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学术演讲

"烧伤学科带头人高级学术研修班"学术演讲

中国中西结合学会 主任委员   烧伤专业委员会 主任委员 徐荣祥 中国烧伤创疡科技中心 主任

编者按:本稿是徐荣祥教授在6月24日～27日"烧伤学科带头人高级学术研修班"上的即席讲演.为使广大的烧伤专业医疗、科研、护理工作者也能从该研修班上获得新的学术知识,本杂志社编辑部委托泰山医学院王广顺副教授、中国烧伤创疡科技中心副主任萧摩副主任医师,根据徐荣祥教授的讲话录音整理成文,以供大家学习.徐荣祥教授的这次即席讲演共分五部分:

第一讲:烧伤学术发展、专家素质提高及哲学思想的建立;

第二讲:MEBT/MEBO的基础理论主体与作用机理要点;

第三讲:烧伤局部治疗的技术要点;

第四讲:特重度烧伤系统性治疗的技术要点;

第五讲:MEBT/MEBO治疗III度烧伤临床图片资料解析.

第一讲

烧伤学术发展、专家素质提高及哲学思想的建立

各位代表、各位专家:

您们好!很高兴在这里和大家再次见面.首先感谢在座的各位专家多年来在烧伤医学方面作出的贡献和对我们事业的大力支持.在座的一部分是在烧伤医疗技术中做出了卓越贡献的专家;一部分是最近几年在烧伤湿性医疗技术中获得一定成就的专家,目前由于我们烧伤湿性医疗技术的国际学术发展形势和国内学术深入发展的要求,特确定在此时举办这次全国各地的烧伤学科带头人高级学术研修班,意义是非常重要的.参加这次研修班的医生大多数都是教授和副教授;主任医师和副主任医师以上职称的专家;有几位虽不是教授,但也是获得大面积烧伤治疗成功的老主治医师.就是说在烧伤医学成就方面大家基本是同等水平的.

一、国内外烧伤学术发展动态

多方资料显示,进入21世纪烧伤医学将以我国烧伤湿性医疗技术为带头的医学学科.自去年10月份我把部分精力投入到欧美,在美国建立基地;部分精力在国内继续发展我们的烧伤医学技术,使之与国际烧伤学术接轨,并处于领先和主导地位.我们知道,烧伤学术的发展起源于第二次世界大战后期,那时面对大量烧伤病人外科医生束手无策,当时对烧伤病人最大的威胁是感染,是创面感染.为此在美国布鲁克陆军医疗中心最先组成了具有100余人的研究队伍,从而为国际烧伤学术研究奠定了基础.当时在没有抗生素的情况下,面对创面感染,采取了创面干燥不利于细菌生长的处理方法,以达到抗感染的治疗目的.这一方法改变了烧伤治疗史上总面积超过30%就死亡的状况,但是又面临创面干燥后痂下感染和后期封闭创面的新问题.人们将部分或全部烧伤的皮肤切除,再用各种自体皮片、甚至皮泥移植的技术治疗烧伤,获得了比较大的成功和进展.同时,国际上突破了烧伤面积达80%的病人救治成功.同时,抗生素、磺胺咪隆、磺胺咪啶银等用于烧伤创面的治疗,并沿用至今.这就形成了创面干燥配合抗生素治疗创面,而后再手术植皮的国际上统一的烧伤外科治疗模式.

1958年, 上海瑞金医院在外国专家的帮助指导下一举获得了大面积烧伤救治的成功,并被授予了国妹奖,在我国烧伤治疗史上写下了光辉的一页.但这不是国人独立完成的,成果尚不完全属于我们中国人.当时国外传进的外科植皮技术,虽为我国烧伤外科治疗奠定了基础,其发展规模也优于其它国家.但从此也将我国烧伤医学的发展引上了误区,以烧伤外科学术代替烧伤学术的观念影响着整整一代人.到目前在校的医学生,仍在学习着这些错误的学术知识,并给今天烧伤学术的发展带来诸多阻力和困难.这段历史的回顾是非常必要的,也是非常有意义的.

