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宋丽君  花丽  鲍庆珍
作者单位：157000黑龙江牡丹江，牡丹江市第一人民医院

【摘要】目的 通过对几种护理干预方法的效果观察，寻找预防化疗药物渗漏、减轻化学性损伤的方法。方法 在知情同意的前提下，采用患者自愿和随机分组的方法对几种干预措施进行效果观察。结果 普通输液针与留置针的比对在防止药物渗漏方面有着显而易见的差别；留置针留置使用与不留置使用、沿静脉走向涂MEBO与不涂任何药物的两组比对，均有显著的统计学意义。结论 采用留置针给予化疗药物可减少药物渗漏的几率；留置针不留置使用可减少静脉炎的发生；沿静脉走向涂抹MEBO可减轻静脉的损伤程度，三种方法联合使用是外周静脉化疗的理想选择。
【关键词】化疗；留置针；不留置；静脉炎；MEBO
【标识符】doi：10.3969/j.issn.1001-0726.2011.02.010
【文章类型】论著

【Abstract】Objective To explore methods of preventing chemotherapeutics leakage and relieving chemical injuries by observing the effect of several nursing interventions. Method On the premise of informed consent, patients were divided randomly and voluntarily into several groups of different interventions to observe the effect respectively. Results There was a significant difference between common transfusion syringe needle and detaining needle in preventing drug leakage; there were both statistically significant difference between groups using detaining method or not and between groups using MEBO along the veins direction or not. Conclusion Detaining needle can decrease the occurrence of drug leakage; using detaining needle with non-detaining method can decrease the occurrence of phlebitis; applying MEBO in the direction of veins can relieve the damage to veins. The three methods above in combination is beneficial during peripheral venous chemotherapy. 
【Key words】Chemotherapy; Detaining needle; Non-detaining; Phlebitis; MEBO

