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肖摩 赵俊祥 李俊 汪世友 王洪生 陈永羽

中作者单位：100020北京，中国中西医结合学会烧伤专业委员会（肖摩，王洪生，陈永羽中）；473065河南南阳，河南大学附属南石医院整形烧伤科（赵俊祥）；441021湖北襄樊，航空工业襄樊医院(李俊，汪世友)

 

【摘要】目的 论证皮肤原位再生复原技术对深Ⅱ度烧伤治疗中的临床机理，总结“体细胞转化为干细胞、再原位再生皮肤组织器官”的治疗效果。方法 对应用皮肤原位再生复原技术治疗深Ⅱ度烧伤创面过程中的组织学观察情况和物理检查体征进行描述，并对规范治疗后的全身治疗和创面各期组织学变化与临床表现进行分析总结。结果 规范应用皮肤原位再生复原技术对深Ⅱ度烧伤局部创面和全身器官都有明显的原位再生复原的治疗作用。结论 皮肤原位再生复原技术为深Ⅱ度烧伤患者提供了全新的治疗方法，临床结果显示其具有显著的疗效，较强的实用性和先进性。

【关键词】深Ⅱ度烧伤；皮肤原位再生复原技术；PRCS；组织细胞；干细胞；皮肤器官；

临床治疗

【标识符】doi：10.3969/j.issn.1001-0726.2011.01.004

 

深Ⅱ度烧伤属于深度烧伤，在组织学分型中为真皮损伤型烧伤，其创面的病理变化和临床治疗有其特有的过程和表现，在治疗方法的选择和临床效果的界定上也还存在较大的争议。采用干燥创面削痂治疗还是应用皮肤原位再生复原技术处理，对于患者治疗过程中的痛苦程度以及预后疗效都不尽相同。本文根据作者临床经验体会，从深Ⅱ度烧伤病理组织学变化特点分析创面淤滞带可恢复性的机理，以潜能再生细胞转化为干细胞、再原位再生皮肤组织器官为理论依据，介绍皮肤原位再生复原技术治疗深Ⅱ度烧伤的基本原则与应用要点，并通过深Ⅱ度烧伤创面原位再生复原的各个临床阶段中组织学的改变，应对皮肤原位再生复原技术规范的临床治疗程序与方法，验证深Ⅱ度无瘢痕原位再生复原的科学性和临床实用效果。

1.深Ⅱ度烧伤创面的病理组织学特点

烧伤皮肤原位再生医疗技术对烧伤深度的界定是按照三度六分法以受损皮肤的组织解剖层次来划分的^[1]，即表皮损伤型、真皮损伤型和全厚皮损伤型。深Ⅱ度烧伤为真皮损伤型创面，根据其临床表现又可以分为深Ⅱ度浅型和深Ⅱ度深型。徐荣祥在烧伤皮肤的基本病理生理变化研究中指出，由于烧伤时由浅及深的温度梯度关系，伤区微循环血管通透性增加，血液细胞成分浓集血流变慢甚至停滞，毛细血管内红细胞雍塞，随温度与作用时间的增加，微循环血液停滞发生就越快，从而形成淤滞带的病理改变^[2]。临床实践证明，生理的湿润环境是创面淤滞带可恢复性的保证。Jackson也认为，淤滞带的位置随烧伤深度不同而不同，淤滞区在真皮深层者为深Ⅱ度烧伤。De Camara观察豚鼠深Ⅱ度烧伤在24 h内有进行性破坏，高峰在伤后8 h，伤后24 h自行局限。这些学术观点对于烧伤早期应用皮肤原位再生复原技术的可行性以及应用时限是有指导意义的。

我们在临床实践中体会到，深Ⅱ度烧伤早期受伤皮肤组织处于休克状态，唤醒潜能再生细胞并积极抢救创面淤滞带是烧伤创面治疗的关键。潜能再生细胞是创面原位再生的基础，淤滞带的抢救是创面原位再生的条件。淤滞带的病理变化与烧伤损伤深度的变化息息相关，采取有效措施疏通或改善淤滞带微循环可以有效的避免深Ⅱ度烧伤向Ⅲ度烧伤发展。烧伤创面干燥脱水是加重血流淤滞的因素之一，保持创面生理性湿润的皮肤原位再生复原技术是恢复淤滞带血液循环，促进创面原位再生复原的关键有效措施。

2.深Ⅱ度烧伤创面原位再生复原的细胞学基础

深Ⅱ度烧伤创面的真皮层已经受到损伤，但由于创面深层潜能再生细胞的存在^[1]，在治疗早期，创面应用MEBO后随即进入干细胞启动期（伤后12 h~24 h），在创面坏死组织变性并释放“死亡信号”和MEBO的作用下，唤醒了创面深层的潜能再生细胞（PRC_S）并增殖分化，使体细胞开始转化为干细胞，同时在伤后24 h至7 d时间内进入干细胞培养期（见图1），体细胞以胚胎细胞发育模式，增殖转化进入皮肤组织细胞再生程序（见图2）。在继续规范应用MEBT/MEBO过程中，创面在2周内完成原位再生期，以胚胎细胞发育再生模式形成干细胞组合，多种功能的多种扩增细胞形成，进入再生皮肤组织器官程序（见图3）。规范治疗3周后进入原位复原期，在MEBT/MEBO形成的生理湿润环境下，多种功能的多种扩增细胞结合，包括毛囊、汗腺等皮肤的附属器官开始形成,各种干细胞相互融合并定位于正常的皮肤组织结构位置，皮肤组织器官的正常解剖生理结构逐渐形成（见图4），1个月左右完成创面的再生复原康复，皮肤组织器官的生理解剖结构形成（见图5~6），皮肤各种生理功能也在MEBO的营养保护下随之复原。

