目录

冯有为，张玉生，李桂清

山东省德州市人民医院ICU，山东 德州 253014

【摘要】 目的：探讨严重烧伤早期某些血清细胞因子的变化及乌司他丁(UTI)的治疗作用。方法：将收治的伤后24小时内入院、烧伤面积≥50%TBSA的严重烧伤患者42例，于入院当日检测血清细胞因子水平及肝、肾功能指标，随机分为UTI（乌司他丁）治疗组（21例）和常规治疗组（21例）；UTI治疗组在常规治疗的基础上给予UTI 30万IU，加入生理盐水10 ml中静脉推注， 1次/8小时，连续14 天；烧伤后7天重复检测两组血清细胞因子及肝、肾功能指标；伤后28天统计全身炎症反应综合征(SIRS)并发症发生率和存活率。结果：① 血清细胞因子水平：烧伤当日，治疗组与对照组病人血清细胞因子水平均呈现明显升高，治疗组经UTI治疗7天，血清细胞因子水平均出现下降，明显低于治疗前水平，对照组也出现下降趋势，但下降幅度远不如治疗组，自身前后对照及与对照组之间比较具有显著性差异（P ＜ 0.05）；② 肝、肾功能指标：烧伤当日，治疗组与对照组病人肝肾功能指标均在正常范围之内，烧伤后7天，除TB升高具有统计学意义外，其他指标治疗前后变化均无临床意义；③ 并发症：伤后7天治疗组SIRS发生率为42.9%（9/21），对照组为76.2%（16/21）；伤后28天，治疗组生存率为95.2%（20/21），高于对照组的90.0%（18/21）。结论：早期应用UTI治疗严重烧伤，可以降低血清细胞因子水平，减轻炎症反应程度。

【关键词】细胞因子；肝肾功能；SIRS；乌司他丁； 严重烧伤

【标识符】doi：10.3969/j.issn.1001-0726.2009.01.004

The Change of Serum Cytokines for Severe Burn Injury and Clinical Efficacy Analysis of Ulinastatin Treatment. FENG You-wei, ZHANG Yu-sheng, LI Gui-qing. ICU Monitor Room, the People′s Hospital of Dezhou City, Dezhou City, Shandong Province, 253014, China

【【Abstract】Objective: To investigate the change of some serum cytokines for severe burn injury in the early stage and clinical efficacy of Ulinastatin treatment. Method: Collected 42 cases of severe burn patients with more than 50% TBSA and admission within 24h after injury were randomized into 2 groups. 21 were UTI group and 21 were general treatment group. The patients in UTI group were treated with 300 thousand IU in 10ml of NS in I.V. every 8h and successive 14 days additionally, compared with treatment in control of general group. The index of serum cytokines, hepatic function and renal function were tested in the day of admission for all 2 groups. The index of serum cytokines, hepatic function and renal function were retested on the 7th day post-injured. And incidence rate of SIRS and survival rate were calculated on the 28th day after injured. Result: ① the level of serum cytokines: On the day of burn injury, the level of serum cytokines of the patients appeared obviously higher in both UTI group and general group. On the 7th day post-injury, the level of serum cytokines was extremely lower in UTI group and slightly lower in general group compared with that before the treatment. There were significant differences of the level of the serum cytokines compared with before/after treatment in self-control and groups between control and treating（P<0.05）. ②The index of hepatic function and renal function: The index of hepatic function and renal function of burn patients were normal on the day of burn injury in both of UTI group and general group. On the 7th day post-injury, there was no statistical significant changes in the hepatic and retal indexes observed except with the raising of TB value. ③Complications: On the 7th day post-injury, the incidence of SIRS was 42.9%(9/21) in UTI group, while it was 76.5%(16/21) in general treatment group. On the 28th day post-injury, the survival rate of UTI group was 95.2% (20/21), higher than the contral group (90.0%,18/21). Conclusion: It can reduce serum level of cytokines and the degree of inflammatory response, if the severe burns were treated with UTI in the early stage of burn injury.