虽然烧伤外科利用多种现代医学科技手段和药物配合,以牺牲皮肤换取生命的方法偶尔能使大面积烧伤的个别病人存活(多数生活不能自理),但病人的残废、医疗费的高昂,病人的治疗痛苦等都是无法解决的难题,所以,在60余年的临床治疗后的今天,烧伤外科的医学家们称,作为烧伤治疗,只有在外科疗法上精益求精,不可能再有新的医疗技术,烧伤医疗技术也已发展到了顶峰.

我们的烧伤湿性医疗技术是按照顺应烧伤发病机理医疗思路设计的,是从局部治疗到全身系统治疗烧伤的生命医疗技术,已在中国治疗实践了8年,获得了超越现代外科医疗技术水平的效果.统计数据表明每年治愈35万住院烧伤病人,总治愈率达99.42%,治愈最大烧伤面积100%(III`98%),烧伤总面积超过90%的病人,总治愈率达92%(国际烧伤外科的最高标准为5.4%).该技术是通过液化排除烧伤坏死组织,培养再生残存皮肤,最修复、再生、愈合烧伤创面.在局部治疗上由烧伤湿润暴露方法 (MEBT)和湿润烧伤膏(MEBO)配合完成;在系统治疗上则根据人体局部疗法治疗过程中的生命规律对症治疗.

其后的进展如下:

1、在局部治疗方面:解决了创面疼痛这个难题;深II`烧伤创面愈合后一般不留疤痕;通过使局部致病菌变异方式减少细菌毒力,提高局部抗毒能力,达到有效地预防和控制创面细菌感染.深度烧伤创面的愈合是通过创造创面生理湿润环境和供养条件,使伤及脂肪层的全厚皮烧伤通过残存于脂肪组织中的皮肤上皮及有关组织再生愈合创面;同时可使烧伤暴露的骨组织通过钻孔技术配合,用MEBO培养孔中肉芽组织覆盖骨组织,最终愈合创面.

2、在全身系统治疗方面:首先强心;其次解除肾脏实质血管供血障碍;对症补充血容量抗休克综合治疗;重度烧伤早期使用强而广谱的抗生素控制细菌引起的系统感染,于伤后7～10天立即停用抗生素,以保护各脏器功能.

3.在基础研究方面:正在进行的皮肤再生修复的基因密码解析工程是其中的一项,重要的是克隆技术复制问题,它将预示着皮肤的再生修复奥秘揭示成为现实.其它许多成熟的实验研究成果将陆续公布.

从世界各国的学术刊物获悉和我所访问过的国家来看,目前已没有再继续使用干燥结痂方法治疗烧伤的国家,他们均采用湿的浸泡和湿包扎疗法.对我国的烧伤湿性医疗技术无论从理论上和方法上他们都能立即接受,如韩国就没有烧伤学派争执,只要疗法好,技术先进,就应用,就引进.

目前烧伤湿性医疗技术已有叙利亚、阿联酋、泰国、韩国、新加坡等多国引进使用,并获得临床的重复成功.美国和欧洲正在传播我们的烧伤学术思想和医疗技术.美国现任烧伤协会主席是我们的合作者、医学代表.他在第一次与我们接触时就讲:"我们一进研究和跟踪你们的这项技术.我们美国人知道用刀子怎样割皮、植皮治疗烧伤.我们从事的是烧伤外科学术,但是不知道怎样长皮治烧伤,还没有建立烧伤治疗学术.我们和你们的观点一致,没有争议,在烧伤修复治疗方面向你们学习".以色列烧伤协会主席前年在中国学习考察7天后,他明确地说:"我们没有任何理由拒绝它,一定要尽快学到和使用这项技术".1995年欧洲创伤协会主席来中国考察期间,当看到我们以该技术治疗大面积深度烧伤时,吃惊地说:"最近,我呼吁对创面的治疗要用湿润的环境,没想到大面积烧伤治疗已经成功了,而且没有特殊的条件,太好崐了".国际烧伤协会亚太地区主席前年带新加坡烧伤医学代表团考察7天后,回去就在中、小面积烧伤创面上开始使用,获得成功后,再次派人员来我国学习进修,并在中央医院建立了我们的第二临床基地.近年来,美国、俄罗斯、以色列等国家多次友好邀请我参加国际烧伤会议,因为该技术所获得的临床效果是现代医学家们所期盼的.但国内直到现在仍有个别人坚持旧观念,为了自己的名利而排斥新技术的应用,仍将烧伤变为"刀伤",再治疗"刀伤",置病人的严重创伤痛苦和残疾于不顾,这样的人最终要承担历史的责任.