病例：患者李××，女，20岁，双下肢汽油火焰烧伤 35%TBSA（深Ⅱ度15%TBSA，浅Ⅲ度20%TBSA），烧伤10 h入院，立即全程采用MEBT/MEBO治疗，30 d后创面原位再生复原。

人体再生复原科学基础研究资料显示，烧伤创面原位再生治疗之后24 h内烧伤皮肤深层组织中启动了PRC_S并转变成了K-19干细胞，即角蛋白19型表达为阳性的细胞（又称表皮原始干细胞）。在这里出现的K-19干细胞说明烧伤患者应用MEBT/MEBO之后出现了皮肤组织的原位再生。研究结果显示，创伤的应激反应是唤醒PRC_S的一个因素。当机体受到创伤刺激并在组织坏死、蛋白质变性产生的“烧伤毒素”以后，机体自然产生自我生理保护反应，PRC_S被激活的过程在任何创面都表现为自我愈合的趋势，只是在没有特定生理湿润环境下，不能连续完成再生愈合的过程。只有在原位再生复原医疗技术中可以提供给创面再生营养物质并营造一个再生的生理环境，才能启动潜伏在皮下组织内的PRC_S并转化为K-19干细胞原位再生复原烧伤创面^[3]。

3.深Ⅱ度烧伤创面原位再生的组织学观察与临床过程

3.1.深Ⅱ度烧伤创面原位再生的组织学观察

3.1.1.皮肤组织细胞的原位再生深Ⅱ度烧伤创面在经过MEBT/MEBO治疗10 d后，上皮组织再生复原的趋势即良好出现，棘细胞能达到较完全的再生，而且细胞间的相邻细胞胞质突起，以桥粒相连接。在电镜3000~20000倍观察下，桥粒处的相邻细胞膜之间的间隙为20 nm~30 nm，其中充满丝状物，并在中轴处交织成一条致密线，相邻两细胞膜的胞质面上均有致密物质构成附着板，有若干张力细丝附着于板上，并呈襻状折回胞质。在电镜观察中还可以见到表皮的基底细胞层是表皮中分裂增殖最强的一层细胞，基底细胞的侧面和浅面以半桥粒与基膜连接（见图7）。

   3.1.2.结缔组织细胞的原位再生

（1） 纤维细胞：皮肤组织的原位再生与纤维细胞关系非常密切，再生的真皮组织中纤维细胞约为上皮细胞的4倍。MEBO可促进纤维母细胞成熟生成胶原纤维、弹性纤维、网状纤维以及基质成分，该促使纤维细胞成熟的过程即MEBO促进原位再生复原烧伤皮肤组织，减轻或防止瘢痕生成的过程（见图8）。

（2） 非恒定的游走细胞的观察（见图9）：包括巨噬细胞、浆细胞、白细胞和肥大细胞等。

①巨噬细胞：是血液中单核细胞穿出血管分化而成，当其进入结缔组织后，体积增大，溶酶体增多，吞噬功能增强，有防御作用，还参与调节免疫应答，并分泌多种生物活性物质（白介素I、淋巴细胞活化因子），通过调节免疫应答，共同杀伤和吞噬靶细胞（细菌、坏死组织细胞等）。

电镜观察：经过MEBO治疗（15 d）创面组织中单核细胞、吞噬细胞比较活跃，这与MEBO提高机体免疫力、抵抗力有关。

②浆细胞：是B淋巴细胞在抗原（炎性介质等）的反复刺激下，发生母化转变为浆细胞，可以分泌免疫球蛋白或抗体。

电镜观察：烧伤创面应用MEBO治疗4 d后，创面中B淋巴细胞向浆细胞化生。

③肥大细胞：本组患者中很少见到肥大细胞，只在一位因经费欠缺拖延治疗，全身情况较差的患者创面标本中发现肥大细胞。

 3.1.3.神经细胞（纤维）的原位再生在伤后15 d应用MEBT／MEBO治疗的创面中，发现典型的神经纤维（见图9），临床上常见于应用 MEBO治疗的创面中，在伤后半个月左右创面感觉恢复，但在换药治疗中有疼痛感，这与神经组织再生的修复有关。

早期创面应用MEBO后随即进入干细胞启动期（伤后12 h~24 h），在创面坏死组织变性并释放“死亡信号”和MEBO的作用下，唤醒了创面深层的潜能再生细胞（PRC_S）并增殖分化，使体细胞开始转化为干细胞。

3.2.深Ⅱ度烧伤创面原位再生的临床过程

通过临床观察结合病理组织学研究，从患者受伤开始至创面原位再生复原完成，归纳深Ⅱ度烧伤创面原位再生的临床过程有以下规律：

3.2.1.伤后12 h~24 h为干细胞启动期，在MEBO的作用下，唤醒潜能再生细胞（PRC_S），体细胞开始转化为干细胞。

3.2.2.伤后24 h~7 d为干细胞培养期，在MEBT/MEBO形成的生理湿润环境下，体细胞以胚胎细胞发育模式，进入增殖转化为皮肤组织细胞的再生程序。

3.2.3.伤后8 d~14 d为原位再生期，以胚胎细胞发育再生模式形成干细胞组合，多种功能的多种扩增细胞形成，进入再生皮肤组织器官程序。

3.2.4.伤后15 d~21 d为原位复原期，在MEBT/MEBO形成的生理湿润环境下，多种功能的多种扩增细胞结合，包括皮肤的附属器官开始形成,各种干细胞相互融合并定位于正常的皮肤组织结构位置，皮肤组织器官的正常解剖生理结构逐渐形成。

