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中国烧伤创疡科技中心临床部(100053) 萧　摩

［摘　要］　目的：通过介绍各类烧伤创面在MEBT治疗中的临床表现和应对处置方法，验证烧伤湿性医疗技术的治疗效果。方法：以烧伤上皮组织解剖层次划分损伤程度的三度六分法分类方法对各类型烧伤创面的肉眼观察情况和物理检查体征进行描述，并对MEBT规范治疗后的创面各期临床表现进行分析介绍。结果：MEBT/MEBO不仅对浅度烧伤有显著疗效，而且对全厚皮真皮损伤的深度烧伤创面也有明显的促进上皮再生修复作用。结论：烧伤湿性医疗技术的规范应用为烧伤患者提供了全新的治疗方法。临床应用结果显示其具有可靠的疗效、较强的实用性和先进性。应列入烧伤创面处理的首选药物和常规治疗方法。
　　［关键词］　MEBT　烧伤创面　临床表现　治疗

Clinical Manifestations of Burn Wounds Treated with MEBT and Management of the Wounds Xiao MoClinical Department of China Science and Technology Centre for Burns, Wounds and Ulcers 100053

［Abstract］　Objective: This paper gives a general description of the clinical manifestations of burn wounds treated with MEBT and the management of the wounds, in order to verify the efficacy of MEBT. Method:Burn wounds were classified according to three degree and six division method. Clinical manifestations of the wounds were observed by naked eyes and physical signs of the patients were examined by physical methods. Clinical manifestations of the wounds after treated with MEBT at various stages were described. Results:MEBT/MEBO has very significant efficacy in treating superficial burn wounds, it also markedly promotes the epithelial regeneration and repair of deep burn wounds with full-thickness dermal injury. Conclusion: MEBT provides an entirely new approach to the treatment of burn.It has very reliable efficacy and good applicability. It is of the first choice for treating burn wounds.
　　［Key words］　MEBT　Burn wound　Clinical manifestation　Treatment

近代医学理论和临床实践对烧伤治疗的研究证实烧伤是一种全身性损伤。烧伤治疗中的病程经过因烧伤面积、深度以及有无并发症密切相关。因为烧伤是以体表皮肤粘膜受物理化学因素损伤为主的疾病，所以烧伤创面的病理变化是烧伤全身病变的重要组成部分，创面的治疗措施正确与否，直接影响全身情况的恢复。临床治疗中如何从色彩斑斓的烧伤创面不断变化的表现中作出较为准确的应对处置和预后推测，是烧伤科执业医师的基本功，烧伤创面治疗的处理技术和临床观察的经验是烧伤治疗中的关键环节。
　　传统烧伤外科所应用的早期切除焦痂后覆盖创面的疗法是以牺牲伤者已受损伤但还残存生机活性的上皮组织，并切取未受烧伤的健康上皮组织作植皮材料(采用异体、异种植皮或生物敷料覆盖者除外)为代价的。烧伤湿性医疗技术则是以保护烧伤创面上皮组织不再罹患新的损伤为前提，形成一个立体的生理湿润环境的顺势疗法(Homepathic　therapy)为基础，促进受伤的上皮组织及附件再生修复创面。正确应用这种疗法，将起到事半功倍的效果。临床上如何观察创面的变化，为什么出现这些变化，在作出正确的技术处理后将取得什么样的疗效，是总结本文的宗旨。作者就临床观察各类烧伤在采用MEBT/MEBO治疗中创面的临床表现和应对的治疗方法作如下介绍。
　　烧伤湿性医疗技术对烧伤深度的界定是以受损皮肤的组织解剖层次来确定的三度六分法，即表皮损伤型、真皮损伤型和全厚皮损伤型(各包括两个亚型)。按通用的分类方法，浅度烧伤(Ⅰ°和浅Ⅱ°)为表皮损伤而深度烧伤(深Ⅱ°和Ⅲ°)为部分真皮层，全部真皮层和包括皮下组织的全厚皮损伤。依此组织解剖学的分类基础，在烧伤深度的诊断中采用肉眼观察结合物理检查，各类烧伤创面在外观颜色，局部温度和触诊手感以及患者自觉症状方面都有明显的差别。同时在采用MEBT/MEBO的治疗中的方法和组织修复方式也各有特点不尽相同。

