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第四讲

特重度烧伤系统性治疗的技术要点

病人从烧伤的那一刻开始,机体就遭受着随时由体表皮肤受损传来的伤害,使机体的各个系统器官发生一系列的病理生理的变化,脏器功能不全、衰竭,甚至死亡.大面积烧伤病人进行MEBT/MEBO治疗后,在局部可发生控制或减轻炎性反应渗出;坏死皮肤无损伤性液化排除;残存皮肤组织再生修复;机体各个系统反应随创面治疗生理代谢达到自身平衡调整.

我们今天这次课侧重于烧伤全身系统治疗的内容.首先讲一下我们在治疗烧伤病人时,不是反对无菌,而是不强调无菌.我们坚持的无菌条件是环境干净,不要求无菌隔离.传统的烧伤外科的抢救烧伤措施是:(1)吸氧;(2)常规清创;(3)大量快速输液抗休克.我们现在对大面积烧伤病人早期全身系统治疗原则与烧伤外科技术的治疗原则不同,有以下几方面:

一、抗休克治疗

抗休克治疗现在要求与原来传统治疗不同,即不仅是补充血容量,更重要的是对各脏器功能的保护和恢复.

1、强心:根据全身功能原变化,当皮肤烧伤后,大约1小时,就是化学炎症反应,自身化学物质的吸收,受伤皮肤产生大量蛋白降解物质吸收入血,抑制和损害心脏,使其收缩功能降低,诱发心脏性休克.并且此时心输出量也随烧伤面积增长而增加.心脏抑制问题,传统的疗法没有重视,现在应该引起大家的注意.方法是:成人烧伤,凡面积超过50%(III`超过10%)的病人,入院或伤后常规静脉注射西地兰0.2mg加25%葡萄糖注射液50mL,每日一次.以后西地兰用量及次数要根据病人心率和四肢末梢循环变化情况而定,原则是心率120次/分,就要强心.因为烧伤病人心脏始终处在一种衰竭状态.48小时后要视病人心脏情况决定停用还是继用,直至心脏症状消失.若烧伤病人在治疗全过程中出现心衰症状,均可临时用西地兰0.2～0.4mg/次,静脉注射.

2、保护肾脏功能:大面积烧伤以后,除心脏首先受损外,其次就是肾脏受累.肾小动脉痉挛性收缩,肾实质微血管痉挛收缩为首发,导致肾脏供血不足,引起肾功失常或障碍,是肾功能衰竭的主要发病,也是休克期的主要发病.所以解除肾实质微血管和肾小动脉痉挛是抗休克和综合治疗的关键.做法是:伤后或入院后,即以1%普鲁卡因100mL加25%葡萄糖注射液100～200mL加苯加酸纳咖啡因0.5g加维生Clg,每日一次,静脉点滴,实行静脉性封闭,临时应用,长期应用均可,效果很好,达到保护肾脏,保护肾小球,保护肾上腺的作用.肾上腺供血不足,机体抵抗力下降,直接影响机体的创伤应激能力.

3、补充血容量:大面积烧伤补充血容量,不要一开始就大量快速输液,要用生理需要量维持到有尿量,再决定输液速度的调整.这里强调的是维持有诳血液循环量,而不是机械和盲目多用或少用.因为烧伤休克是进行性逐渐发生的过程,创面微循环好了不至于发生快的休克.有尿以后,按创伤外科的基本原则,"缺多少,补多少",要根据尿量增减变更输液量.一个体重60公斤,烧伤总面积50%～100%的病人,一般输液量上限1000mL;下限1000mL.胶晶体比例为1:1.胶晶水可交替输入.由于伤后心脏、肾脏、脑组织已受烧伤创伤的刺激,所以后12小时的输液速度还要根据其脏器承受能力和肾脏恢复情况将余量输入.第2个24小时的输液总量的1/2或3/5量,在伤后前12小时均匀输入;第3小24小时可根据前一天的尿量和症状决定输液量和速度.若尿量成人50mL/小时,休克症状好转,可减少1/3输液量.休克后期,心功能低下,大量血浆蛋白质输入后可造成低钾血症;输液过量会影响组织细胞的氧气交换,要维持平衡,这一点一定要引起人们的重视.