3.2.5.伤后22 d~28 d为复原康复期，皮肤组织器官的生理解剖结构形成，各种功能复原，正常的皮肤组织结构形成，皮肤组织器官的正常功能恢复。

3.2.6.伤后29 d~90 d为生理再生完成期，皮肤解剖生理结构以及外观、功能复原，机体各脏器功能经过全身神经调节，完成整体复原。

病例：患者马××，男，50岁，热蒸汽、开水烫伤 77%TBSA（深Ⅱ度50%TBSA，浅Ⅲ度27%TBSA），烧伤后7 h入院，立即全程采用MEBT/MEBO治疗，30 d后深Ⅱ度创面原位再生复原，45 d后浅Ⅲ度创面原位再生复原，未经植皮创面愈合，经功能锻炼，伤后3个月恢复正常生活和工作（见图10~11）。

4.深Ⅱ度烧伤皮肤原位再生复原治疗的基本原则与应用要点

深Ⅱ度烧伤创面临床应用皮肤原位再生复原技术必需遵循的要点包括：以人体再生复原科学原位再生复原皮肤组织器官的基本理论为基点，以保护受伤组织按照“体细胞转化为干细胞、再原位再生皮肤组织器官” ^[4]的生理过程指导临床应用为原则，排除任何影响组织再生的不良因素，从而实现病变、损伤组织器官的原位再生复原^[5～6]。

具体概括为：早期用药：伤后12 h~24 h创面应用MEBO（包括以MEBO作为创面清创剂），尽快唤醒、启动皮肤创面的潜能再生细胞（PRC_S），即体细胞转化为干细胞；全程用药：保证为皮肤创面持续的供给再生营养物质(MEBO)，使皮肤原位再生复原过程顺利完成；规范治疗：正确地使用皮肤原位再生复原技术(MEBT)，使创面按照生理程序复原再生皮肤组织器官。

4.1.基本原则

深Ⅱ度创面处理原则（包括浅型、深型）是在保证潜能再生细胞转化为干细胞原位再生成为皮肤组织器官的前提下，营造创面生理再生的环境，应掌握以下基本原则：

 

图11a.伤后2周原位再生的皮肤细胞增生活跃；b.表皮颗粒层细胞增生活跃；c~e.免疫组化切片细胞角质素AE3染色切片示伤后20 d新生的完整上皮组织形成；f~g.伤后30 d皮肤组织原位再生复原；h~i.伤后60 d皮肤组织器官结构再生复原趋势良好(部分角质层细胞核尚未消失)。

4.1.1.在治疗的全过程中为烧伤创面创造生理性湿润环境，保证“体细胞转化为干细胞、再原位再生皮肤组织器官”的生理过程顺利完成。

4.1.2.排除一切不利于“体细胞转化为干细胞、再原位再生皮肤组织器官”的方法和因素，包括：物理因素：过度清创（削痂疗法等）；化学因素：创面使用水剂、消毒剂、氧化剂、抗生素等。

4.1.3.烧伤发病的治疗采用MEBT/MEBO常规治疗方法，烧伤创面的疼痛、感染、继续损伤、瘢痕增生是烧伤治疗中的难题，皮肤原位再生复原技术的规范应用将予以有效解决，使患者在基本无痛苦的情况下进行治疗并达到原位再生复原无瘢痕愈合的效果。

4.1.4.原位培养干细胞再生在烧伤创面局部的应用要点具体归纳为：换药时做到“三不损伤”（不疼痛、不出血、不损伤有生机的间生态组织）、“三不积留”（不积留坏死组织、不积留液化物、不积留残余的药膏）、创面坏死组织在伤后7 d内及时清除。

4.1.5.利用创面残存上皮组织及原位激活潜能再生细胞（PRC_S）生理性再生复原创面，尽量避免切、削痂植皮等加重创面损伤的方法。

4.2.治疗目的

4.2.1.给创面创造一个生理湿润环境，吸收创面残余热，最大限度地减少创面水分的蒸发，防止创面淤滞带组织因干燥脱水发生进行性血栓形成和坏死，最大限度地保护创面残存的上皮组织和PRC_S，为创面的再生复原创造条件。

4.2.2.创面的生理湿润环境有利于MEBO启动水解、酶解、酸败、皂化、脂化、酯化等生物化学反应，使创面坏死组织以液化坏死方式由表入里逐层排除。

4.2.3.以“体细胞转化为干细胞、再原位再生皮肤组织器官”的临床应用程序为依据，尽快排除任何影响生命活动的不良因素，实现病变、损伤皮肤组织器官的原位再生复原。

4.3.皮肤再生复原技术在深Ⅱ度烧伤各阶段的应用要点

深Ⅱ度烧伤总要点是在治疗中要把MEBO作为培养基使用，充分发挥其皮肤原位再生培植作用，不要把MEBO作为药品，它不同于现代药学的拮抗作用，而是顺应创面原位再生复原的营养剂；同时要把MEBO作为清创剂使用。我们在临床应用中体会到，MEBO对新鲜创面的保护作用和对外来污染的清理效果极佳，所以在创面上尽早使用MEBO，可以达到唤醒潜能再生细胞再生新的皮肤组织的作用。

4.3.1.早期应用MEBO是保证疗效的关键，伤后12 h~24 h为干细胞启动期，以最大限度地保护创面间生态组织为原则。在早期发挥MEBO的作用下，唤醒创面潜能再生细胞（PRC_S），体细胞开始转化为干细胞，为随之而来的干细胞转化创造了条件。