表皮损伤型

　　一、表皮浅层损伤(Ⅰ°烧伤)
　　表皮角质层、透明层、颗粒层甚至棘细胞层受到损伤而表皮基底层未受损伤。肉眼观察伤处呈曙红色、无肿胀或轻度肿胀，干燥无渗出，上皮完整无创面形成，触诊局部温度高于正常皮温，皮肤触觉敏感灼痛，轻触及抚摸均感疼痛加重，红肿处压之退色。伤后立即外涂MEBO后疼痛明显减轻，每4小时涂药一次，用药2～3天即可痊愈，坏死表层皮肤脱去后，少数患者可出现短暂的色素沉着，一般都可自行恢复正常。因此类烧伤对全身生理功能无明显影响且可自愈，故在计算烧伤总面积(TBSA)时不计在内。
　　二、表皮深层损伤(浅Ⅱ°烧伤)
　　即表皮层已接近全部损伤或残留少量基底层细胞，实际上已部分损伤真皮乳头层。肉眼观察伤处出现薄壁大水疱，疱液透明。水疱的形成是由于已坏死的表皮层尚未破裂而真皮乳头层丰富的毛细血管在热损伤后通透性增加，血浆渗出积聚而致。根据损伤深度所生成的水疱可以分为表皮内型(水疱基底为生发层)和表皮下型(水疱基底为真皮乳头层)，应用MEBO治疗后，前者愈合较快。
　　此类创面宜早期外涂MEBO并同步抽出疱液或进行低位剪破水疱放出疱液，以变性表皮保护创面并外涂MEBO，疱皮可在3天后除去。有些伤员来诊时疱皮已经擦掉脱落，可以见到创面充血红润呈鲜红色，仔细观察可见高度充血的密集血管网形成，同时由于皮下丰富的神经未稍活性尚存，所以创面疼痛较明显。在外涂MEBO保护创面后疼痛明显减轻，同时创面丰富的毛细血管网也在生理湿润环境的保护下保持通畅，维持生理功能。此地如缺少MEBO药膜的保护则创面很快干燥变为紫红色，即毛细血管网形成血栓性闭塞呈瘀滞状态，从而加重了创面的损伤，所以持续的创面药物供给是至关重要的。
　　由于此型创面损伤较浅，未形成瘀滞带，所以不存在创面液化期。治疗中外涂MEBO是应常规4小时一次换药，涂药1mm厚，及时清除创面渗出物。伤后3～4天创面可形成一层均匀乳黄色或乳白色的薄软膜，4天后此膜开始松动脱落，在换药时可采用无损伤的方式去除薄软膜，然后再涂以1mm厚MEBO，于伤后6～7天创面残存的生发层细胞在MEBO形成的生理湿润环境中达到上皮组织完全性再生修复。少数病人可有短时间皮肤色素沉着或缺如，一般均可恢复正常。

