目录

韩凯  李怀平  王汉民  刘晓渭  孙世任  陈威  张鹏  许国双  李莉  何丽洁

作者单位：710033陕西西安，第四军医大学校直门诊部（韩凯）；第四军医大学西京医院肾内科（李怀平，王汉民，刘晓渭，孙世任，陈威，张鹏，许国双，李莉，何丽洁）

【摘要】目的 探讨床旁血液净化在危重烧伤患者中的应用。方法 回顾分析我院血液净化中心2005年~2009年应用床旁血液净化方法，对20例伴有急性肾功能衰竭（ARF）的危重烧伤患者实行间断性CRRT治疗的资料。患者平均年龄42.2岁±10岁，平均烧伤面积为63.8%TBSA±13.7％TBSA；所有患者都需要机械式呼吸支持，大部分患者并发脓毒症，甚至是多器官功能障碍综合征(MODS)，平均ARF出现的时间是10.8 d±9 d。20例患者均与脓毒症相关，其中：低血压14例，需用血管加压药者6例；4例患者属于非少尿型肾功能衰竭。接受CRRT治疗的主要原因包括：氮血症(20／20)、液体过载(12／20)、高钾血症(6／20)、高钠血症(18／20)和／或酸中毒(2／20)。使用Prisma系统Muhiflow-100滤器、前稀释，先后行100余次CRRT治疗(包括病情平稳后接受间断性滤过透析治疗)。14例患者使用了肝素1.25 mg／h～5.00 mg／h，6例患者未用抗凝剂。患者在刚收进烧伤科时，血清尿素氮和肌酐浓度分别为7.1 mmol／L±2.3 mmol／L和116.1 μmol／L±38.2 μmol／L，当CRRT治疗开始时，血清尿素氮和肌酐浓度已上升至34.8 mmol／L±9.2 mmol／L和398.24 μmol／L±286.3 μmol／L。16例患者同时接受肠内和肠外营养支持，4例患者只接受肠外营养支持。结果 8例生还者肾功能全都恢复正常，在出院时，血清肌酐浓度是80.1 μmol／L±11.1 μmol／L。在CRRT治疗期间，20例患者均没有发生明显并发症。结论 CRRT有如下优势：(1) 维持体内水、电解质和酸碱平衡，有效地保证了内环境的稳定；(2)保证营养支持及其它药物治疗的实施；(3)对血流动力学影响很小，且在低血压时也可应用；(4)对发热患者还可以起到降温作用；(5)有效地清除毒素并降低氧耗。连续性血液净化是抢救危重烧伤患者的重要治疗手段之一，虽然危重患者病死率高，但是它能够延长危重患者的生命却是公认的。功能上由替代转化为支持，是一种概念上的突破。随着血液净化技术的不断完善，它将成为危重病医学的发展趋势。
【关键词】烧伤；连续性血液净化
【标识符】doi：10.3969/j.issn.1001-0726.2011.02.006
【文章类型】论著

【Abstract】Objective To investigate the application of bedside blood purification in patients with severe burns. Methods Retrospectively analyze the data of 20 severe burn patients with acute renal failure (ARF) treated by intermittent continuous renal replacement therapy (CRRT) using bedside blood purification between 2005 and 2009 in the blood purification center of our hospital. The average age of patients is 42.2±10.0 years old; the average burn area is 63.8±13.7% of the total body surface area (TBSA). All the patients needed mechanical respiratory support; most of them had septic complications or even multiple organ dysfunction syndromes (MODS). The average time of ARF occurrence was 10.8±9.0 days, 20 cases were associated with sepsis, among which 14 cases were hypotension and 6 cases were administered with vasopressin, 4 cases were nonoliguric ARF. The main causes of giving CRRT included hyperazotemia (20/20), liquid overload (12/20), hyperkalemia (6/20), hypernatremia (18/20) and/or metabolic acidosis (2/20). All 20 patients received totally 100 times of pre-dilution CRRT (including intermittent filtration dialysis after the condition was steady) using the Prisma Pump system Muhiflow-100 Filter. 14 patients were administered with heparin (1.25~5.00mg/h) and 6 were not treated with  any anticoagulant. Central venous catheter were used to establish vascular access. The BUN and Scr were 7.1± 2.3 mmol/L and 116.1±38.2 μmol/L respectively at admission, which increased to 34.8±9.2 mmol/L and 398.2±286.3 μmol/L respectively at the beginning of CRRT. 16 patients received enteral and parenteral nutrition infusion, 4 patients received only parenteral nutrition infusion.Results All of the eight survivors restored their renal functions, and the Scr was 80.1±11.1 μmol/L at discharge. All 20 patients had no significant complications during the treatments of CRRT. Conclusion CRRT used in severe burn patients with ARF has the following advantages: (1) Ensure the stability of the internal environment by maintaining the water, electrolyte and acid-base balances in vivo; (2) Guarantee the implementations of nutritional support and other drug therapies; (3) Have little impact on hemodynamics and can be used even in the case of hypotension; (4) Reduce the body temperature of high fever patients; (5) Effectively remove burn toxins and reduce oxygen consumption. CRRT is one of the important treatments in rescuing critical burn patients and is commonly accepted to be able to extend their lives although the mortality of critical burn patients is high. The functionally transferring from substitution to support is a conceptual breakthrough. Blood purification technology is going to be a trend in the development of critical medicine as the technology improves constantly.
【Key words】Burn; Continuous blood purification