4.3.2.规范应用MEBT/MEBO是治疗中必须坚持的原则，患者入院后24 h~7 d为干细胞培养期，在MEBT/MEBO形成的湿润生理环境下，体细胞以胚胎细胞发育模式，进入增殖转化为皮肤组织细胞再生程序。创面无污染时直接将MEBO按MEBT技术要求涂在创面上，有水疱的创面，可在水疱的低位剪破放液，不要去掉疱皮，直接在疱皮或腐皮上涂MEBO，每日3~4次，脱落堆积的腐皮污物尽可能清除。已脱掉疱皮的创面在涂用MEBO后，创面表面形成一层纤维隔离膜，该软膜仍可使创面渗出，且逐渐增厚，注意不要将该软膜去掉，这是使创面维持生理湿润，促进创面原位再生的最好的微环境。

伤后8 d~14 d要对创面规范处理,以保证创面的生理湿润环境为重点，以创面引流通畅，及时用药、换药为原则。为加速深Ⅱ度及Ⅲ度混合创面坏死组织的液化，应将深Ⅱ度创面上的液化物、腐皮或疱皮等及时清除并保证MEBO的供给。

4.4.治疗全程要注意观察创面的临床表现并做相应处理

伤后15 d~21 d，在MEBT/MEBO形成的生理环境下，多种功能的多种扩增细胞结合形成，包括皮肤的附属器官开始形成,各种干细胞相互融合并定位于正常的皮肤组织结构位置，皮肤组织器官的正常解剖生理结构逐渐形成。此期创面坏死组织已全部排除，创面露出新生的肉芽组织，此期的要点是保护创面。换药时间可延长，6 h~8 h换药1次。涂药时应清洁创面，使其无积留物，促使创面原位再生复原。

4.5.创面康复期的治疗需要继续跟进，以保证最佳的复原效果

伤后22 d~28 d皮肤组织器官的生理解剖结构形成，皮肤各种功能逐渐复原，对创面新生皮肤要继续进行康复治疗，一是防瘢治疗，二是对活动后皮肤表面出现的血疱、水疱进行处理。对深Ⅱ度以上的创面愈合后都要常规防瘢治疗，防瘢措施为：创面愈合后继续应用MEBO，2周后即开始使用美宝疤痕软膏，每日涂3次， 每次涂药后都要用大小鱼际部位进行局部按摩15 min，以使其充分吸收，增强防瘢效果。对已愈创面出现的水疱、血疱可用无菌注射器抽吸疱液，然后再涂以少量MEBO，每日4次，破溃处将很快愈合，此时应嘱咐患者适当运动，避免下肢长时间下垂。

伤后29 d~90 d，在全身再生治疗的综合处理、饮食调养下，皮肤解剖生理结构以及外观、功能在全身神经调节下身体完成整体复原。

5.深Ⅱ度烧伤治疗中的创面表现与规范处置

深Ⅱ度烧伤的治疗经过规范的技术处理，可以达到完全性的生理再生复原，实现无瘢痕、无功能障碍的疗效。如果处理方法不妥，则可能延长诊疗时间，增加患者痛苦和经济负担，且最终形成瘢痕，影响外观并出现功能障碍，降低患者的工作和生活质量。该型烧伤因其损伤深度不同，治疗中临床表现也有区别，又可分为真皮浅层损伤和真皮深层损伤两种类型^[7～8]。

5.1.真皮浅层损伤(深Ⅱ度浅型) 创面的治疗

深Ⅱ度浅型烧伤由于真皮乳头层已损伤并波及网状层，一般情况下，肉眼观察烧伤创面可见大小不等的水疱形成，疱壁较厚，疱液引流后疱皮不易脱离。经MEBO治疗3 d～4 d后创面红白相间，或是苍白创面上有略显红色的斑块则视为真皮浅层损伤的表现，即真皮浅层(乳头层)已损伤坏死，深层(网状层)微血管也处于淤滞状态。在MEBO的作用下一部分微血管恢复再通，在治疗中必须注意避免创面因缺少药物保护而干燥且暴露于空气中，应及时为创面补充药物，使创面被保护在MEBO和创面分泌物形成的纤维隔离膜的生理湿润环境中，保证干细胞的原位再生（见图12）。

经过规范治疗的创面在伤后6 d～15 d坏死层上皮组织在MEBO作用下被液化排除，在创面上形成一层乳白色或乳黄色均匀细腻的半流体物质，这种液化物应4 h左右清除1次，在清除过程中以不使患者疼痛、不出血和不损伤正常组织为原则，“三不原则”是保证创面生理性再生复原的关键。在此基础上创面处理还应作到“三个及时”，即及时清理液化物，及时清理坏死组织，及时供药，并达到“三不积留”的目的，即创面上不积留坏死组织、不积留液化物、不积留多余的MEBO药膏。对于深度烧伤患者这三个原则是必要的，除保证创面尽快愈合外，还直接关系到全身情况的变化和恢复，减少创面细菌数量和坏死组织所产生毒素的吸收，这是有效改善全身情况的关键^[9]。

5.2.真皮深层损伤(深Ⅱ度深型) 创面的治疗

深Ⅱ度深型烧伤创面的真皮网状层受到损伤，但真皮深层以及皮下组织中的皮肤附件的深层结构部分还保持活性，从组织学的角度看，网状层已形成了微循环淤滞带。肉眼观察创面无水疱或有散在小水疱，创面形成半透明腊黄色或腊白色焦痂(火焰烧伤可呈焦黄色)，透过焦痂可见散在细小红色或深褐色斑点，是残存皮肤附件周围毛细血管丛充血或部分栓塞的表现。由于神经末稍大部分损伤坏死，所以创面疼痛不明显，触诊皮肤温度略低于正常，痛觉迟钝。