【【Key words】Cytokine; Liver and kidney function; SIRS; UTI; Severe burns

2005年7月至2008年4月，我们观察了在我院危重病监护中心（ICU）接受治疗的严重烧伤患者的某些细胞因子、肝肾功能指标及治疗过程中的并发症，同时对比分析了接受乌司他丁(urlinastatin，UTI)治疗的临床效果。认为严重烧伤早期，血清细胞因子水平均明显升高， SIRS的发生率较高；而UTI能有效降低血清内细胞因子水平和减轻炎症反应程度。

1.资料与方法

1.1.病例选择标准：①入选病例：选取伤后24 小时内住院的严重烧伤成年患者，性别不限； 烧伤总面积≥50%或Ⅲ度烧伤面积≥30%总体表面积(TBSA)者；②排除病例：合并终末期肺、肝、肾等脏器功能衰竭患者；对UTI有过敏史的患者；高度过敏体质患者；妊娠期或哺乳期妇女；③剔除病例：治疗未超过24 小时者；在使用UTI过程中出现过敏症状或因其他情况而中断用药者；由于患者未能坚持系统治疗者。

1.2.分组：根据以上标准，选取2005年7月至2008年4月在ICU接受治疗的烧伤患者42例，其中男性35例，女性7例；年龄19岁～70岁，平均39.6岁；平均烧伤面积为70.2% TBSA， Ⅲ度烧伤面积（N=18）为38. 9% TBSA。随机分为UTI治疗组和对照组，每组各21例。治疗组男18例，女3例；平均年龄40.6±11.7岁；平均烧伤面积为72.1 TBSA±15.2 % TBSA， Ⅲ度烧伤面积（N=10）为35.1 TBSA±12.9% TBSA。对照组中男17例，女4例；平均年龄(39.4±11.7岁；平均烧伤面积为75.6 TBSA±14.3% TBSA， Ⅲ度烧伤面积（N=8）为42.6 TBSA±19.9% TBSA。42例烧伤原因依次为火焰、电火花、热液、爆炸、热力、化学。

1.3.方法：UTI治疗组在基础检查、治疗的基础上，立即给予UTI 30万IU加入生理盐水10 ml中静脉推注， 1次/8 小时。对照组患者相应给予等量生理盐水静注，疗程同治疗组。

1.4.监测指标：监测患者体温、心率、呼吸、血压等指标。记录每天的最高体温、清晨空腹时心率和呼吸数值。所有患者入院后均行血清肿瘤坏死因子- α（TNF-α）、白细胞介素- 1β ( IL-1β) 、IL-6、IL-10和血生化(肝功能、肾功能)检测，伤后7天重复检测以上实验室指标。细胞因子检测采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA法），试剂由北京晶美生物工程有限公司提供。

1.5.统计学处理：采用SPSS 10.0软件包进行统计学处理，所有数据均以±s表示，计量指标进行t检验， 计数指标进行X2检验，显著水准：α=0.05。

2.结果

2.1.基本资料比较：治疗组和对照组的性别、年龄、烧伤面积及创面深度组间均无统计学差异(P＞0.05)。

2.2.血清细胞因子水平（见表1）：烧伤当日，治疗组与对照组病人血清细胞因子水平均呈现明显升高，治疗组经过UTI治疗7天，血清细胞因子水平均出现下降，明显低于治疗前水平，对照组也出现下降趋势，但下降幅度远不如治疗组，无论自身前后对照还是组间相互比较均具有显著性差异（P ＜ 0.05）。

2.3.肝、肾功能指标（见表2）：烧伤当日，治疗组与对照组病人肝肾功能指标均在正常范围之内，烧伤后7天，除TB升高具有统计学意义外，其他指标治疗前后变化均无临床意义。

表1　两组患者治疗前后血清细胞因子测定结果比较（x(＿)±s）

注：a与治疗前比较P＜0.05；b与对照组治疗后比较P＜0.05

表2　两组患者治疗前后肝肾功能比较（x(－)±s）

注：两组治疗前指标均在正常范围之内，除TB伤后7天升高，且组间出现统计学差异外，其他指标变化并无临床意义。

2.4.并发症与生存率：（1）SIRS：诊断标准为具有引起SIRS的严重病理损伤、临床过程和下列表现两项或两项以上： ① 体温＞ 38 ℃或＜ 36 ℃；② 心率＞ 90 次/min； ③ 呼吸＞ 20 次/min 或过度通气PaCO₂ ＜ 4.3 kPa； ④ WBC＞12.0 ×10⁹ /L，或＜4.0 ×10⁹ /L，或未成熟WBC ＞ 10%。伤后7天，治疗组 SIRS发生率为42.9%（9/21），对照组为76.2%（16/21），组间相比具有显著性差异（P＜0.05）。（2）生存率：主要观察时间为伤后4周，即伤后28天，治疗组生存率为95.2%（20/21），高于对照组的90.0%（18/21），但组间无统计学差异。

