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张向清  陈存富
作者单位：100020北京，中国中西医结合学会烧伤专业委员会(张向清);250031山东济南,济南军区总医院(陈存富)

【摘要】目的 用“新九分法”估计烧伤面积已沿用多年，它具有简捷、方便等优点，但缺肢患者的烧伤面积如何估计，尚无确切方法，若用“新九分法”估计，势必出现低估现象；本研究为评估缺肢患者的实际烧伤面积（RBSA）提供了计算公式。方法 以“新九分法”评估参数作为基准，分别估计缺肢患者缺失部位面积和烧伤区域面积的百分数（%），把缺肢后的自身体表总面积（TBSAＳ）视为100%，经数学处理，找出其规律性，计算用“新九分法”评估的每1%烧伤面积（BSA）应增补的百分数，得出实际烧伤面积（RBSA）计算公式。结果 缺肢患者的实际烧伤面积（% TBSAＳ）＝估计烧伤面积百分数×（1＋缺失面积百分数÷100）；儿童下肢缺失者，因其下肢所占百分数小于成年人，应根据 “新九分法”计算出缺失下肢的百分数，再按RBSA公式，计算实际烧伤面积。结论 四肢残缺患者与正常人相比，在心理、生理及病理生理等方面有所差别，一旦发生烧伤，无疑会对上述指标产生影响；准确地评估缺肢患者的烧伤面积，既有诊断意义，更有临床治疗和疗效评定意义；用RBSA公式，不仅可计算缺肢成人与儿童的实际烧伤总面积，也可计算各种不同深度创面的实际烧伤面积；RBSA计算公式具备了“新九分法”的特点，可作为“新九分法”的补充。
【关键词】计算公式；缺肢患者；烧伤面积评估；实际烧伤面积
【标识符】doi：10.3969/j.issn.1001-0726.2011.02.004
【文章类型】临床研究

【Abstract】Objective “New rule of nine” has been used to evaluate burn area fro many years and proved to be simple and convenient. However, how to evaluate the burn area of lipomeria patient remains a problem. Such burn area will be underestimated if evaluated by “new rule of nine”. The research here provided calculation formula for evaluating the real burn surface area (RBSA) of lipomeria patient. Methods Take parameters of “new rule of nine” as standards, evaluate the percentages of the area of lost parts and burn area with the total body surface area (TBSA) excluding lost parts regarded as 100%. Treat mathematically and find the rule to calculate the supplemental percentage for every 1% burn area evaluated by “new rule of nine” to obtain the calculation formula of RBSA. Results RBSA of lipomeria patient (% TBSA) = estimated percentage of burn area X (1+percentage of lost parts/100) ; For children losing lower limbs, the percentage of lower limbs’ area is less than that of adult, so calculate the percentage of lost limbs’area first according to the “new rule of nine”, then calculate the RBSA accordingly. Conclusion Compared to normal person, patients losing limbs are different in aspect of psychology, physiology and pathophysiology. Once burned, the burn event will certainly have an effect on the indices of said aspects. Accurate evaluation of burn area of lipomeria patient has significance of clinical treatment and effect assessment as well as significance of diagnosis. RBSA formula can be used not only for the RBSA calculation of adult and children losing limbs, but for the RBSA calculation of wound surfaces of different depth. RBSA formula has the features of “new rule of nine” and can be its supplement.
【Key words】Calculation formula; Lipomeria patient; Burn area evaluation; Real burn area