该类型烧伤的特点是在伤后12 h左右，创面上皮组织表面坏死层和深层存活组织之间形成“炎性浸润带”，应用干燥疗法时，这种“炎性浸润带”是造成创面继发感染的基础，采用干热促痂等措施将使这层组织进行性坏死并使烧伤创面加深。而采用MEBT/MEBO治疗，在烧伤早期(12 h以内)应用MEBO保护创面可以有效地减轻炎性反应过程，同时，MEBO的渗透作用使坏死层下面的淤滞带组织微血管疏通，逐渐恢复生理功能。早期应用MEBO的作用就是在炎性反应带尚未完全形成，未出现排斥反应的时期，借助MEBO中有效成分的作用使处于间生态的淤滞带组织复通复活（见图13）^[10]。

创面液化物全部排除大约为13 d～15 d，此后进入创面原位再生复原期，此时创面基底已暴露，颜色均匀红润，在MEBO形成的湿润环境中可见白色点状和网状物质覆盖于创面，这时要注意保持创面始终有药物供给，切忌干燥。因为上皮组织中的胶原细胞的生长周期是在伤后20 d达到高峰，在20 d以内如加压包扎使创面提前愈合则胶原纤维继续增生形成瘢痕组织，而在MEBO形成的生理湿润环境中创面上皮组织顺势再生时，胶原纤维细胞完全成熟，这样的创面可以避免在愈后继续出现瘢痕增生。

 

值得重视的是在每天的创面换药过程中，要注意有无创面深部感染，尤其在挤压部位和治疗性穿刺部位，发现深部脓肿时要及时切开引流，排除感染隐患。

创面愈合早期颜色红润，略高于皮面，这时应该继续用MEBO外用保持润泽，因为这时创面的再生愈合是以真皮层为主，表皮层还没有完全再生修复，仍然需要以MEBO代替表皮功能保护创面，约15 d后表皮层细胞才能完全再生修复，大约30 d表皮角化层基本形成。应该强调的是应用MEBT/MEBO治疗中应加强受伤肢体的功能锻炼，以增加局部血液循环，供给上皮再生所需的营养，促进淤滞的血循环恢复畅通，这对促进创面的愈合是大有裨益的。应用皮肤原位再生复原技术治疗深度大面积烧伤，患者在愈后少有功能障碍的原因也和规范应用再生技术相关。

6.深Ⅱ度烧伤患者的全身综合治疗

烧伤是一种全身性损伤，深Ⅱ度烧伤发病过程不是单纯的皮肤组织和器官的损伤，特别对于烧伤面积超过30%TBSA的中、大面积烧伤患者。所以，在使用皮肤原位再生复原技术时，一要确保皮肤原位再生所需的各种条件，二要同时治疗原发疾病和并发症，这是必须明确的原则。我们在治疗中掌握的总原则要根据皮肤原位再生复原技术在烧伤系统治疗中的临床应用规范进行，对于烧伤感染的防治和全身重要脏器功能的保护治疗都是不可或缺的重点。

徐荣祥提出的“菌毒并治”的原则是在规范应用皮肤原位再生医疗技术的同时全身合理使用抗生素^[11]。决定烧伤感染程度的三个主要因素是细菌数量、细菌毒力和烧伤患者的免疫抗病能力，抗生素的应用是烧伤治疗中不可缺少的手段，但必须做到及时合理使用的原则。在该治疗原则指导下张向清等在大面积深度烧伤临床应用中总结了经验，取得了显著的临床治疗效果^[12]，对于深Ⅱ度烧伤面积未超过15%TBSA的患者，在规范创面原位再生治疗技术，严密观察全身情况，包括体温、血象变化的情况下，可以不采用抗生素治疗。烧伤面积15%TBSA~30%TBSA的中等面积烧伤应选择性的使用抗生素治疗，在抗菌药物的使用中必须考虑其毒副作用，特别是对肾脏功能影响的抗生素要慎用或不用。在使用抗生素治疗时可采用以下方法：①经验性应用：为防止早期侵袭性全身脓毒症及肠源性感染的发生，根据该时期病区菌群检测资料，从入院时就要有针对性的应用广谱、高效、低毒抗菌素; ②治疗性应用：临床上患者一旦出现全身脓毒症状，不要等待血培养结果，要尽早有针对性的使用广谱、高效、低毒抗菌素控制感染。

经验性应用抗生素一般不超过7 d，此后每天查一次白细胞总数与分类，观察嗜中性粒细胞中有无中毒颗粒，酌情根据血培养、创面细菌培养、以及痂下细菌数量等指标重新选用敏感抗生素，如中毒颗粒消失则停用抗生素并继续严密观察患者全身情况，发热不是应用抗菌素的指征；治疗性应用抗生素的时限：广谱抗生素一般应用3 d~5 d，做到用药及时，停药果断。

抗生素治疗的指征是：①体温高于39.5℃或低于36℃；②心率＞140次/min；③血液中中性粒细胞有中毒颗粒或空泡。这三个基本条件必须同时具备,如果仅有中性粒细胞内出现中毒颗粒，应严密及时观察病情变化，也可以视为抗感染治疗指征。

