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第三讲

在实施烧伤局部治疗技术与方法时,大家记住基本概念就是,用烧伤湿润暴露疗法处理创面.应该说从理论上、方法上、效果上都体现了烧伤湿性医学体系的最新水平,所以下面给大家介绍一下创面处理方法.昨天下午放了一些创面处理的幻灯,大家看后还有不满足的地方,要求讲细一点,如为什么长疤痕等问题.因时间关系我们一时讲不完,请大家在今后临床上多观察.今年或者明年初<<烧伤创疡学>>一书就要出版了,这里面都有为什么减少疤痕的内容,在纤维组织产生过程中,控制到哪个环节,都是<<烧伤创疡学>>书中所论述的理论方面的具体内容,我们以后还有机会学习研究.

烧伤处理的环节是我们下面要讲的重点内容.大家看创面时,烧伤创面深度除了特征性诊断外,最主要的指征是:1～2小时创面有没有渗出,火焰烧伤创面当时看着重,实际上是轻,烫伤创面看着轻,实际是重.我们除了现在掌握的红白相间,疼痛感觉等指征外,最关键的是根据烧伤创面有无汉础而决定深度.烧伤创面的血管网坏死,没有渗出,渗出越少,创面越深,不渗出是比较典型的早期III`创面.疼痛是一个指标,但有时深II`烧伤也不疼痛.

创伤休克期不仅是全身休克期,而且也包括局部休克期,本身血管痉挛,神经末梢都在创伤因素刺激状态下,当时疼痛不敏感,但大约过一段时间又恢复了.我们面对这样一个烧伤创面要坚持三个原则:(1)医生在医嘱上要规范.接收一个新鲜烧伤患者,千万不要忘记救活烧伤组织,保护烧伤组织,因为深II`烧伤在真皮的深层有瘀滞带组织.咱们讲烧伤发病学,烧伤后1～6小时内逐渐发生的是毛细血管进行性的血栓形成,12小时已形成完毕,24小时后血栓不可能再解脱了.所以烧伤病人来了后我们要保护创面,我们要救活组织,用湿性疗法保护.湿润本身就是减少创面蒸发,促进微循环血流再通.进行性血栓形成的四大因素是:(1)血流速减慢;(2)血管内的血液浓缩;(3)血管架构的变化;(4)局部凝血机制起动.创面湿润本身就消除了血栓形成四大因素中的(1)、(2)两项,这都是血液动力学的变化.凡是造成创面脱水的一切方法都是加重微循环坏死的方法.干燥脱水、酒精消毒都起破坏作用,不是起抢救作用主方法.这个原则1974年第一军医大学微循环教研室主任在一次全军术会议上报告了他的研究成果,明确指出千万不要再用酒精消毒了,烧伤创面也不要用双氧水了,创面一旦接触酒精、双氧水,毛细血管网立即凝固.所以他积极呼吁大家,要用保护和抢救组织的方法,可惜他不是临床医学专家,对那些烧伤外科医生们的临床医疗没有发挥作用.

在1976年至1984年期间,国际上的研究较多.最早研究技术是用激素、布洛芬、氢化可的松,用氢化可的松治疗烧伤创面使进行性的血栓形成解除.1976～1979这3年时间又衰弱了,最后宣布是失败.紧接着人们就利用小老鼠试验做布洛芬解决微循环进行性的血栓形成试验,结果只停留在实验阶段,首先要解除形成血栓的四大因素,湿性环境解决了两个因素.我们讲了药理,无论是黄芩甙,还是小檗碱,它本身都具有对局部血管扩张和解除立毛肌痉挛的作用,也具有抗B1B2甚至a1受体的作用,只是量大小的关系.特别是甾醇有抗血脂、同时有抗血小板凝集的作用.把一只老鼠的双耳用热水烫一下,在显微镜下观察耳朵静脉血管层流速,凡是用我们技术的,血管内血液流动好,最后水肿了,水肿了证明血管是通的.凡是保持干燥的血管很快拉直了,血管内血液瘀滞了,当然不水肿,这是一个最简单的微循环试验.

