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开封空分集团有限公司医院(475002) 王洪生

［摘　要］　目的：通过对接受MEBT/MEBO技术治疗的特重度烧伤患者抗菌药物的应用情况分析，探讨抗菌药物的合理使用。方法：将18例特重度烧伤患者的抗菌药物应用情况分为两种用药方式：第一种为传统阶梯式用药组，第二种为早期选用广谱、高效、低毒抗菌药物组，为大剂量短疗程方法。结果：第一种抗菌用药方法效果不理想，几乎都经历了多次更换药物治疗，疗程较长；第二种用药方式效果满意，而且疗程偏短。结论：特重度烧伤患者在接受MEBT/MEBO技术治疗早期宜针对性应用广谱、高效、低毒抗菌药物，剂量宜大疗程应短（3～5日），不宜采用传统的阶梯式用药方法。
　　［关键词］　MEBT　烧伤　抗菌药物

Experience in the Application of Antibacterials in 18 Cases of Extraordinary Severe Burn Treated with MEBTWang Hongsheng Hospital of the Kaifeng Kongfen (Group) Co., Ltd. 475002

［Abstract］　Objective: To explore the rational application of antibacterials in extraordinary severe burn treated with MEBT. Method: 18 cases of extraordinary severe burn were divided into 2 groups. For patients in the 1st group, antibacterials were applied in astepladder type way, with gradual increase in doses, while for patients in the 2nd group, broad spectrum and highly effective antibacterials with low toxic side effects were applied in large doses at the early stage. Result: The efficacy in the 1st group was not satisfactory, the antibacterials used had to be changed for many times and the treating course was prolonged. In the 2nd group, the efficacy was very satisfactory and the treating course was shortened. Conclusion: For extraordinary severe burn patients treated with MEBT/MEBO, broad spectrum and highly effective antibacterials with low toxic side effect should be applied in large doses at early stage, the treating course should be short (3 to 5 days).Do not apply antibacterials in a stepladder type way.
　　［Key words］　MEBT　Burn　Antibacterials

自1996年以来，我院对18例大面积深度烧伤（特重度烧伤）患者全程采用了MEBT/MEBO技术治疗，均获治愈。而且对全身应用抗菌药物治疗方面积有一定经验、教训。报告如下。

一、临床资料
　　18例烧伤患者，男11例，女7例；其中成人7例，小儿11例。小儿患病年龄分别为2岁以下4例，3岁2例，4～5岁3例，6～10岁2例。成人烧伤总面积为（±S）75.14±19.52%，Ⅲ度平均面积为(±S)50.43±21.35%,他们中最大面积98%，Ⅲ度最大面积92%。小儿平均烧伤总面积32.45±5.01%，Ⅲ度平均面积为14.18±5.10%，最大烧伤面积40%，Ⅲ度最大面积24%。根据我国烧伤情况分类标准，18例病人均为特重度烧伤。

二、治疗方法
　　1、治疗原则：所属创面均以烧伤湿润暴露疗法操作规程^［1］，全程采用MEBT/MEBO技术治疗，在加强全身系统治疗的同时，加强全身抗菌药物综合措施治疗。
　　2、抗菌药物应用方法：根据18例患者的抗菌药物使用情况分为两种用药类型。一种（13例）是以传统阶梯方式用药（称为阶梯式用药组），即入院后不依病人是否已发生潜在感染或感染了何种细菌，一律采用青霉素、磷霉素之类药物作为感染预防用药，称之为“非针对性”预防用药。如治疗无效，再根据药物敏感试验结果给予针对性较强的抗菌药物。（病人入院即行细菌学调查，血液与创面的细菌培养采用快速培养法^［2］）。治疗3～5日仍无效者，即改用广谱、高效、低毒抗菌药物，如头孢他定、伊米配能。第二种（5例）为广谱、高效用药组，即根据病区常见优势致病菌（以患者创面分泌物、病区空气、物品采样做细菌培养）与药敏情况，入院早期有针对性地选用广谱、高效、低毒抗生素，而且为大剂量、短疗程（3～5日）。