在多年的临床实践中，有时会遇到因烧伤而住院治疗的缺肢患者，由于缺乏对这类残疾人烧伤面积的评定资料或方法，故多以“新九分法”（又称中国九分法）作为评定依据。但是，用“新九分法”评估会低估缺肢患者的实际烧伤面积（RBSA）。近些年来，残疾人的数量在不断增加，缺肢患者亦相应增加，发生烧伤的几率也在增加。因此，探讨一种评估缺肢患者烧伤面积的计算方法很有必要。作者参照“新九分法”评估缺肢患者的缺失区域和烧伤部位所占患者自身体表总面积（TBSAＳ）的百分数，采用数学方法折算出每缺失1%体表面积（BSA）应增加的烧伤面积百分数，计算出实际烧伤面积，指导伤情诊断和临床治疗。
本研究只涉及双上肢和双下肢缺失的烧伤患者，因为头部和躯干任何一处缺失，既无生命意义，更无临床意义。
1.正常人体表面积研究回顾
1.1.研究过程
正常人的体表面积大小不尽相同，1916年DuBois等通过直接测量法建立了第一个人体体表面积计算公式。此后Gehan和George，Mosteller， Stevenson分别提出了各自的计算公式。上个世纪 80年代，我国赵松山等报道了中国成年男女体表面积的计算公式。然而，这些公式的计算值都是体表面积绝对值，可供基础研究、临床治疗及用药剂量参考，但不适合用于烧伤面积的评估。为了弄清正常人的体表总面积与各个区域面积的关系，1961年第三军医大学，对450名男女青壮年的体表面积，采用纸铸法进行了实体测量[1]。把每个被测对象的体表总面积作为100%，经统计学处理，得出各个区域的面积所占全身体表总面积（TBSA）的百分数。1970年，全国烧伤会议将这种方法和测定结果命名为“新九分法”，被广泛采用。1963年，第三军医大学又对111例小儿各部位的面积，用纸刑法进行了实测[2]，弥补了成人“新九分法”不能准确估计小儿烧伤面积的不足。
1.2.研究结果
见表1。

“新九分法”所提供的资料已沿用半个世纪之久，附表中的百分数是在正常国人身上测得的，适合于我国国情，它在评估四肢无缺失者烧伤面积和判定烧伤伤情等方面都起到了举足轻重的作用。但因缺技患者的自身体表总面积（TBSAＳ）绝对值低于缺肢之前，即低于正常状态下的100%，故所估计的烧伤面积（BSA）必然少于实际烧伤面积（RBSA）。只有将低估的烧伤面积与“新九分法”所估计的烧伤面积相加，方能代表实际烧伤面积。
2.缺肢患者资料分析
临床所见到的情况是：缺肢患者的缺失部位多种多样，一侧或一个部位缺失者占较高比例；但也有双侧上肢或双侧下肢完全缺失，或四肢远端部位不同程度的缺失者。缺肢患者一旦发生烧伤，应当准确评估烧伤面积，因为他们是残疾人，可能存在许多与正常人不同的心理、生理或病理生理状态。这是作者拟定缺肢患者实际烧伤面积计算公式，以方便和正确评估这类残疾人烧伤面积的初衷，也是对“新九分法”的补充。
表1所记载的各个部位所占总体表面积的百分数，不能代表缺肢患者。假如按表1提供的数字评估缺肢患者各个区域的面积，势必会出现低估现象，因为缺肢患者现存部位面积的百分数总和低于100%。以一侧上肢（占9%）缺失患者为例，他的体表总面积百分数不再是100%，已降低到91%（100%-9%）。在估计缺肢患者烧伤面积时，应把现存体表面积的百分数视为100%，为了同正常人的体表总面积（TBSA）区别开来，把缺肢患者自身体表总面积100%以TBSAＳ表示。
临床上还有一种情况，患者过去已经截除了一侧上肢（或下肢），但在烧伤治疗过程中遗留下许多久治不愈的密集创面，或是留有较大面积的瘢痕组织。人们在描述他们的病损面积时，若仍按“新九分法”估计，同样也会低估了患者的实际病损面积。不言而喻，低估病损面积就等于低估了伤情，在某种意义上也影响到临床治疗和疗效评定。
3.缺肢患者的实际烧伤面积计算公式与解析
3.1.实际烧伤面积（RBSA）计算公式
RBSA=估计BSA百分数×（1+   100/缺失面积百分数）【公式1】