我们局部治疗,外涂MEBO以后,按创面血管畔血管网开放情况下进行处理.重要的是要救活烧伤创面,千万不要做任何伤害创面的处理.为什么不主张清创,直接涂布MEBO,我们考虑把微循环的问题解决好,腐皮保留.再做一个试验,深II`烧伤创面腐皮去掉以后,我们测定了暴露的成活细胞的耗氧量.在空气中半小时看,细胞耗氧量的情况从80%降到零,凡是创面湿润环境的,其耗氧量不但不下降,反而升高.因为,我们绝对不能使烧伤创面暴露于空气中,因表皮损伤,皮肤的真皮也损伤了.浅II`烧伤不怕空气侵袭,因为整个创面有毛细血管遮盖,而深II`烧伤没有遮盖,空气中氧气和氮气是最大的损伤因素.传统的处理方法只怕氧气不足,干的不够,还得烘干,再加点磺胺嘧啶银脱水;某些人以中医的名义把鞣酸也用上了,磺胺嘧啶银结痂快,中药鞣酸结痂更快,当然现在老百姓不知道,有些医生还要用那些方法;一旦老百姓知道用这种方法治疗,将发生法律纠纷.我们今天讲烧伤创面处理,从理论基础上及方法论上给大家讲三大原则:

一,保护创面

就是要保护濒死状态组织,尽力抢救过来,或者不再加重损伤,这是我们大家都应该注意的.这个处理原则就是要求大家在处理创面时没有损伤.有些人用清水冲洗创面也是不妥当的.因为深II`烧伤以后表皮真皮组织蛋白质凝固坏死了,在这个时候,再用清水洗,造成蛋白质的水解,降解产物重吸收后能够抑制心脏和肾脏.大家回顾一下,一批大面积烧伤病人,污染较重,如果清洗的干干净净,结果哪个清洗的干净,哪个死的快.先放下烧伤不说,就说吸收刺激对创面加重了损伤这个问题. 消毒更没有必要,消毒是为了预防感染、控制感染.创面哪有细菌呢?有细菌是外面空气污染的.国际上一直设有一个标准,当每克组织污染在10 5 以上个细菌时,才有感染的可能性.我们做了个试验,空气中没有这么多细菌,不可能造成感染,所以这种消毒也没有作用.我们碰到污染来重的创面是一些化学物质、水泥等污染创面,若是应用湿性技术,应该清掉,但是,不要着急,应该慢慢拭下,不应急于用盐水等水冲洗.对创面的处理,没有严重污染的情况下,不做其他清创处理.要保护创面,首先针对空气本身对创面的损伤.我们还主张无菌技术,床单、被褥应该清洗消毒、碱少污染.有些地方没有条件,就不要消毒.我们的无菌操作概念要明确,不要认为用酒精擦洗就是消毒,反而使蛋白质凝固.凡是使蛋白质水解的、蛋白质凝固的方法都不能应用在创面处理上,这是救活组织首要原则.烧伤创面上腐皮早期最好是不去除,腐皮已经脱落了,可以除掉.有水泡的深II`创面把水泡剪破放水.要等72小时,等待着瘀滞带组织恢复的这个时期,瘀滞带72小时后就不可能再恢复.要耐心等待着瘀滞带组织的恢复,再清理烧伤创面,然后待休克期平稳渡过.

二,把坏死的组织无损伤性的清理掉

如深II`深型的创面,病理检查并不是太深.创面渗出很少,将药膏均匀涂在创面上保护起来,涂药用压舌板、刷子均可以.但是,不能用棉签,因为棉签的棉絮把药膏框架结构破坏了,最后出来的是油,所以不要用棉签.将来我们搞研究的时候还要进一步把重点放在新科学研究上,重点是深型的烧伤创面,真皮层几乎是全都坏死了,只剩下框架,用湿性技术进行保护,保护的目的就是为了救活这些组织.下面讲一讲,坏死组织是怎样排除的呢?烧伤的坏死组织在排斥反应之前,如果不被吸收,掺合的 不得分泌物对人体并没有多大伤害,而是有保护作用的.如果它的物质被吸收了,就会对人体造成伤害.如果我们用MEBO治疗,它就不会吸收.传统的烧伤外科处理规定.深II`的烧伤组织的转归有三种:第一是干燥结痂;第二是植皮,切痂植皮;第三是自然脱痂,这三种都是损伤性的.干燥本身就是破坏性的;手术不用说,烧伤创面组织呈高山峻岭或是丘岭地带形式存在,手术切浅了有坏死组织,切深了把正常组织切掉了;自然脱痂也造成一定程度的损伤,等到自然脱痂时白细胞的浸润使炎性反应细胞破坏了,出现了炎性损伤,所以说目前教科书上的方法是破坏性的,外科的方法就是破坏的想法吗.所以我们要扭转这个局势,我们制定的原则是要无损伤性的排除这些坏死组织.怎么才能够无损伤呢?当时的设想,感到实现是比较难的,现在看来也是最难的,但也是最简单的.只要围绕着烧伤创面的湿润施行,深度烧伤坏死组织的四大生物化学反应启动,就能实现由表入里地排除坏死组织,就能实现在排斥反应之前,或排斥反应之时,排除坏死组织.就能完成临床治疗了.由于烧伤使组织细胞坏死后,本身释放一些酶,酶解物质比较多.在湿润的环境下水溶性的物质首先被溶解,引起组织水合反应,水合反应加强启动了酶解、皂化、酸败过程.以上过程没有水是无法完成的.因些死组织的液化、起点是水合反应,水合反应以后出现酶解反应,酸败反应,皂化反应等一系列复杂的生物化学反应.创面保持干燥要实现这四个反应成为不可能.当组织烧伤后由于创面渗出是湿的再加上我们湿性疗法的作用,创面就会发生液化.III`烧伤创面深,其渗出是另一种类型,单纯保持湿润还达不到这种液化,四大反应很难启动,所以要用耕耘的方法和其他方法配合才能达到液化的四大反应.