二、抗感染治疗

深度烧伤7天内MEBO很难从局部创面上吸收达到抗感染的最佳作用,因在这时,创面以渗出为主.一般MEBO的有效成份在创面液化期时才能吸收,并达到一定的血药浓度.此时应控制环境条件相对无菌,外界同时减少刺激.早期应用足量、广谱、高效的抗生素,且对肾、肝等无毒性作用.静脉给药,应用7～10天,根据病情果断地停用抗生素.因为这时脏器功能处于修正恢复状态,经过7天的创伤应激反应,几乎各个脏器都有功能不全,最大的修正就是蛋白质合成.第7天开始输新鲜全血、蛋白质,实施营养疗法.大量的抗生素可影响蛋白质合成,影响脏器功能的恢复.烧伤后的感染发病,我们一般分为烧伤后自然发病型和烧伤后继发型两种.前者包括未出感染症状和感染指标,即有感染的可能性为主;后者包括一切外源性感染和因素和感染源存在.对症抗感染治疗,主要指对继发性感染和常规治疗后的预防和抗感染治疗,强调有明确的继发因素和渗出.此时对感染的诊断是关键,其对抗感染治疗的指症是:体温高于39.5`C或低于36`C;心率>120次/分;血液中性粒细胞有中毒颗粒.这三条须同时具备.治疗方案:选广谱而强的对肾脏无毒性的一种或多种抗生素一次性应用,以后则依据中性粒细胞中毒颗粒存在情况,再追加一次后停用,无效时可改用抗生素或再第二次追加应用.均不能在不具备感染指征的情况下,滥用抗生素.在临床治疗中体温不超过39.5`C,就不必特殊处理.烧伤病人的菌血症是绝对有的,但不一定发病.若中性粒细胞高,有中毒颗粒时,就要发生败血症,要用大剂量抗生素,一次冲击,不要等待细菌培养结果.感染与创面处理有很大关系,多数是创面出现脓肿.凡是在阻塞的地方,受挤压的部位,易形成脓肿或系统内继发感染.

创面液化期的平衡治疗:休克期过后,烧伤创面进入排斥期.此期是烧伤治疗过程中最复杂,难度大,时间长的关键性治疗阶段.治疗措施应采取:(1)及时清除创面液化物,要求做到创面不疼痛、不出血、不积留液化物、 不中断MEBO、不干燥结痂、不浸渍;(2)体液平衡治疗,输液后密切观察尿及尿的性质,及时调整和对症处理;(3)体温平衡调节,指标是:体温高于39.5`C,或每天体温升高没有规律,或症状与体温升高不符,或创面表现正常时,以物理降温方法为主,同时及时清理创面液化物;(4)心率120次/分、呼吸30次/分、体温39.5`C为心率、呼吸、体温三联症,给以西地兰0.2～0.4mg加25～50%葡萄糖注射液50-100mL静脉缓慢推注.强心治疗后症状即刻消失.此为病人精神紧张,疲劳或睡眠不足而引起,可导致心脏劳累而产生心衰反应.临床上易误诊为败血症,结果大量输液和抗生素治疗后,失去了抢救心脏的机会而死亡;(5)多器官保护性治疗:了解各治疗方案对器官的影响或停用所有对心、肾、肝、消化器官损害或不良影响的药物,或停用不利于蛋白质合成的药物,或保障热量供给,减轻分解代谢过程,或增加临时性使用保肝、保肾、保护消化道的药物.这样,才有利于机体器官向生理恢复过渡,才能建立起休克期后较长时间的液化期的抗病能力.

三、营养支持治疗

我们主张休克期过后,立即进饮食,尽可能从消化道供给蛋白质和能量,早期仍以静脉营养途径为主.伤后4～8天内着重供能量,8天后能量和蛋白质平衡供给,创面修复期以供给蛋白质为主.

四、综合对症治疗

在大面积烧伤救治过程中要严密观察病情变化,发现问题及时采取措施处理.同时,大面积烧伤治疗是一项综合治疗,不单纯是对局部的创面愈合和表现出来的局部和系统及病因治疗,而且还涉及多学科医学知识,治疗方案,需要不断根据病情变化修正治疗措施.

总之,烧伤后炎症的概念应受到重视,MEBT/MEBO为烧伤非抗生素治疗开辟了新途径.在大面积物重度烧伤救治方面,我从抗休克疗法,抗感染疗法,创面液化期各种平衡疗法,营养支持疗法、综合对症疗法等角度进行了烧伤系统性治疗的概述,以全新的面貌展现出来,希望大家在临床工作中不断体会,不断实践,不断总结,不断完善.使每个病人为得到真正烧伤医疗而自豪,也是我们烧伤医学创业者的最大欣慰.让我们精诚协作,同心合力,为开创烧伤医学更美好的明天而努力奋斗吧!

谢谢大家!

(根据录音整理,未经本人审阅)