重要脏器功能的保护是大面积深Ⅱ度烧伤患者必须重视的问题^[13～14]。由于休克等原因，全身各脏器功能都受到伤害^[15]，按照人体再生复原的原则，无论是创面局部还是全身组织器官，都需要营造生理性的再生环境，包括全身各脏器功能不全的调控与再生复原。我们对于中等面积以上深Ⅱ度烧伤治疗也要重视全身脏器功能保护，基本原则是强心、保护肾功能、以尿量的观察作为输液维持有效循环血量的标准，总原则是根据皮肤原位再生复原技术在烧伤系统治疗中的临床应用规范进行^[16]。

参考文献

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系非常密切，再生的真皮组织中纤维细胞约为上皮细胞的4倍。MEBO可促进纤维母细胞成熟生成胶原纤维、弹性纤维、网状纤维以及基质成分，该促使纤维细胞成熟的过程即MEBO促进原位再生复原烧伤皮肤组织，减轻或防止瘢痕生成的过程（见图8）。

（2） 非恒定的游走细胞的观察（见图9）：包括巨噬细胞、浆细胞、白细胞和肥大细胞等。

①巨噬细胞：是血液中单核细胞穿出血管分化而成，当其进入结缔组织后，体积增大，溶酶体增多，吞噬功能增强，有防御作用，还参与调节免疫应答，并分泌多种生物活性物质（白介素I、淋巴细胞活化因子），通过调节免疫应答，共同杀伤和吞噬靶细胞（细菌、坏死组织细胞等）。

电镜观察：经过MEBO治疗（15 d）创面组织中单核细胞、吞噬细胞比较活跃，这与MEBO提高机体免疫力、抵抗力有关。

②浆细胞：是B淋巴细胞在抗原（炎性介质等）的反复刺激下，发生母化转变为浆细胞，可以分泌免疫球蛋白或抗体。

电镜观察：烧伤创面应用MEBO治疗4 d后，创面中B淋巴细胞向浆细胞化生。

③肥大细胞：本组患者中很少见到肥大细胞，只在一位因经费欠缺拖延治疗，全身情况较差的患者创面标本中发现肥大细胞。

 3.1.3.神经细胞（纤维）的原位再生在伤后15 d应用MEBT／MEBO治疗的创面中，发现典型的神经纤维（见图9），临床上常见于应用 MEBO治疗的创面中，在伤后半个月左右创面感觉恢复，但在换药治疗中有疼痛感，这与神经组织再生的修复有关。

早期创面应用MEBO后随即进入干细胞启动期（伤后12 h~24 h），在创面坏死组织变性并释放“死亡信号”和MEBO的作用下，唤醒了创面深层的潜能再生细胞（PRC_S）并增殖分化，使体细胞开始转化为干细胞。

3.2.深Ⅱ度烧伤创面原位再生的临床过程

通过临床观察结合病理组织学研究，从患者受伤开始至创面原位再生复原完成，归纳深Ⅱ度烧伤创面原位再生的临床过程有以下规律：

3.2.1.伤后12 h~24 h为干细胞启动期，在MEBO的作用下，唤醒潜能再生细胞（PRC_S），体细胞开始转化为干细胞。

3.2.2.伤后24 h~7 d为干细胞培养期，在MEBT/MEBO形成的生理湿润环境下，体细胞以胚胎细胞发育模式，进入增殖转化为皮肤组织细胞的再生程序。

3.2.3.伤后8 d~14 d为原位再生期，以胚胎细胞发育再生模式形成干细胞组合，多种功能的多种扩增细胞形成，进入再生皮肤组织器官程序。

3.2.4.伤后15 d~21 d为原位复原期，在MEBT/MEBO形成的生理湿润环境下，多种功能的多种扩增细胞结合，包括皮肤的附属器官开始形成,各种干细胞相互融合并定位于正常的皮肤组织结构位置，皮肤组织器官的正常解剖生理结构逐渐形成。

3.2.5.伤后22 d~28 d为复原康复期，皮肤组织器官的生理解剖结构形成，各种功能复原，正常的皮肤组织结构形成，皮肤组织器官的正常功能恢复。

3.2.6.伤后29 d~90 d为生理再生完成期，皮肤解剖生理结构以及外观、功能复原，机体各脏器功能经过全身神经调节，完成整体复原。

病例：患者马××，男，50岁，热蒸汽、开水烫伤 77%TBSA（深Ⅱ度50%TBSA，浅Ⅲ度27%TBSA），烧伤后7 h入院，立即全程采用MEBT/MEBO治疗，30 d后深Ⅱ度创面原位再生复原，45 d后浅Ⅲ度创面原位再生复原，未经植皮创面愈合，经功能锻炼，伤后3个月恢复正常生活和工作（见图10~11）。

4.深Ⅱ度烧伤皮肤原位再生复原治疗的基本原则与应用要点

深Ⅱ度烧伤创面临床应用皮肤原位再生复原技术必需遵循的要点包括：以人体再生复原科学原位再生复原皮肤组织器官的基本理论为基点，以保护受伤组织按照“体细胞转化为干细胞、再原位再生皮肤组织器官” ^[4]的生理过程指导临床应用为原则，排除任何影响组织再生的不良因素，从而实现病变、损伤组织器官的原位再生复原^[5～6]。

具体概括为：早期用药：伤后12 h~24 h创面应用MEBO（包括以MEBO作为创面清创剂），尽快唤醒、启动皮肤创面的潜能再生细胞（PRC_S），即体细胞转化为干细胞；全程用药：保证为皮肤创面持续的供给再生营养物质(MEBO)，使皮肤原位再生复原过程顺利完成；规范治疗：正确地使用皮肤原位再生复原技术(MEBT)，使创面按照生理程序复原再生皮肤组织器官。