二、科学素质提高

烧伤湿性医疗技术自创建以来,以星火燎原之势,得到了迅速的发展.在广大烧伤临床工作者不断临床实践和积极观察、总结经验的基础上,该技术医疗队伍不断发殿壮大,学术水平显著提高,其辉煌的临床成就更令世人信服.但是随着学科的深入发展,要保持走在世界医学最前列,始终是世界医学最先进的学派,就要求我们不断努力提高科学素质,做出新的贡献.要当好医生,更要当好医学家.医生和医学家是两个概念,医生是将医学知识归纳起来,用于临床;医学家就要不断学习新的知识,接受新鲜事物,产生新的发明创造.在这里我们要求大家既要当好医生,更要当好医学家.强调不断提高基础理论水平、提高学术意识、提高医疗技术水平.怎样做呢?必崐须要具备三大素质:

1.活跃的科学思维:活跃的科学思维是一个科学家和医学所具备的一个基本素质.要善于运用怀疑一切、否定一切的思维方式.没有这样的思维就很难找到科学的、符合规律的路子.我们烧伤湿性医疗医学学术的形成、医学学术的建设、医学学术的发展就是一个例证.

2.严谨的科学态度:必须用严谨的科学态度约束自己活跃的科学思维,不能轻易怀疑、否定、肯定什么.这是我们应具备的基本品质,否则,将来在科学上、医学上很难获得成就.比如我们在这里学习,接受新事物,你听我讲了一些内容后,回到工作单位,要经过反复的临床实践、观察、验证、体会这些内容,你实践成功了,自己的经验、体会也就出来了,成果你也就有了.将来可能有人发明更好的烧伤医疗技术来取代我们,那时我们处在一个被取代的位置.我们是不是象现在的极个别人那样来极力反对新技术呢?我首先表态,不能!我一定会虚心学习,掌握新技术,支持新技术的发展,这才是一个科学家应有的素质.当然,我们中国的烧伤外科治疗时代已经过去了,这些老前辈们为烧伤治疗学的发展作出了许多应有的贡献,我们要学习他们的优良作风.目前我们应把一些有识之士和在烧伤医学上获得更大成就的人组织起来,为学科发展作出贡献.

3.无私奉献精神:要树立一个为科学无私奉献的精神.攀登科学高峰到顶的是极少数人,大多数人半途而废,为什么呢?中国人历来讲的是一种精神、志气、骨气,它是催人奋发向上、不断进取的力量,是做人的原则.中国的传统哲学是精神变物质为主体,西方国家的哲学是物质变精神,我们的民族几千年来的发展史靠的就是这种精神.但我们队伍中的个别同志,应用湿性技术时间比较长,也很成功,但一听别人反对,就犹豫了,不干了,垮台了,甚至也跟着别人起哄,反对新疗法,这样不好.当然,我们不但要精神变物质,还要物质变精神.我们不是为谁而干,也并不贪图什么,是为人类作贡献.烧伤学术要发展,科研水平必须保持世界领先地位,没有经济的支持是不行的.我们把经济搞起来,支持科研、支持事业;科研是事业发展的基本条件,事业又促进经济发展,这样形成了一个良性循环.我们已经建立发国际集团,在国内已形成组建了科技集团、医生集团、市场营销集团,从经济实力和技术上应该说在中国境内是没有人可和我们比拟的.但这并不是从天上掉下来的,是靠我们干出来的,是我们创造出来的,其根本是靠为科学无私的奉献精神.我们创造的经济财富,全部用于科学的发展.这种无私奉献的精神,又是一个科学家和医学家成功的基本的本质、基本的素质、基本的品质.这也是今年3月15日我为中学生学报汇编第三期所写下的一段寄语,内容也是这三个方面.这是我走过的路、我的体会、我的座右铭.