某些化疗药物渗漏到血管外可引起局部组织损伤，特别是肿瘤发泡性药物，严重者可导致局部组织坏死，肌腱挛缩和神经功能障碍。新的医疗法规规定，组织损伤面积达2%TBSA即可定为Ⅳ级医疗事故。国内外同行在由此种原因引起的损伤方面已探讨和验证了许多有效的治疗方法。因为责任重大，所以做好防护更加重要。本文的比对研究旨在寻找防止药物渗漏可行性和有效性的方法，而化学性静脉炎是目前在临床化疗时出现频率较高的一种副损伤。乳腺癌患者在改良根治术后，一般情况下只有单侧上肢外周静脉可供化疗使用，因为患侧上肢由于手术影响，静脉和淋巴回流状况还未改善，静脉回流缓慢甚至不畅，会导致药物淤积而损伤静脉。所以患者在不具备中心静脉置管条件时（比如家住在偏远农村或经济条件差等），维护好每一条静脉，防止或减少静脉炎的发生，是顺利完成化疗疗程的先决而重要的条件。因此，这两组护理干预的比对观察都是有益的。
1.药液渗漏在两种穿刺针使用中的比对观察
1.1.研究对象与方法
1.1.1.对象本组患者56例，均为女性，系乳腺癌改良根治术后患者。年龄为28岁~59岁，平均46岁。
1.1.2.方法在知情同意的前提下，采取患者自愿的方式将患者分为两组, 留置针组36例和普通输液针组20例，化疗方案均为FTC加紫杉醇，第1 d为FTC，第2 d为紫杉醇。静脉选择都是从手背静脉网开始，尽量不用近端较大的静脉（如贵要、肘正中和头静脉），以由远及近的原则，有计划地使用，保证单侧肢体完成6个疗程的化疗，特别是静脉条件不好的患者更应珍惜。3次化疗结束后统计比对研究的结果。
1.2.护理方法
1.2.1.两组病例静脉穿刺成功后向患者告知注意事项，如：输液侧肢体制动，大、小便尽量在床上进行，穿刺局部有异常反应或有药物反应（恶心、呕吐）时一定要及时通知护士，进食时尽量由其家属协助喂饭，要让患者或家属了解药物渗漏的严重后果，以取得很好的配合。
1.2.2.静脉穿刺时应尽量避开关节部位，不要让患者握拳过紧，最好是放松手的握力，呈半握状态，以免过紧的皮肤将静脉压瘪。在静脉上方6 cm~7 cm处扎紧止血带，使被选择静脉的松紧程度掌握在护士的左手上，穿刺前输液瓶挂的要低一些，回血后根据静脉的长短再进针少许，以防止药液反流造成渗漏。使用留置针边退针芯边向前送针套，固定稳妥后用生理盐水加压冲入血管，观察局部变化和患者有无疼痛反应，如局部无变化，患者也无任何不良感觉方可定为穿刺成功。
1.2.3.护士在加化疗药物前应先检查输液管道的通畅情况，针尖部位的变化，在通畅良好全速开放2 min~3 min，局部无任何肿胀、疼痛和输液速度减慢等变化时方可给药，给药后在床边观察3 min~5 min，如：给蒽环类药物时需快速输液，护士在床边观察至输完，而后全速用生理盐水冲净管道后调至正常速度方可离开。输液期间应30 min巡视1次，若发现异常及时处理。
1.3.结果
1.3.1.留置针组无1例药物渗漏发生，普通输液针组有2例在输5-Fu时发生渗漏，其中：1例是不习惯在床上排尿，上卫生间时不慎造成的；另1例是因呕吐时不慎引起渗漏，此时用生理盐水20 ml加地塞米松5 mg及时在渗漏周围作封闭处理，观察5 d后，组织完好，无损伤。
1.3.2.在需要快速给药或冲管时，普通输液针不能满足速度的要求，而留置针的管径粗，可完全达到给药速度的要求，把化疗药物对静脉的化学性损伤降到最低。
1.3.3.在输液过程中，普通输液针由于针尖有刺破性，患者特别紧张，稍有不适感就呼叫护士，护士也需格外的慎重，反复多次的巡视，与留置针组相比无疑会给患者增加心理负担，给护士增加许多工作量。而留置针组由于无刺破之忧，只要证实穿刺成功，固定稳妥即可，因此患者的心理比较放松，护士的心理压力也相对较小。
通过以上结果的比对，我们选择留置针化疗，患者也愿意接受，所以我们在之后的化疗中100%使用了留置针。
2.留置与不留置的比对观察
在留置针使用过程中，留置针保留2 d的患者中有的出现了局部静脉疼痛、红肿和几天后变硬的不良反应，由于此处静脉管壁增厚、条索状变硬，从此无法使用。所以我们进一步的进行了留置针留置与不留置的比对观察。
2.1.对象与方法
2.1.1.对象本组患者112例，均为女性，年龄在29岁~71岁之间，平均年龄49岁，为乳腺癌改良根治术后患者。化疗方案仍选择FTC加紫杉醇，使用方法同比对一研究。
2.1.2.方法仍是在知情同意的前提下患者以自愿的方式分组，如患者不参与主观意见我们就随机分配，分为留置针留置组和不留置组。留置组于留置2 d化疗结束后拔针；不留置组2 d的化疗都是当天穿刺当天拔针。观察至化疗一个疗程结束。
2.2.静脉炎的评价标准
目前国内尚无统一标准，我们采用的是美国静脉输液护理学会静脉炎程度的判断标准：
0级：没有症状。
1级：输液部位发红，伴有或不伴有疼痛。
2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿。
3级：输液部位发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索样静脉。
4级：输液部位发红和/或水肿，条索样物形成，可触及的静脉条索物长度大于2.5 cm，有脓液流出[1]。
2.3.统计学处理方法
记数资料采用χ2检验，测定其显著性。
2.4.结果
留置组与不留置组患者静脉炎发生情况见表1。

3.沿穿刺静脉走向涂药与不涂药的比对观察
3.1.对象与方法
第1疗程结束后，未发生静脉炎的98例患者，年龄为32岁~71岁，平均49岁。仍采用自愿方式分为两组，实验组52例，对照组46例。年龄和静脉条件无统计学差异。两组患者均采用留置针不留置的使用方法，实验组在静脉通道建立后，沿穿刺静脉走向包括其侧支涂抹MEBO，化疗结束后于睡前擦掉；对照组不涂任何药物。观察5个疗程。
3.2.静脉炎的评价标准同上
3.3.统计学处理方法同上
3.4.结果
涂药组与非涂药组患者发生静脉炎的情况见表2。