连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)是血液净化领域的最新成就之一，它具有下调循环血液中炎性细胞因子、调节水电解质及酸碱平衡、保持血流动力学稳定、消除肺间质水肿、改善氧合、清除代谢产物等作用。近年来它成为治疗重症急性肾功能衰竭(ARF)的主要方法，或是作为辅助治疗手段。随着技术的不断发展和成熟，CRRT的应用范围不仅包括最早的重症急性肾功能衰竭，也包含了临床各种危重症的抢救[1~2]，如：全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒血症(Sepsis)、多器官功能障碍综合征(MODS)、重症急性胰腺炎(SAP)、严重创伤、烧伤等。它不仅弱化了炎症反应、调节了免疫状态、改善了血管内皮功能，更提供了营养治疗的空间，保护了重要脏器。我院血液净化中心2005年~2009年应用床旁血液净化方法间断性治疗了20例(13男和7女)急性肾功能衰竭(ARF)的危重烧伤患者，现报道如下：
1.资料与方法
1.1.一般资料
本组20例危重烧伤患者，平均年龄42.2岁±10岁，平均烧伤面积为63.8%TBSA±13.7％TBSA。所有患者都需要机械式呼吸支持，大部分患者伴有脓毒症，甚至是多器官功能障碍综合征(MODS)，平均ARF出现的时间为10.8 d±9 d。其中低血压14例，用血管加压药者6例；4例患者属于非少尿型急性肾功能衰竭。接受CRRT治疗的主要原因包括：氮血症(20／20)、液体过载(12／20)、高钾血症(6／20)、高钠血症(18／20)和／或酸中毒(2／20)。
1.2.血液净化方法
使用Prisma系统Muhiflow-100滤器、前稀释，先后行100余次CRRT治疗(包括病情平稳后接受间断性滤过透析治疗)。14例患者使用了肝素(1.25 mg／h～5.00 mg／h)，6例患者未用抗凝剂。碳酸盐置换液配制方法：4 L／袋，内含5％葡萄糖1000 ml、等渗盐水3000 ml，氯化钾用量根据血钾浓度调节，如血钾浓度在正常范围可加入10％氯化钾10 ml～12 ml。置换液流量为4 L／h，采用前稀释法，5％碳酸氢钠250 ml同步匀速输入。每2 h～4 h检测血液生化指标及血气分析，根据检测结果调整置换液内氯化钾及碳酸氢钠的用量。血流速度为150 ml～240 ml／min，根据血压、尿量、中心静脉压值随时调整超滤率，血滤器和(或)血滤管路根据管道情况及时更换[3]。患者在刚收进烧伤科时，血清尿素氮和肌酐浓度分别为7.1 mmol／L±2.3 mmol／L和116.1 μmol／L±38.2 μmol／L，当CRRT治疗开始时，血清尿素氮和肌酐浓度已上升至34.8 mmol／L±9.2 mmol／L和398.24 μmol／L±286.3 μmol／L。16例患者同时接受肠内和肠外营养支持，4例患者只接受肠外营养支持。治疗期间严密监测患者的意识、血压、呼吸、心率、中心静脉压及CBP前后血气、电解质和肌酐、尿素氮等的变化。
1.3.统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件包，所有数据以x(_)±s表示，将肾功、血钾、血钠指标作为整体，经Hotelling T2检验，F=1145.28,P<0.0001,治疗前后有统计学差异；进一步对各指标进行配对t检验，治疗前后差异均有统计学意义（P<0.0001），治疗后各指标数值均有下降。
20例患者治疗前后的肾功、血钾、血钠指标变化见表1。