那么,由表入里的液化是怎样的呢?在四大生物化学反应中,针对的是烧伤坏死组织,对正常的组织不会发生四大生物化学反应.烧伤创面最表面的是坏死的,深一点是瘀滞的,最深的是炎性反应的.也就是说,创面由表入里,坏死组织越来越少,它的反应速度就减慢了.反之,由创面深层至浅层,坏死组织越来越多,反应也就越快.等到排斥反应发生的时候,大约伤后12～15天左右,坏死组织就排除净了,因而是无损伤性的.如一个深II`创面或浅III`创面,应用MEBO治疗,4～5天后去掉腐皮,创面坏死组织变为白色,这是真皮组织坏死后的正常表现.创面坏死组织褐色是造成了氧化铁的氧化.当然III`创面坏死组织没有达到正常的湿润液化也变不成褐的.绿色不是绿脓杆菌感染的表现,湿润的绿色,是氧化铁颜色,是湿性氧化状态.褐色是四氧化三铁干性氧化状态.到伤后第8天左右,创面下面的成活组织虽然没有真皮组织,但是一些深部的皮肤信息组织开始启动,根据病理学的变化,第7、8天一些受损伤细胞开始修复.此时要千万注意正确的创面处理,我们要始终保持一种湿润环境,创面下面的组织才能修复好.不论是深II`还是III`,在伤后第8天组织的修复都正常启动.这些大家应当清楚地看到,但是有些地方液化不下来,就要借助于手术的方法,把坏死组织清除掉.手术时要有标准,不要损伤有生机的组织,能剪则剪,不能剪就不要动了,再继用药膏,等待着坏死组织会自然分离.分离了,如果不去掉,会出现痂下积液,造成炎性反应,或炎性浸润,又导致损伤.因此,剪深了造成手术损伤,剪晚了造成炎性损伤.总之始终要坚持一个原则,无损伤性的液化排除坏死组织;III`烧伤配合一些手术的方法,这就实现了我们无损伤性液化排除坏死组织的原则.

三,残存组织生理性的再生修复

当创面液化完全时,皮肤才开始再生,再生的基础条件就是残存组织.凡是没有液化完全的就没有新生膜,凡是液化完全的就形成新生膜.这种膜是半透性的,我们称为纤维膜.此时残存的皮肤组织,残存的真皮组织全部到位.三大组织是比较健康的:(1)残存的毛细血管网,也就是血管树;(2)残存的上皮组织;(3)残存的胶原组织.其他就是神经等等.所以我们在这个时候的唯一希望就是要保护这层隔离膜,我们的外用药通过这层膜发挥作用,因为只有健康的组织出现才能形成膜,没有健康的组织就不能形成膜.希望大家注意这一点,一旦形成膜,全部健康组织就到位了.此时如再附加其他方法处理,如包扎等,就产生刺激,造成炎性破坏,创面形成溃疡,愈后要留疤痕.我们在处理创面时要掌握这种生理性再生修复的原则,取消一切再生障碍的附加条件,包扎疗法、干燥疗法都是破坏性的.生理性再生修复的环境要靠外界的供应,供给湿润的条件、合理的成份、充足的营养物质.

MEBT和MEBO对III`创面的治疗,早期解决坏死皮肤对深部组织的压迫,保护坏死的全层皮肤.对III`坏死皮肤的减压方法是在伤后即刻用齿距齿深1mm的刀锯条,将坏死皮肤横行、纵向划开而后随即用MEBO外涂保护.换药时,清除创面脱落或已液化的组织,以促使皮下组织中皮肤胚胎转化,形成皮岛组织.对肌肉层损伤的III`创面,可切除大部分坏死组织层,创面用MEBT和MEBO,培养肉芽组织,种植皮肤细胞,封闭创面.对于骨暴露创面,可去除坏死骨层,再钻孔达髓质出血,以MEBO覆盖,待肉芽长出,再植皮,或边缘上皮蔓延愈合创面. 谢谢大家! (根据录音整理,未经本人审阅)