真皮损伤型

　　真皮损伤型烧伤的临床治疗和转归都比较复杂，是烧伤治疗中争议较大的类型。处理方法正确，可以达到完全性的再生修复，无疤痕无功能障碍。如果处理方法不妥，则可能延长诊疗时间，增加患者痛苦和经济负担，甚至形成疤痕愈合，影响美容，出现功能障碍，降低工作和生活质量。该型烧伤因其损伤深度不同又可分为真皮浅层损伤和真皮深层损伤两种类型。
　　一、真皮浅层损伤(深Ⅱ°浅型)
　　即真皮乳头层已损伤并波及网状层，因乳头层和网状互相移行，无明显界线，在烧伤后较短时间内真皮浅层与深层损伤是难以界定的，但从组织学角度讲，在真皮乳头层形成瘀滞带。一般情况下，肉眼观察烧伤创面可见大小不等的水疱形成，疱壁较厚，疱液引流后疱皮不易脱离。经MEBO治疗3～4天创面形成的薄软膜去除后，创面呈浅红色是浅Ⅱ°伤，如创面红白相间，或是苍白创面上有略显红色的斑块则视为真皮浅层损伤的表现，即真皮浅层(乳头层)已损伤坏死，深层(网状层)微血管也处于瘀滞状态。在MEBO的作用下一部分微血管是可以恢复再通的，但是在治疗中必须注意避免创面因缺少药物保护而干燥暴露于空气中，要及时为创面补充药物，使创面保护在MEBO药膜形成的生理湿润环境中，否则将使创面深层毛细血管网脱水栓塞形成新的瘀滞带而加深创面坏死。
　　经过MEBT/MEBO处理的创面在伤后6～15天坏死层上皮组织在MEBO作用下液化排除，这个过程是使已经坏死的固态上皮组织转化为液态，这是MEBO的一种特有的药理作用，我们称之为液化(Liquefy)，应区别于创面感染。感染是尚存生机的组织在致病菌的作用下产生炎症反应导致化脓过程，其特点是局部出现红、肿、热、疼痛和功能障碍。而液化是在MEBO作用下使已坏死的上皮组织平稳的由固态转化为液态，并无损伤的排除的过程。其临床表现是在创面上形成一层乳白色或乳黄色均匀细腻的半流体物质，其主要成分是坏死的上皮组织、炎性分泌物、脓球和受MEBO作用降低了毒性的细菌混悬或溶解在MEBO基质中。这种液化物必须4小时左右清除一次，在清除过程中要作到不使病人疼痛、不出血和不损伤正常组织为原则，“三不原则”可以保证创面生理性再生修复。在此基础上创面处理还应作到“三个及时”，即及时清理液化物，及时清理坏死组织，及时供药。并达到“三不积留”的目的，即创面上不积留坏死组织、不积留液化物、不积留多余的MEBO药膏。对于大面积烧伤患者这三个原则是必要的，除保证创面尽快愈合外，还直接关系到全身情况的变化和恢复，减少创面细菌数量和坏死组织所产生的炎性介质、毒素的吸收，这是有效的改善全身情况，减轻全身中毒症状的关键。
　　二、真皮深层损伤(深Ⅱ°深型)
　　即烧伤已使真皮网状层受到损伤，但真皮深层以及皮下组织中的皮肤附件的深层结构还部分保持活性，从组织学的角度看，网状层已形成了微循环瘀滞带。肉眼观察可见表皮真皮变性坏死，创面无水疱或有散在小水疱，创面形成半透明腊黄或腊白焦痂(火焰烧伤可呈焦黄色)，透过焦痂可见散在细小红色或深褐色斑点，是残存皮肤附件周围毛细血管丛充血或部分栓塞的表现。由于神经末稍大部损伤坏死，所以创面疼痛不明显，触诊皮肤温度略低于正常，痛觉迟钝。
　　该类型烧伤的特点是在伤后12小时左右，创面上皮组织表面坏死层和深层存活组织之间形成“炎性浸润带”，应用传统干燥疗法时，这种“炎性浸润带”是造成创面继发感染的基础，采用干热吹风促痂等措施将使这层组织进行性坏死并使烧伤创面加深。而采用MEBT/MEBO治疗，在烧伤早期(12小时以内)应用MEBO保护创面可以有效地减轻炎性反应过程，同时MEBO的渗透作用使坏死层下面的瘀滞带组织微血管疏通，恢复生理功能。早期应用MEBO的作用就是在炎性反应带尚未完全形成，未出现排斥反应的时期，借助MEBO中有效成分的作用与氧自由基、组织胺、缓激肽等炎性介质中合或促使其排泄，同时使处于间生态的瘀滞带组织复通复活。这是抢救烧伤创面瘀滞带的有效措施，也是MEBT针对深度烧伤创面的应对措施，MEBT/MEBO在烧伤早期可以减轻和预防创面炎性反应的作用，有效地减轻和推迟全身炎性反应综合症(S.I.R.S)的发生。而多脏器功能不全综合征(M.O.D.S)和致命的多脏器衰竭综合症(M.S.O.F)正是S.I.R.S不能得到控制所出现的严重并发症，所以在烧伤治疗早期，强调规范及时的创面处置，正是使病人平稳渡过休克期，为全身情况的控制和恢复争取时间创造条件。