【公式1】可写为：
　　【RBSA（% TBSAＳ）＝估计BSA百分数×（１＋缺失面积百分数÷100）】
公式1中的RBSA代表实际烧伤面积；TBSAＳ代表缺肢患者自身体表总面积；BSA代表评估的烧伤面积；1相当于本公式中的BSA；BSA和缺失部位面积百分数是用“新九分法”评估值（下同）。为便于正确理解公式1的推导过程，先把公式1列出，再依次进行逐步推算。
3.2.示例解析步骤
第一步：因为“新九分法”是把正常人的体表总面积（TBSA）视为100%，缺肢患者自身的体表总面积（TBSAS）也应视为100%。区别在于TBSAS的绝对值小于原来正常状态，他的100%是根据缺肢面积大小，通过折算求出的。以单侧上肢缺失患者为例：缺损上肢按“新九分法”评估面积为9%，但这个数值（9%）已不复存在，剩余各区域面积总和仅有91%（100%-9%），应当把剩余的91%视为单侧上肢缺损患者自身体表总面积（100%）。
第二步：计算每1%BSA低估的数值（%）：因为患者一侧上肢缺如，按“新九分法”估计，患者缺失面积的百分数为9（%），根据数学原理：9÷100，即为每1%烧伤面积低估面积百分数。公式为：

1%BSA低估百分数=  缺失面积百分数/100        【公式2】
【公式2】可写为：
【1%烧伤面积低估百分数＝缺失面积百分数÷100】
第三步：计算BSA共计低估的百分数：
BSA共计低估百分数=估计BSA百分数×    缺失面积百分数/100       【公式3】
【公式3】可写为：
【BSA共计低估百分数＝估计BSA百分数×缺失面积百分数÷100】
低估的烧伤面积百分数，实际就是在低估面积的基础上再增加的百分数。根据数学原理计算，得出实际烧伤面积，即公式1。
第四步：实际烧伤面积（RBSA）：
RBSA（%）=估计BSA百分数×（1+     1%BSA低估百分数/100    ）【公式1】
根据以上推导，【公式１】可写为：
【RBSA（%ＴＢＳＡＳ）＝估计BSA百分数×（１＋缺失面积百分数÷100）】
3.3.示例运用分析
【示例1】一成年男性左上肢残缺多年，今又发生烧伤，按“新九分法”评估烧伤面积占体表总面积的49%（头面部9%，躯干部25%，双下肢15%），问患者的实际烧伤面积应是多少？
第一步：因为患者缺失面积为9%，根据公式2求得：每1%烧伤面积低估百分数为：

