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山东济南市第三人民医院显微外科(250101) 贾堂宏　刘士懂　李德民

内容摘要　作者自1988年8月～1996年8月收治了67例严重手外伤后所致的皮肤缺损，采用皮瓣转移手术修复，收到良好效果。对手术适应证的选择，影响手术成功的因素等进行讨论。作者认为，根据不同的皮肤缺损选择相应的皮瓣修复，并严格执行清创原则，可最大程度地恢复手的外形和功能。
　　关键词　手外伤　缺损　皮瓣修复

Abstract　67 cases of severe hand skin defect resulted from traumatic injury were repaired with skin flap transplantation surgery. The results were very satisfactory. A discussion on the selection of indications is presented. Different skin defects need to be repaired using different skin flaps. Proper debriedement helps to achieve good recovery of the function and appearance of the hand to the greatest extent.
　　Key words　Hand traumatic injury　defect　skin flap　repair

一、临床资料
　　男42例，女25例。年龄13～62岁，20～30岁者最多(72%)。损伤类型：挤压伤23例，撕脱伤31例，炸伤4例，绞伤9例。
　　在皮肤缺损的同时多数合并骨点节、肌腱血管及神经损伤。在伤口闭合的同时，对这些组织均给予一期修复，结果伤口-期愈合为93%，二期愈合为5%。

二、治疗方法
　　1.腹部超薄任意皮瓣埋藏术：失去再植条件的离体指经清创，剥离皮肤，保留肌腱，固定骨骼后埋藏8例。3周后延迟手术，6周断蒂全部成活，但外形功能差。
　　2.侧胸任意皮瓣转移术：于对侧胸壁腋前线6～10肋间设计任意皮瓣缝成皮管状修复手指撕脱伤，本组应用22例，全部成功，效果较好。
　　3.腹部轴行皮瓣转移术：以腹壁上、下动脉，腹壁浅动脉、旋髂浅动脉为轴线设计皮瓣，均可形成带血管蒂的轴行皮瓣。本组用来修复手部脱套伤15例，效果较好。
　　4.示指近节背侧带血管神经的岛状皮瓣转移术：此皮瓣含有第一掌骨背动脉，两条浅静脉及1～2皮神经，局部转移可修复虎口或拇指的组织缺损。本组应用6例，失败1例，余获成功。
　　5.前臂逆行岛状皮瓣转移术：分别以桡血管或尺血管为轴线切取皮瓣，血管近端切断结扎后以远端血管为蒂逆转修复手掌、手背虎口部皮肤缺损8例，全部获得成功。
　　6.吻合血管的足背皮瓣移植术：局部血管损伤不宜行带血管的岛状皮瓣转移时可应用吻合血管的足背皮瓣移植术。我们应用6例，失败1例。

三、讨　论
　　1.彻底清创是防止感染，创面修复后一期愈合的关键，严重手外伤后创面污染严重，组织挫伤范围广，如果清创不彻底，无论应用何种方法闭合创面，均可导致感染，其结局必然导致手术失败，功能丧失。因此彻底清创十分关键。在清创时常犯的错误是：为了伤口能直接闭合，致创缘切除姑息，将无血运或挫伤的皮肤保留；在切除时不按顺序或解剖层次进行，使污染创面回缩导致深部组织的再次污染。我们在清创中的常规做法是：无菌肥皂水刷洗创面三遍，1∶2000洗必泰溶液泡洗三遍，每次5分钟；严格按顺序和层次清除污染及失活组织，并力求彻底，决不姑息勉强保留；关闭创面前常规喷洒抗生素盐水。
　　2.手部皮肤缺损修复的特殊要求：为适应手的抓、握、捏及手指伸缩灵活性要求，手部皮肤必需具备：①皮夫坚韧，皮下组织薄且致密，利于肌腱滑动。②皮肤血供丰富，抗感染能力强。③皮肤有灵敏的感觉以使手发挥正常功能。根据上述要求，手部皮肤缺损应选择有血供丰富及感觉神经的皮瓣为最佳。如食指背侧皮瓣(含桡浅神经)，足背皮瓣(含腓深及腓浅神经)，前臂皮瓣(含前臂外侧皮神经)等。
　　3.急诊严重手外伤创面修复的手术方式选择：(1)岛状皮瓣修复：具有不吻合血管，手术简单等优点，是目前手部皮肤缺损显微外科修复中首选的方法。我们体会到，根据手部皮肤缺损面积及部位选择不同的岛状皮瓣；15cm以内手掌或手背皮肤缺损选用前臂逆行岛状皮瓣；全手皮肤套状撕脱伤、热压伤等选用轴型腹部皮瓣。(2)吻合血管的皮瓣移植修复：此类皮瓣具有手术次数少，体位舒适、住院时间短等优点，但也具有操作复杂，不成功可能性相对较大等缺点，因此需严格掌握适应证：①因血管损伤无法做岛状皮瓣移位术者；②因皮肤缺损无法做局部皮瓣转移者；③伴骨关节、肌腱及神经缺损需同时修复者。(3)任意皮瓣修复术。(4)侧胸部任意皮瓣修复手指脱套伤：手指的全指脱套伤利用岛状皮瓣逆行或转移操作不便难以修复，利用腹部轴型皮瓣修复则外观颇显臃肿而且体位不适。我们在对侧胸壁腋前线6～10肋间设计任意皮瓣一般10cm×6cm大小修复手指脱套伤效果较好。该皮瓣具有皮瓣较薄、柔软、血运好、无毛发；供区隐弊能一期直接封闭；体位舒适，大部分病人不需住院，3周后可门诊断蒂等优点。腹部超薄任意皮瓣埋藏术：我们曾将失去再植条件的断指剥去皮肤，保留肌腱指骨固定后埋藏于上腹部或下腹部超薄任意皮瓣中，分别在术后3周、6周做皮瓣延迟和断蒂术，发现虽然该法能够保留指体长度，但外形不佳。指骨愈合困难而且长时间肢体固定易造成邻近关节僵硬，病人痛苦较大，手的功能恢复很差，因此不提倡推广应用。