4.1.基本原则

深Ⅱ度创面处理原则（包括浅型、深型）是在保证潜能再生细胞转化为干细胞原位再生成为皮肤组织器官的前提下，营造创面生理再生的环境，应掌握以下基本原则：

 

图11a.伤后2周原位再生的皮肤细胞增生活跃；b.表皮颗粒层细胞增生活跃；c~e.免疫组化切片细胞角质素AE3染色切片示伤后20 d新生的完整上皮组织形成；f~g.伤后30 d皮肤组织原位再生复原；h~i.伤后60 d皮肤组织器官结构再生复原趋势良好(部分角质层细胞核尚未消失)。

4.1.1.在治疗的全过程中为烧伤创面创造生理性湿润环境，保证“体细胞转化为干细胞、再原位再生皮肤组织器官”的生理过程顺利完成。

4.1.2.排除一切不利于“体细胞转化为干细胞、再原位再生皮肤组织器官”的方法和因素，包括：物理因素：过度清创（削痂疗法等）；化学因素：创面使用水剂、消毒剂、氧化剂、抗生素等。

4.1.3.烧伤发病的治疗采用MEBT/MEBO常规治疗方法，烧伤创面的疼痛、感染、继续损伤、瘢痕增生是烧伤治疗中的难题，皮肤原位再生复原技术的规范应用将予以有效解决，使患者在基本无痛苦的情况下进行治疗并达到原位再生复原无瘢痕愈合的效果。

4.1.4.原位培养干细胞再生在烧伤创面局部的应用要点具体归纳为：换药时做到“三不损伤”（不疼痛、不出血、不损伤有生机的间生态组织）、“三不积留”（不积留坏死组织、不积留液化物、不积留残余的药膏）、创面坏死组织在伤后7 d内及时清除。

4.1.5.利用创面残存上皮组织及原位激活潜能再生细胞（PRC_S）生理性再生复原创面，尽量避免切、削痂植皮等加重创面损伤的方法。

4.2.治疗目的

4.2.1.给创面创造一个生理湿润环境，吸收创面残余热，最大限度地减少创面水分的蒸发，防止创面淤滞带组织因干燥脱水发生进行性血栓形成和坏死，最大限度地保护创面残存的上皮组织和PRC_S，为创面的再生复原创造条件。

4.2.2.创面的生理湿润环境有利于MEBO启动水解、酶解、酸败、皂化、脂化、酯化等生物化学反应，使创面坏死组织以液化坏死方式由表入里逐层排除。

4.2.3.以“体细胞转化为干细胞、再原位再生皮肤组织器官”的临床应用程序为依据，尽快排除任何影响生命活动的不良因素，实现病变、损伤皮肤组织器官的原位再生复原。

4.3.皮肤再生复原技术在深Ⅱ度烧伤各阶段的应用要点

深Ⅱ度烧伤总要点是在治疗中要把MEBO作为培养基使用，充分发挥其皮肤原位再生培植作用，不要把MEBO作为药品，它不同于现代药学的拮抗作用，而是顺应创面原位再生复原的营养剂；同时要把MEBO作为清创剂使用。我们在临床应用中体会到，MEBO对新鲜创面的保护作用和对外来污染的清理效果极佳，所以在创面上尽早使用MEBO，可以达到唤醒潜能再生细胞再生新的皮肤组织的作用。

4.3.1.早期应用MEBO是保证疗效的关键，伤后12 h~24 h为干细胞启动期，以最大限度地保护创面间生态组织为原则。在早期发挥MEBO的作用下，唤醒创面潜能再生细胞（PRC_S），体细胞开始转化为干细胞，为随之而来的干细胞转化创造了条件。

4.3.2.规范应用MEBT/MEBO是治疗中必须坚持的原则，患者入院后24 h~7 d为干细胞培养期，在MEBT/MEBO形成的湿润生理环境下，体细胞以胚胎细胞发育模式，进入增殖转化为皮肤组织细胞再生程序。创面无污染时直接将MEBO按MEBT技术要求涂在创面上，有水疱的创面，可在水疱的低位剪破放液，不要去掉疱皮，直接在疱皮或腐皮上涂MEBO，每日3~4次，脱落堆积的腐皮污物尽可能清除。已脱掉疱皮的创面在涂用MEBO后，创面表面形成一层纤维隔离膜，该软膜仍可使创面渗出，且逐渐增厚，注意不要将该软膜去掉，这是使创面维持生理湿润，促进创面原位再生的最好的微环境。

伤后8 d~14 d要对创面规范处理,以保证创面的生理湿润环境为重点，以创面引流通畅，及时用药、换药为原则。为加速深Ⅱ度及Ⅲ度混合创面坏死组织的液化，应将深Ⅱ度创面上的液化物、腐皮或疱皮等及时清除并保证MEBO的供给。

4.4.治疗全程要注意观察创面的临床表现并做相应处理

伤后15 d~21 d，在MEBT/MEBO形成的生理环境下，多种功能的多种扩增细胞结合形成，包括皮肤的附属器官开始形成,各种干细胞相互融合并定位于正常的皮肤组织结构位置，皮肤组织器官的正常解剖生理结构逐渐形成。此期创面坏死组织已全部排除，创面露出新生的肉芽组织，此期的要点是保护创面。换药时间可延长，6 h~8 h换药1次。涂药时应清洁创面，使其无积留物，促使创面原位再生复原。