　　经过以上处理，在24小时后观察创面如有渗出物出现，则说明经过MEBT/MEBO治疗的深度创面深层微循环已经疏通并恢复了功能。如果在48～72小时仍未出现创面渗出物，则可定为全层真皮损伤，间生态组织已经坏死。在创面处理上则考虑第二期创面液化期的处理了。
　　在创面液化期的处理中，其原则是以MEBO的特异药理作用使已坏死变性凝固的上皮组织变成液态排出，这一阶段从伤后6天开始。为检验创面液化过程是否正常，是否有感染的征象，可以用PH试纸检测创面液化物PH值。正常的液化期创面PH值应接近血浆的PH值7.3～7.5之间，一般说，PH值低于和高于此值均是细菌感染的前兆。这时如创面周围软组织红肿(蜂窝织炎样改变)，分泌物呈豆腐渣样并伴有恶臭，或创面出现血点，出血斑，伴全身情况恶化，体温39.5℃以上或不升，白细胞＞20.0×10⁹/L或＜5.0×10⁹/L。杆状核细胞增多呈左移，中性粒细胞增加或胞质内有中毒颗粒、空泡、Dohle氏小体，血小板下降在50×10⁹/L以下，说明已出现创面感染。其处理办法是及时清理创面坏死组织和液化物，并以1‰洁尔灭纱布湿敷，使创面洁净，待创面水份蒸发后及时外涂MEBO，并酌情调整抗感染药物和全身支持疗法等措施，可使创面情况逐渐好转。对于液化不全，痂皮较厚的创面可以辅助划痕、井字切开痂皮或局部开窗等方法，促使MEBO渗透，发挥药效，尽快使坏死组织液化排除，为上皮组织的再生修复创造条件。
　　创面液化物全部排除大约在13～15天，此后进入创面修复期，这时创面基底已暴露，呈均匀红润颜色，在MEBO形成的湿润环境中可见残存皮肤附件(汗腺等)形成的白色点状和网状物质覆盖于创面，这时要注意保持创面始终有药物供给，切忌干燥，如因缺少药膜覆盖形成干痂，则创面呈深红、紫红色，即使再补充药物也难免加深创面损伤，导致后期的疤痕形成。
　　理想的修复期创面应略高于皮面，在MEBO作用下自然顺应的再生修复，切忌使创面干燥或加压的方法促使创面愈合，因为上皮组织中的胶原细胞的生长周期是在作后20天达到高峰，在20天以内如加压包扎使创面提前愈合则胶原纤维继续增生形成疤痕组织。而在MEBO形成的生理湿润环境中创面上皮组织顺势愈合时，胶原纤维细胞完全成熟，这样的创面可以避免在愈后继续出现疤痕增生。创面愈合早期呈红润色，略高于皮面，这时应该继续用MEBO外用保持润泽，因为这时创面的再生愈合是以真皮层为主，表皮层还没有完全再生修复，仍然需要以MEBO代替表皮功能保护创面，约15天左右表皮层细胞才能完全再生修复，约30天表皮角化层基本形成。创面真皮层修复后的这一阶段的MEBO保护性处理十分必要，否则也会造成增生性疤痕的出现。
　　在创面愈合后，早期多数病人会在创面部位出现散在或密集的白色小疱，这是皮肤附件皮脂腺的再生表现，因为在MEBO形成的生理环境中上皮组织及附件不同程度的都可以再生修复，而皮脂腺的再生速度要迟于上皮细胞和胶原组织。皮脂腺、汗腺功能的恢复说明应用MEBT/MEBO治疗达到了预期效果。如果愈合的创面完全没有皮脂腺出现，说明烧伤的深度已达到了全厚皮损伤。
　　应该强调的是MEBT/MEBO治疗中应加强受伤肢体的功能锻炼。对干燥疗法治疗的患者，绝对的制动是因为活动可以造成创面干裂出血、疼痛，植皮后的创面更需制动。而湿式疗法在创面愈合过程中可以加强活动和锻炼，创面不会疼痛，还可以增加局部血液循环，供给上皮再生的营养，促进瘀滞的血循环恢复畅通，这对促进创面的愈合是大有裨益的。应用湿式疗法治疗深度大面积烧伤患者在愈后少有功能障碍的原因也基于此。