三、哲学思想的建立

我们都是学科带头人,在每个地方都是有识之士,我们本身素质的提高,除去基本的三大素质外,要具备一个高的学术素质.这个高的学术素质是什么呢?就是要学会用新的哲学思想来统帅自己,如果没有这个思想指导自己,我们就没有坚定的学术方向,就会产生机械模式.例如有几天,我们委托一位基因工程专家实验设计皮肤基因工程的密码解析,迷个专家是我国最好的克隆专家,10余天后他向我汇报了设计方案、实验过程.我说:"你的设计非常现代化,也具有国际先进水平,可是对我来说没有意义.因为,我要求的不是实验室培养出来的细胞,是我们烧伤病人自身长出来的细胞,也就是要进行原位细胞的基因标定".这位专家顿时明白了,自觉思维方向上不符.他说:"请放心,争取7天设计完毕,我有这个能力,我感到不是在给你搞科研,而是进入了一个新的领域里面."最终是一个人的哲学思想问题.一个人如不具备正曳的哲学思想,在搞科学研究上,课题设计上,研究结果上是偏面的,是没有用的.如个别的烧伤外科医生对治疗烧伤的认识,他在医疗上将烧伤皮肤切割去除,变成"刀伤",再治疗"刀伤",还错误地认为是在治疗烧伤.因为他们不明白错在哪里,所以,我们这些学科带头人必须具备高素质的学术思想,这就是"整体与个体论"的思想.从1988年、1989年我就和中国的哲学家周谷诚老人谈哲学、学哲学,感觉有很大提高.1996年钱学森教授在一个医学年会上讲话,其中讲到:"如果中国的医生都有徐荣祥教授'整体与个体论'就是要求在看问题的时候,先从整体上看到他的大框架,同时再具体地研究每个个体的事物.比如看烧伤,首先确定治疗烧伤的条件是什么,环境是什么.保持烧伤创面干燥,认为结痂是正常现象,不结痂就不对.这就是比较机械,比较具体.为什么要看结痂呢?是因为当时没有别的办法才结痂 ,那么发展到现在,几十年以后了,是不是还要看结痂?当时面对这个问题,我的考虑是烧伤以后,皮肤一方面坏死,一方面再生,怎么才能有利于皮肤再生和有利于坏死组织的排除,才是治疗烧伤的根本.从生理学的角度来讲,湿润的环境是有利于坏死组织排除皮肤再生的;干燥是不利于坏死组织排除和皮肤再生的,从坏死组织的排除来说,若干燥结痂,那不是排除,是坏死组织变为另一种形式,是软体的固体变为硬性的固体.我们是以液化的方式利用湿润的环境把坏死组织变为液体引流排除掉的.从整体上来看,湿润的环境有利于再生,干燥的环境不利于再,同时要进行具体的科学研究.也就是说需要保持创面的湿润环境,以液化的方式排除坏死组织,再生修复皮肤,这是从整体上已确定了的大方向,这是个理想的指标.要怎样实现这个指标,是具体的科学研究,即烧伤病理学的变化、烧伤组织学的变化,烧伤修复学的变化.研究每一个变化的个体规律,把每一个变化的个体规律总结归纳起来,成为另一个规律.也就是说整体规律等于诸多个体规律的综合,两者是一促自身验证.单纯讲整体,没有具体的个体规律的总结归纳,很难再进行自身验证.在两者不相等的情况下,必然有一方出问题,还要进行验证,达到平衡才行.这是我们这些年在学术发展方向上的自我调整,是非常难能可贵的.

在具体科学研究上,我们说烧伤能治好,既然一个创面能愈合了,肯定有愈合的本质,愈合的个体规律.一个大面积烧伤都已经能治好了,你对MEBO的抗感染能力还有怀疑的必要吗?烧伤总面积为90%的病人治愈率已经提高到90%以上的时候,你还怀疑它有没有抗感染能力!没有抗感染能力,它能被治愈吗?这是从整体上来看.一个人如果能掌握这种整体规律,很容易对一种学说作出评价.一个大面积烧伤病人的治愈,并不是一个抗感染就能治好了的.烧伤以后的创伤打击,血液系统的三百多种成分变化,各个系统病理损伤的治愈,他不象是治好一个阑尾炎,也不象治好一个骨折,而是一个整体人体的调节.这一个调节绝对不能用一个外用药就能治好,也不能用一种抗生素能治好.为什么烧伤外科几十年来没有多大进展,就是因为人们的思想太机械化、太个体化,就讲个体不讲个体规律的总体规律.湿性医疗方法,就方法学来说是一个方法,就药理学来说是个系统治疗.简单地说是个局部外用达到全身治疗作用的方法,一方面起到局部性治疗作用,另一方面起到全身的治疗作用.