3.讨　　论

细胞因子是指由免疫细胞和某些非免疫细胞经刺激而合成、分泌的一类生物活性物质，它是细胞间信息的传递分子，主要介导和调节免疫答应及炎症反应，并参与组织修复等。严重烧伤后，常常伴有细胞因子表达异常，并直接影响疾病的发展和预后。烧伤休克、全身性创伤和细菌感染等因素，均可激活体内巨噬细胞、中性粒细胞等炎性细胞，生成和释放大量细胞因子。多种炎症递质产生的一系列瀑布效应，从而导致过度的全身炎症反应。近年来研究表明，严重烧伤后因休克所导致的组织缺血、缺氧和烧伤组织坏死等应激反应会诱发肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL-2、IL-6、IL-8）等细胞因子水平的上升，于伤后第1天至第3天迅速升高并达到或接近峰值^［1］。此后，由于细胞因子间的相互作用以及烧伤早期因肠道或创面的内毒素参与，使细胞因子处于较高水平。上述细胞因子一方面与炎症细胞相互作用，加重局部炎症反应；另一方面，高浓度的TNF-α可激活细胞因子级联反应，进一步诱发细胞因子的大量释放而诱发SIRS，使机体进入“脓毒症状态”。炎性反应一旦出现，会从开始的“有序”转向“失控”，进一步发展到不可逆转的多器官系统功能衰竭阶段。本研究表明，严重烧伤早期，上述细胞因子上升明显，于伤后7天虽有下降，但仍处在较高水平，由此引起一系列病理生理反应，其表现最明显的是SIRS。对照组SIRS的发生率为76.2%，明显高于治疗组（42.9%）。本研究还提示，对照组的肝脏、肾脏监测指标虽然比治疗组略有上升，但多数指标并未超出正常值范围，故认为无临床意义。

UTI是从健康成年男性尿液中提取的一种糖蛋白，由143个氨基酸组成，分子量为6700D，属于蛋白抑制剂。UTI具有抵抗外来刺激，减少外界损伤因子对机体的损伤，维持人体内环境平衡的作用。早期研究^[2~4]证明，在体外循环等外科创伤时UTI能够同时抑制胰蛋白酶、α－糜蛋白酶、脂蛋白酶、透明质酸酶、纤溶酶和水解酶等活性，并能稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶和多种炎症介质如IL-1  、IL-6、IL-8、TNF-α等的释放，控制炎症反应。其分解而形成的低分子量成分对水解酶也有很强的抑制作用，除对多种蛋白酶、糖和脂水解酶有抑制作用外，还能抑制心肌抑制因子和过量超氧化物的生成，清除氧自由基，改善休克时的微循环功能，降低IL-6、IL-8的水平^[4~5]，从而保护肝、肾、心、脑等重要脏器的功能，改善机体免疫状态。严重烧伤患者的肝、肾等重要脏器功能通常都会出现一定程度的损害，主要表现为TB、GPT、GOT和Cr、BUN等指标上升。治疗组应用UTI后，患者的血清TB、GPT、GOT及 Cr、BUN等指标较同一时相对照组患者有一定改善，推测UTI对烧伤后肝、肾功能可能产生一定的保护作用。本研究还发现，治疗组的病死率较对照组明显降低，病程相对平稳， 28 天生存率较对照组有所提高。由此认为，大面积烧伤病人系统地接受UTI治疗，可有效地降低细胞因子水平，减少SIRS并发症的发生，利于疾病康复。

参　考　文　献

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【作者简介】

冯有为（1969~），女（汉族），山东德州人，毕业于山东中医药大学，从事于危重病专业，硕士，主治医师.

张玉生（1968~）,男(汉族)，山东德州人，1991年毕业于山东医科大学，副主任医师.

李桂清（1963~），女（汉族），山东德州人，毕业于泰安医学院，从事于危重病监护，主管护师.

（收稿日期：2008-07-14）