全厚皮损伤(Ⅲ°烧伤)

　　可分为真皮全层损伤而皮下脂肪未损伤的浅Ⅲ°烧伤和皮肤全层损伤皮下脂肪也已变性坏死甚至伤及肌肉、肌腱、骨骼的深Ⅲ°损伤。
　　一、真皮全层损伤(浅Ⅲ°烧伤)
　　烧伤创面表皮真皮组织因烧伤而全层凝固坏死，形成半透明褐色焦痂，硬如皮革。栓塞凝固的树枝状血管清晰可见。如因热水烫伤的创面早期呈腊白色皮革样改变，暴露24～48小时后也形成黄褐色焦痂。创面触诊质硬、弹性消失、冰冷，痛觉迟钝或不存在。
　　从病理组织学观察，烧伤上皮组织和深层存活皮下组织间形成“炎性浸润带”，坏死组织形成的痂下组织血管充血，瘀滞或有血栓形成。因皮下脂肪组织还存活，而且皮肤附件汗腺的深层分泌部基底细胞有80～90%在皮下脂肪层，这是上皮组织再生修复创面的组织学基础。为了检验创面皮下脂肪层是否存活，可以用创面开窗的方法，切取1cm²的焦痂，观察痂下是否有黄白色皮下脂肪和新鲜出血，来证实脂肪层是否健存。为了保护皮下组织中存活的皮肤附件并促使其恢复再生，可以采用“皮肤耕耘减张术”进行创面处理。方法是使用特制手术器械耕耘刀在创面上作用间距和深度都在1mm左右的划痕，无耕耘刀也可用手术刀片或滚轴刀片代替。目的是使已经变性坏死张力很大的上皮组织松解减压，从而使真皮下血管网恢复循环，同时也使皮下脂肪组织中残留的皮肤信息组织(附件)的基层细胞从休克状态复苏。以上的创面处理在伤后6小时以内是最佳时间，伤后12小时也可取得较好效果，但如超过24小时这种处理方法的疗效则不理想了。手术应掌握在尽短的时间内完成，减压后的上皮组织张力明显减小，并从苍白的皮革样转变为略显红润并柔软有少量淡红色血性渗出创面。创面在24小时以内可以反复进行减压治疗，直至创面有渗出为止。在作以上手术处理时病人应不感觉疼痛为准，(证明创面为Ⅲ°)如有疼痛感则说明创面为深Ⅱ°，或Ⅱ°、Ⅲ°混合，无须耕耘减压治疗。经以上处理的创面在3～5天内可出现液化这时应按常规4小时清理一次创面液化物，如液化物过多也可3小时清理一次，并及时补充MEBO，使其在创面上形成药膜保护，为皮肤的再生修复创造条件。
　　此类创面坏死层较厚，在液化排除过程中有时出现绿色痂皮，经分析这是烧伤创面真皮层变性破裂的血管中红细胞崩解释放出亚铁血红素，遇到创面酸性代谢产物而产生的亚铁盐，这种反应物呈淡绿色。这种绿色痂皮的出现用规范的MEBT换药方式可以完全清除。应注意的是不能与绿脓杆菌感染混淆，绿脓杆菌是革兰氏阴性假单胞菌属，因代谢过程中产生蓝绿色素而得名，其主要表现是在创面形成绿色脓液。感染绿脓杆菌后敷料呈蓝绿染色，同时有明显的全身中毒症状。在临床上应严格区分鉴别。