换言之,整体论是从大的方面找出它的规律,规律就是大多数都通用的事物,同时要把这些通用的事物再分解成多个个体.如把烧伤的发病分解为:(1)热力直接损伤;(2)生物化学损伤,即一小时后产生化学物质5-HT、H+、儿茶酚胺等,化学物质释放产生化学炎症.化学炎症产生的同时又造成血管的动力学的变化,微循环进行性的血栓形成,最后造成组织细胞的缺血缺氧,组织细胞坏死,这是坏死的过程.伤后7～8天坏死组织要分离排斥,排斥的同时产生更大的排斥反应.所以原来这一关过不去,痂下积脓.在排斥的同时我们想办法使残存组织再生长起来,这种生长是正常的生理性修复,还是病理性的修复?传统及外科的治疗方法是病理性的修复,我们新的方法是维护一个生理性的修复.在修复的过程中,有毛细血管的再生,有上皮组织的再生,有纤维组织的再生,有间质细胞的再生等等一系列的真皮、表皮的再生过程,最后完善这个皮肤修复,这是一个整体过程.从个体上每一个环节都要找出来.按烧伤的发病学来说,细菌是不是烧伤的发病?我们说细菌的感染不是烧伤的发病,是烧伤的并发病.因为烧伤当时没有它.皮肤都烧伤了,细菌也被烧死了.当烧伤的组织处于一种非正常状态下,细菌容易繁殖生长,它是借助于烧伤组织的变化生长繁殖起来的.真正烧伤的病理变化,实际是个体的变化.如烧伤的炎症,起初细胞水肿,微循环进行性血栓形成,组织的排斥反应,残存组织的修复等等,每一个阶段的个体都出来了,再找个体规律.比如血管再生是什么规律?原来的治疗不可能再生,因为真皮的血管概念,原来是乳头层血管分布呈乳头状,真皮深层血管分布呈网状,现在的概念真皮血管是一种血管树.前者,人们是把一个切开的病理平面理解为一个立体平面,组织胚胎学上,解剖学上都是这样讲的.但是,血管网的真实立体形态是一个血管树.现在我们要建立一个血管树的概念,既然是一个血管树,就是一个生长的概念,任何影响这个树的生长,都是一种病理性愈合.痂下愈合,不用谈就是病理愈合;手术切除,是把树头给砍了;痂下积脓使血管树坏死了等等.我们采取的是一种生理性愈合,研究这个血管网的血管树的再生就是一个个体.还有上皮组织的再生规律等多个个体规律,最后归纳起来,一切是为了皮肤组织的再生,就是总体规律.这种在个体规律与整体规律一致的情况下就不需要再论证了,学术上、科技上、实践上是成功的.如果整体规律与个体规律自身都对不起来,不需要再发表文章,你本身就是一个失败者,本身就是骗人的.如某军分区某门诊部的一个人的祖传秘方,称为"烧伤干湿疗法",304医院做了动物实验和临床实验,并盖有该医院公章,该院的最高权威用医生都签了字,他们称这是世界性革命,III`烧伤不留疤痕等等.但是病理学、细胞学没资料,临床照片也没有.III`烧伤不留疤痕证据不足.中国几千处流传的验方太多了,它之所以不能上升到一个科学学术上来讲,就是因为没有建立科学的数据及科学的验证,以及正确的合乎人体规律的理论.干湿疗法本身就是一个错误概念.干就是干、湿就是湿,两者无法结合.有些学术意见不同的人讲,他们早就提出湿来啦,用生理盐水向创面上滴,湿敷、浸泡,这不都是湿吗?这些概念和我们的湿润是完全不同的.我们讲的湿润是一种生理性的湿润,任何用水分和脱水的方法都不是湿润,而是一种损伤湿润是要保持细胞的正常的湿润度.用水分治疗创面,水是一个刺激物,同时造成细胞水肿.凡是造成细胞脱水的一切方法是干燥损伤方法;凡是造成细胞水肿的方法是湿性损伤方法,造成细胞生理湿润环境的方法才是湿润无损伤性的方法.