每1%BSA低估百分数=  缺失面积百分数/100

=   9/10   =0.09（%）；
　
第二步：估计的烧伤面积共计低估的百分数：49×0.09＝4.41（%TBSA）；
第三步：将第二步计算结果直接代入公式1，得：
RBSA（%）=49×（1+   9/10  ）=53.41（%）
结论：该患者的实际烧伤面积占自身体表总面积的53.41% TBSAS，比“新九分法”估计的烧伤面积百分数增加了4.41%。根据我国烧伤面积评估原则：如果烧伤面积不足1%，可记为1%[3]。故：该患者的实际烧伤面积为54%TBSAS。
【示例2】 一例双手残缺的成人发生烧伤，按“新九分法”评估的烧伤面积为30%，问患者的实际烧伤面积应是多少？
解题：本例为两处（双手）缺失，双手缺失面积百分数为5（%，2.5×2），估计烧伤面积百分数为30（%） ，根据公式1，直接计算实际烧伤面积（％）：
RBSA（% TBSAS）＝30×（1＋5÷100）＝30×1.05＝31.5（% TBSAS）。
结论：患者的实际烧伤面积为32% TBSAS[3]。
评论：烧伤面积30%和32%不是一个观念，成年人30%烧伤面积的伤情属于中度烧伤，而32%的烧伤面积者属于重度烧伤。由此说明，矫正后的实际烧伤面积，对伤情评估和临床治疗均有重要意义。
【示例３】不同深度创面面积的计算：示例１和示例２分别介绍了缺肢患者实际烧伤总面积的计算方法，因为多数患者常常不是一种深度烧伤创面，而是Ⅱ度和Ⅲ度或更深的创面同时并存。他们的不同深度创面面积计算方法同样应用公式１计算，不同之处是把不同深度（Ⅱ度、Ⅲ度）创面面积评估百分数替代公式1中的烧伤面积百分数。
仍以示例1为例，因为该患者按“新九分法”评估烧伤面积占体表总面积的49%（头面部9%，躯干部25%，双下肢15%），设Ⅲ度面积评估百分数为20（%），问患者的Ⅲ度创面的实际面积应是多少？
Ⅲ度创面RBSA（% TBSAS）＝估计Ⅲ度面积百分数×（1+缺失面积百分数÷100）＝20×（1+9÷100）＝20×（1+0.09）＝20×1.09＝21.8（% TBSAS）。
根据判定原则，患者的Ⅲ度实际烧伤面积为22% TBSAS。
【示例4】1例5岁儿童，2年前因车祸截除了右下肢，今又发生烧伤，用“新九分法”估计烧伤面积百分数为25%，问实际烧伤面积应是多少？
儿童与成人相比，头部较大，双下肢较短，应先计算缺失一侧下肢面积的百分数，再按公式1计算其实际烧伤面积。
5岁患儿双侧下肢（不含臀部）面积所占百分数=（9×5+1）-5-（12-年龄）=46-5-7=34（%）；
单侧下肢面积百分数＝34÷2＝17（%）。
实际烧伤面积百分数（% TBSAS）＝25×（1＋17÷100）＝25×1.17＝29.25（%），即：30%TBSAS。
结论：患儿实际烧伤面积百分数为31% TBSAS。
评论：根据儿童烧伤伤情分类标准，烧伤面积百分数为25%者属于重度烧伤，而本例实际烧伤面积百分数为30%，属于特重度烧伤。    
4.【公式1】应用提示
4.1.公式１适用于四肢或四肢任何一处缺失而发生烧伤患者的实际烧伤面积和不同深度创面面积的计算。当四肢完全缺失（指近端关节完全离断）时，应考虑残端覆盖正常皮肤面积的大小。根据我们的观察，成人肩关节离断处的皮肤覆盖面积百分数一般为1（% TBSAS），下肢髋关节离断处皮肤覆盖面积百分数不小于2（% TBSAS）。
4.2.在缺失面积较小，烧伤面积又不太大的情况下，此方法仅供诊断参考，对全身治疗影响不大。
4.3.缺肢患者的烧伤面积百分数必须用“新九分法”评估，不宜用“手掌法”，因为“手掌法”测得的百分数最高均值小于1(%)，如果把患者五指并拢的手掌作为1%评估烧伤面积，必然出现高估现象[4]。另外，在大面积烧伤患者中，人们常用“手掌法”评估正常面积，而后再推测烧伤面积（即：100%－“手掌法”估计的烧伤面积百分数），则又会出现低估现象。
4.4.当缺失面积百分数小于5（%）时，用“新九分法”所估计的烧伤面积至上一个伤情等级底线相差较大，可用“新九分法”所估计的烧伤面积作为最终诊断面积；若估计面积略低于上一个伤情等级底线时，建议计算其实际烧伤面积，旨在不漏掉任何一例因估计不当而影响伤情升级者。
4.5.在评估缺肢儿童烧伤面积百分数时，应先计算出患儿缺失部位的面积百分数，其他计算方法与成人相同。
4.6.明确评估缺肢患者实际烧伤面积的临床意义，否则会影响患者的伤情诊断和疗效评定。
4.7.公式１是以“新九分法”为基准推导得出的，临床应用方便，它具有“新九分法”的优缺点，供广大读者应用参考。

参考文献
[1]黎鳌.烧伤治疗学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1977：8.
[2]黎鳌.烧伤治疗学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1977：432.
[3]杨宗城.烧伤[M].第1版.吉林：吉林科学技术出版社，1999：8.
[4]张向清译.（Rossiter N D…//Burun.1996）[J].前卫医学情报，1996，12（6）：226.

（收稿日期：2010-10-25）