　　真皮全层损伤的创面可以在经过MEBT/MEBO治疗达到上皮化再生修复，其组织学基础是残留在皮下脂肪组织中的汗腺上皮基底细胞启动上皮组织胚胎发育过程中外胚层的表皮基因而再生上皮组织。这个观点经病理组织学的研究已得到论证，MEBO能使新生的上皮组织在生理环境中生长，并达到完全性再生修复。这是湿性医疗技术近10年来大量临床实践所证实的。当坏死上皮组织液化排除后的创面上出现白色点状组织，这是皮肤附件汗腺基底部的上皮组织在MEBO的作用下起动了外胚层表皮基因向创面表面转化、延伸为表皮基层细胞，并以皮下组织和部分真皮中的毛细血管树为核心，以纤维细胞为支架向皮肤表层生长，从而完成了皮肤信息组织胚胎转化成皮肤胚胎基(Embryonicbase)，在MEBO作用下进一步形成了皮钉或皮岛。这种上皮组织再生修复的机制形成了深度烧伤创面采用MEBT的特有的表现，若干个皮钉、皮岛在红润的烧伤创面上逐渐生长扩展并逐渐融合，最后覆盖创面。这种尤如许多尖角样的小荷叶，逐渐生长扩大，最终遮盖整个荷塘的生理生态现象在全程采用湿式疗法中是经常可以见到的。
　　二、真皮全层并皮下组织全层损伤(深Ⅲ°烧伤)
　　因烧伤创面已深达皮下组织全层甚至肌肉筋膜、骨骼，所以创面呈黑褐色凝固坏死状态，质硬、皮温和痛觉完全消失。此类创面多发生在头顶、手、足及小腿部位，创面很容易深达骨膜。由于创面部位皮肤附件已全部毁损，皮肤组织再生修复的组织学基础已不存在，表皮再生不可能在原位完成，如创面直径在6～10厘料以内，应用MEBO保护下的创面边缘可长出表皮扩展封闭创面，如创面过大则需要以MEBO培养创面后再以植皮方式封闭创面。
　　在深Ⅲ°创面的处置过程中，MEBT/MEBO仍不失为一种首选疗法，早期创面可在MEBO外涂保护下采用外科手段薄层切削坏死焦痂，以减少烧伤毒素的吸收。但以创面保留部分坏死组织为度，尽量保留有活性的组织并始终以MEBO保护创面，并促使创面坏死组织液化排除。在此种操作的同时注意伤员全身情况的观察和救治。待情况允许的情况下作创面植皮术，如已出现骨组织暴露，则采用暴露骨骼的清创钻孔，然后以MEBO营养保护创面，一般在7～15日即可见暴露骨骼的钻孔部位长出肉芽组织，此种肉芽组织在MEBO的作用下逐渐扩展以至覆盖暴露的骨骼，择期采用自体刃厚皮片或中厚皮片植皮封闭创面，对已经植皮成活的创面继续应用MEBO外涂，可促进皮片伸展愈合并可减轻疤痕的生成，保证肢体功能的恢复。

参考文献

［1］徐荣祥.1998年《MEBT/MEBO临床治疗规范》影视资料带
［2］黎鳌.《烧伤治疗学》第三版
［3］方之扬.《烧伤理论与实践》(1987年版)
［4］常致德等.《烧伤创面修复与全身治疗》(1994年版)
［5］陈意生等.《烧伤病理学》(1993年版)