治疗转归：20例患者中存活8例(40％)，且8例患者肾功能全部恢复正常；死亡5例(25％)，死亡患者均为3个脏器功能衰竭；7例放弃治疗（35%），主要是病情与经济原因。
2.讨论
1977年，Kramer等在德国率先提出连续性动-静脉血液滤过技术(continuous arteri-venous hemofihration，CAVH)，24 h不断进行超滤，能够替代部分肾小球滤过功能，从很大程度上克服了间隙性血液透析的不足，从而标志着一种新的血液净化技术——连续性肾脏替代治疗(continuous renalreplacement therapy，CRRT)的诞生。近20年来这一疗法在国内外得到广泛应用，已用于非肾脏疾病，季大玺等建议将其命名为连续性血液净化（CBP）更确切。2000年国际上提出了“连续性血液净化”的概念，这一理念的提出打破了“连续性肾脏替代治疗”的概念对这一技术应用范畴的限制。文献报道，CBP可以清除大量的炎性介质和细胞因子，如TNF-OL、IL-1、LL-8和NO等，还可以改善血管内皮功能，纠正水电解质和酸碱平衡的紊乱状态，改善MODS的预后[4~6]。正因如此，CRRT的治疗范围已远远超过了肾脏病领域，拓展到其他系统及多种疾病的救治，从对多器官功能衰竭的治疗扩展到对感染、全身炎症反应综合征、烧伤、重症急性胰腺炎、化学性中毒、横纹肌溶解综合征等的治疗，更发展为严重心衰、严重急性呼吸功能衰竭的辅助治疗，成为各种危重病救治的重要支持措施。本组20例烧伤后急性肾功能衰竭患者应用CBP治疗期间，观察血浆渗透压、平均动脉压及心率已基本平稳，治疗后血清BUN、Scr、K+、Na+明显下降，pH明显升高，肾功能，高钾、高钠血症及酸中毒均得到改善。本组接受CBP治疗的20例危重慢性肾功能衰竭患者中，合并2个以上器官功能障碍者的病死率为25％，而文献报道未接受CBP治疗的2个及2个以上器官功能障碍者的病死率达50％~100％[7]，显然该组病例接受CBP治疗后对降低病死率有明显的帮助。因此，在烧伤患者向危重趋势发展时，应尽可能早期应用CBP治疗，对患者的存活及改变临床结局具有重要的影响。当然要提高维持性透析患者的透析质量，降低病死率，需要强调肾脏专业医师对CRRT的重视，认识到CRRT治疗在清除体内炎症介质、连续缓慢清除水分、改善体内内环境诸多方面优于间断性血液透析方式[8]。更重要的是在应用CRRT治疗的同时能及时进行营养支持治疗,保证患者体内液体相对平衡，且治疗过程中血流动力学稳定，并发症少，为各种原发病治疗的实施提供了有利的条件，使患者能够平稳度过疾病的危重期，较好地改善患者的预后。
参考文献
[1]Pupelis G，Plaudis H，Grigane A，et al.Continuous veno-venous haemofihration in the treatment of severe acute pancreatitis：6-year experience[J].HPB(Oxford)，2007，9(4)：295～301.
[2]Ma SY，Liu CY.Continuous renal replacement therapy on pa-tients of multiple organs dysfunction syndrome with acute renal failure[J].Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2003，15(2)：97~99.
[3]季大玺，谢红浪.连续性肾脏替代治疗技术的现状[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2000，9：75.
[4]Minners J.Iacerda L，McCarthy J，et al.Ischemic and pharmaeological preconditioning in girardi cells and C2C12 myocytes induce mitochondria uncoupling[J]. Cir Res，2001，89(9)：787~792.
[5]Schefold JC，von Haehling S，Co rsepius M,et al.A novel sdective extracorporeal intervention in sepsis imtnunoadsorption of endotoxin，interleukin 6，and complement-activating product  5a[J].Shock，2007，28(4)：418~425.
[6]Rocktaschel J，Morimatsu H，Uchino S，et al.Impact of continuous veno-venous hemofihration o11 acid-base balance[J].Int J Artif Organs，2003，26(1)：19~25.
[7]季大玺，龚德华.连续性肾脏替代治疗在危重病中的应用[J]. 中华肾脏病杂志，2007，(8)：486~488.
[8]INSOMNIA C，CAMUS c，C0MBES A，et al.Continous venovenous  haemodiafihation  versus intermittent haemadialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome： a muhicentre randomised trial[J].Lancet，2006，368：379~385.

（收稿日期：2010-10-23）