4.讨论
4.1.使用留置针是化疗的理想选择
留置针穿刺成功后，由于尖端无刺破性且又比较稳定，故减少了药物渗漏的机会，减轻了患者和护士的心理压力，如果在不具备中心静脉给药的条件下，单从预防药物渗漏的情况看，是外周静脉化疗理想的选择。我院自从2007年全部使用留置针以来，化疗人次达千人以上，无1例发生药物渗漏。
由于留置针管径粗，保证了化疗药物的输液速度，再加上全速的生理盐水冲管，使药物在静脉内的存留时间降到最短，药物对静脉的化学性损伤就降到最低。
4.2.留置针不留置使用是保护静脉的较好方法
静脉炎是使用留置针输液时常见的并发症，而化疗时使用留置针，静脉除需承受化疗药物的化学性损伤外，还要承受留置针本身带来的机械性损伤，所以静脉炎的发生率比使用其它药物会相对更高一些。化疗药物特别是肿瘤发泡性化疗药物与其他药物相比对静脉的损伤性较强，所以使用化疗药物的安全留置时间应相对较短一些。美国输液护理协会及疾病控制中心将留置针的保留时间定为3 d~4 d，据我国相关报道，留置针可留置5 d~7 d，也有报道可留置7 d~10 d。由此看来，国内外将留置针的留置时间最短定为3 d，而我们通过以上的比对，在连续2 d的化疗中，保留留置针发生静脉炎的几率是显而易见的，程度虽然有轻有重，但即便是最轻的1级，用过的静脉后来由于管壁变厚、变硬，管腔变细也不能再次化疗使用，这对于静脉非常珍贵的乳腺癌术后患者来说，将是很大的损失，给护士静脉穿刺也带来了很大的困难。所以留置针相对安全的留置时间应该根据所用药物的性质决定。而当天拔除留置针，使针管对静脉的机械性损伤也降到了最低，所以不留置使用留置针是保护静脉的最好方法。在实验中条件较好的1条手背静脉可以反复多次使用，6个疗程的化疗，使用条件较好的手背静脉网和腕部头静脉就足够了，给患者保留了珍贵的静脉，也给以后的治疗带来了方便。
4.3.MEBO的使用
化学性静脉炎是由于化疗药物对静脉的化学性损伤而引起，可由药物的直接毒副作用使血管内皮组织变性坏死，也可由于改变血浆PH值而干扰血管内膜的正常代谢和机能；还可由于药物的强烈刺激导致血管痉挛缺血而引起[2]。而MEBO是治疗各种烧、烫伤及其它各种原因引起的皮肤和组织损伤常用的有效药物，主要成分是β-谷甾醇、黄柏内脂、黄芩甙等，具有清热解毒、活血化瘀、止痛、抗炎、抗感染等作用[3]；内部蜂巢样的框架结构，可把有害物质吸收并液化排除。所以它可以减轻由于化疗药物对静脉损伤而引起的局部疼痛，减轻化疗引起的外周静脉炎症反应，吸收并液化排除组织中的有害化学成分，从而保护了静脉免受化疗药物的伤害。
4.4.小结
使用留置针化疗可预防或减少药物的渗漏，降低化疗给患者局部造成伤害的危险性，也减轻了护士的心理压力；使用留置针保证了输液和化疗后冲管的速度，缩短了药物在静脉内存留的时间，从而减轻了药物对静脉的化学性损伤。不留置使用留置针，在充分发挥留置针优势的前提下，缩短了针管在静脉内的存留时间，最大限度地降低了针管对静脉的机械性损伤。MEBO的使用起到了止痛、抗炎、祛除药物对静脉毒性的作用，从而有效地保护了静脉。以上方法的联合使用，形成了化疗时有效的静脉保护组合，使化疗引起静脉损伤的发生率得到了很好的控制。
参考文献
[1]Intravenous  Nurses  Society.  Intravenous  nursing. Standards of  practice[J]. J  Intraven  Nurse,1998,21(1 suppl):s1~91.
[2]赵丹凤.化学性静脉炎的发生机理及防治进展[J].护理研究，2001，15（5）：260.
[3]尚志梅，张华平，宋彩凤.中西医结合治疗化疗药物渗漏损伤42例疗效观察[J].云南中医中药杂志，2007，28（2）：13.

（收稿日期：2010-10-23）