三、全身抗菌药物的疗效判定指标
　　1、有效：全身应用抗菌药物3～5日后，患者无高热，呼吸、心率、血压平稳，白细胞总数无明显性升高或骤降，白细胞胞质中无中毒颗粒，或是体温从稽留热或弛张热转为较稳定状态，而且波动于38.5左右,呼吸、心率、血压恢复到生理状态，白细胞中毒颗粒降低或消失。
　　2、无效：全身应用抗菌药物3～5日后，体温逐渐上升并持续在39.5℃以上，或感染体温曲线（稽留热或弛张热）无改变，且每日体温波动较大（＞2℃），呼吸、心率、血压等生命体征不稳定，白细胞总数骤升、骤降，白细胞胞质中中毒颗粒逐渐增多，核呈退行性变。

四、结果与分析
　　1、阶梯式治疗：入院时非针对性先用青霉素者7例（成人5例，小儿2例），7例无效；先用磷霉素者6例（成人3例，小儿3例），5例无效，1例有效，非针对性预防感染用药的总有效率仅为7.7%。对无效的12例患者，根据血液《感染（败血）症原因菌群相培养加药敏》^［2］结果给予多种抗菌药物（多为窄谱、低效抗菌药物）治疗，但仍有10例无效，有效者仅2例，有效率16.7%。此后，又对上述10例改用头孢他定（复达欣）或伊米配能（泰能）治疗，其中8例先用头孢他定治疗，6例有效，2例无效。对头孢他定治疗无效的2例改用伊米配能治疗其效果显著，即10例病人感染症状均获得控制。
　　2、有针对性用药治疗：5例入院时有针对性地选用广谱、高效、低毒抗生素的效果为用头孢他定的3例小儿和用伊米配能的有2例小儿均有效，合并有效率为100%。将该组疗效与阶梯式用药组最终治疗结果进行四格表显著性检验（查C值表法），有显著性差异。故认为，对阶梯方式用药治疗的病人，最终仍然无效者，及时更换广谱、高效低毒抗菌药物治疗仍可获得显著疗效。但是，这种较好疗效仅是相对而言，远不及早期开始针对性用药治疗法，而且容易产生耐药性。通过对14例患者的药敏结果的耐药统计发现，对青霉素、红霉素的耐药率均为100%，头孢唑林为93%，头孢唑酮为79%，对庆大霉素、氯霉素、头孢三嗪的均为71%，对诺氟沙星、妥布霉素、丁胺卡那霉素、氧氟沙星及环丙沙星的耐药率分别为64、57、50及50%。

五、讨　论
　　1、抗菌药物的临床选择：从病区细菌学调查和药敏试验结果发现，绿脓杆菌仍为病区常见菌，药物敏感试验依次为伊米配能、头孢他定、环丙及氧氟沙星、丁胺卡那及妥布霉素等。由此看来，对于特重度烧伤病人抗菌药物的治疗不宜再采用传统的阶梯式用药方法，免得达不到预防或控制感染的目的，况且又可促使细菌产生耐药性，为后期治疗增加难度。与此形成对照，另5例病人入院时即有针对性的选用高效、广谱、低毒抗生素治疗，却获得了显著的好效果，他们的疗程仅有5天，而且只用一种抗生素。所以，对烧伤病区应在经常跟踪调查，了解病区常见致病菌及其药敏情况，为临床选用抗菌药物治疗提供依据。
　　2、用药时机与时限：特重度烧伤早期除创面感染途径外，还存在肠源性感染问题。徐荣祥教授一直强调，MEBT/MEBO在局部虽可产生一定的抗菌作用，但由于早期局部用药难以达到全身最佳抗感染作用，故在早期应加强全身抗感染治疗^［3］，从本组资料可以看出，采用MEBT/MEBO治疗的特重度烧伤入院时即根据病区常见菌和药敏情况有针对性地选用广谱、高效、低毒抗生素效果十分满意，而且用药种类少、时限短，又避免了长期应用多种抗菌药物所造成的菌群失调和耐药菌株的出现，从而给特重度烧伤患者以更多的休整时间。特重度烧伤早期可能会发生肠源性感染，广谱、高效、低毒抗菌药物的及时治疗，足以达到防治早期因肠源性细菌造成的侵袭败血症的发生，同时也弥补了MEBO在大面积深度烧伤早期不能达到全身最佳抗菌作用和减少了耐药菌株的出现。用药时限一般为3～5日。因为MEBT/MEBO技术治疗3～5日后，其创面坏死组织已被迅速液化，促进了MEBO中的抗菌成份不断从创面吸收入血，并逐渐达到其有效抗菌浓度。此时，全身停用抗菌药物，MEBO已能有效的发挥全身及局部抗感染作用和保证特重度烧伤在采用MEBT时抗感染的连续性。

参考文献