我们实行的是烧伤湿润暴露疗法,如有些人包扎了3～4天再换药,那不是湿润暴露疗法,有些人换药就要用点新洁尔灭、洗必泰、碘伏等,认为消毒好,那也不是湿润暴露疗法,是一种炎性刺激,这种炎性损伤要持续3天的炎症反应过程才会恢复,再严重就会发生创面溃疡,很难愈合.

再说全身治疗,传统的烧伤外科治疗方法,全身治疗和局部治疗是完全分离的.烧伤病人来了以后,就清创、输液抗休克,不考虑综合情况,只讲过三关,休克关、感染关、创面修复关等等.也就是说,现代外科技术在施行医疗后,烧伤病人就已经改为手术创伤病人了,而不是原来和以后烧伤自然发病的病人了.即创面干燥、"刀伤"后所表现出的一系列病理变化均不能代表原来的烧伤病人的发病变化,只能是烧伤外科创伤病人的病情发展及变化,其所报告的大面积烧伤治愈率,只能反映外科技术产生的治愈率,不能代表烧伤治愈率.我们要从整体上考虑病人,抗休克就不是我们首先要采取的措施,首先采取的措施应是强心保肾.1974年美国一位烧伤专家在伯明瀚大学开学典礼上发表的一篇讲话,一直影响着医学的发展:"烧伤是一切创伤的总和、痛苦总和、发病总和".同时也指出:"烧伤创面的处理是一切外科处理的基础,烧伤治疗的基础,也是一切外科治疗的基础,一个烧伤处理比较好的外科医生对其他外科疾病处理也比较好."当然,他那是站在外科角度上说的.我们要从整体与个体论的思想来编制自己的思想.烧伤损伤打击后,早期是疼痛性休克、创伤性休克,不是低血容量性休克.烧伤后局部性的突发性的变化,可引起的血液成分的改变.这种成分的改变直接造成心脏和肾脏的打击和脑组织的损伤.心脏打击最快,肾脏次之.心脏打击除心肌的抑制之外,最重要的是大动脉产生痉挛性收缩,相对发生输出量降低,再加上未梢循环的休克么应,使整个循环处于瘫痪.同时肾脏受到打击,创伤因子、蛋白降解产物等使肾脏血管也要产生痉挛性收缩,这种痉挛性收缩肾上腺和肾小球功能低下,最早出现肾上腺功能的低下,肾上腺功能低下又造成创伤应激反应的低下,使整个病人呈低创伤反应状态;肾小球功能的低下造成整个肾功能低下.所以烧伤的早期治疗,我的主张:第一要强心,第二要保肾;第三要补充血容量,这是从整体上考虑.从个体上再分析每一个脏器的变化,心脏功能抑制,我们用什么药物解决心脏问题,用什么药物解决肾脏问题,用什么药物解决微循环的问题等等一系列的药理作用,都是我们要研究的.烧伤创面的损伤对全身的影响引起一种完全紊乱状态.我们这里提一句,烧伤休克的概念应从组织细胞的休克变化到恢复的同时为止.休克处理我们要根据创伤外科的原则,根据局部区域的人群情况,体会你局部区域的治疗经验,要用规律,不要用公式.

各位代表、各位专家,今天,我给大家介绍了烧伤湿性医疗技术在国内外发展的动态,学术的发展要求大家树立活跃的科学思维、严谨的科学态度和为科学无私奉献的精神;要用正确的"整体论与个体论"哲学思想来分析、观察问题.今后我们要全面对烧伤治疗进行学术改革,建立地方性烧伤专业学会,形成以烧伤学科带头人为中心的科研队伍,并且以临床研究为主,这就要求我们通过这次高级学术研修班的学习加强自身的学术素质,提高学术理论,在医疗技术上更加精益求精,使大家认识到使用和发展烧邓湿性医疗技术是历史赋予我们这一代人的使命.

谢谢大家!

(根据录音整理,未经本人审阅)