4.5.创面康复期的治疗需要继续跟进，以保证最佳的复原效果

伤后22 d~28 d皮肤组织器官的生理解剖结构形成，皮肤各种功能逐渐复原，对创面新生皮肤要继续进行康复治疗，一是防瘢治疗，二是对活动后皮肤表面出现的血疱、水疱进行处理。对深Ⅱ度以上的创面愈合后都要常规防瘢治疗，防瘢措施为：创面愈合后继续应用MEBO，2周后即开始使用美宝疤痕软膏，每日涂3次， 每次涂药后都要用大小鱼际部位进行局部按摩15 min，以使其充分吸收，增强防瘢效果。对已愈创面出现的水疱、血疱可用无菌注射器抽吸疱液，然后再涂以少量MEBO，每日4次，破溃处将很快愈合，此时应嘱咐患者适当运动，避免下肢长时间下垂。

伤后29 d~90 d，在全身再生治疗的综合处理、饮食调养下，皮肤解剖生理结构以及外观、功能在全身神经调节下身体完成整体复原。

5.深Ⅱ度烧伤治疗中的创面表现与规范处置

深Ⅱ度烧伤的治疗经过规范的技术处理，可以达到完全性的生理再生复原，实现无瘢痕、无功能障碍的疗效。如果处理方法不妥，则可能延长诊疗时间，增加患者痛苦和经济负担，且最终形成瘢痕，影响外观并出现功能障碍，降低患者的工作和生活质量。该型烧伤因其损伤深度不同，治疗中临床表现也有区别，又可分为真皮浅层损伤和真皮深层损伤两种类型^[7～8]。

5.1.真皮浅层损伤(深Ⅱ度浅型) 创面的治疗

深Ⅱ度浅型烧伤由于真皮乳头层已损伤并波及网状层，一般情况下，肉眼观察烧伤创面可见大小不等的水疱形成，疱壁较厚，疱液引流后疱皮不易脱离。经MEBO治疗3 d～4 d后创面红白相间，或是苍白创面上有略显红色的斑块则视为真皮浅层损伤的表现，即真皮浅层(乳头层)已损伤坏死，深层(网状层)微血管也处于淤滞状态。在MEBO的作用下一部分微血管恢复再通，在治疗中必须注意避免创面因缺少药物保护而干燥且暴露于空气中，应及时为创面补充药物，使创面被保护在MEBO和创面分泌物形成的纤维隔离膜的生理湿润环境中，保证干细胞的原位再生（见图12）。

经过规范治疗的创面在伤后6 d～15 d坏死层上皮组织在MEBO作用下被液化排除，在创面上形成一层乳白色或乳黄色均匀细腻的半流体物质，这种液化物应4 h左右清除1次，在清除过程中以不使患者疼痛、不出血和不损伤正常组织为原则，“三不原则”是保证创面生理性再生复原的关键。在此基础上创面处理还应作到“三个及时”，即及时清理液化物，及时清理坏死组织，及时供药，并达到“三不积留”的目的，即创面上不积留坏死组织、不积留液化物、不积留多余的MEBO药膏。对于深度烧伤患者这三个原则是必要的，除保证创面尽快愈合外，还直接关系到全身情况的变化和恢复，减少创面细菌数量和坏死组织所产生毒素的吸收，这是有效改善全身情况的关键^[9]。

5.2.真皮深层损伤(深Ⅱ度深型) 创面的治疗

深Ⅱ度深型烧伤创面的真皮网状层受到损伤，但真皮深层以及皮下组织中的皮肤附件的深层结构部分还保持活性，从组织学的角度看，网状层已形成了微循环淤滞带。肉眼观察创面无水疱或有散在小水疱，创面形成半透明腊黄色或腊白色焦痂(火焰烧伤可呈焦黄色)，透过焦痂可见散在细小红色或深褐色斑点，是残存皮肤附件周围毛细血管丛充血或部分栓塞的表现。由于神经末稍大部分损伤坏死，所以创面疼痛不明显，触诊皮肤温度略低于正常，痛觉迟钝。

该类型烧伤的特点是在伤后12 h左右，创面上皮组织表面坏死层和深层存活组织之间形成“炎性浸润带”，应用干燥疗法时，这种“炎性浸润带”是造成创面继发感染的基础，采用干热促痂等措施将使这层组织进行性坏死并使烧伤创面加深。而采用MEBT/MEBO治疗，在烧伤早期(12 h以内)应用MEBO保护创面可以有效地减轻炎性反应过程，同时，MEBO的渗透作用使坏死层下面的淤滞带组织微血管疏通，逐渐恢复生理功能。早期应用MEBO的作用就是在炎性反应带尚未完全形成，未出现排斥反应的时期，借助MEBO中有效成分的作用使处于间生态的淤滞带组织复通复活（见图13）^[10]。

创面液化物全部排除大约为13 d～15 d，此后进入创面原位再生复原期，此时创面基底已暴露，颜色均匀红润，在MEBO形成的湿润环境中可见白色点状和网状物质覆盖于创面，这时要注意保持创面始终有药物供给，切忌干燥。因为上皮组织中的胶原细胞的生长周期是在伤后20 d达到高峰，在20 d以内如加压包扎使创面提前愈合则胶原纤维继续增生形成瘢痕组织，而在MEBO形成的生理湿润环境中创面上皮组织顺势再生时，胶原纤维细胞完全成熟，这样的创面可以避免在愈后继续出现瘢痕增生。

 

值得重视的是在每天的创面换药过程中，要注意有无创面深部感染，尤其在挤压部位和治疗性穿刺部位，发现深部脓肿时要及时切开引流，排除感染隐患。

创面愈合早期颜色红润，略高于皮面，这时应该继续用MEBO外用保持润泽，因为这时创面的再生愈合是以真皮层为主，表皮层还没有完全再生修复，仍然需要以MEBO代替表皮功能保护创面，约15 d后表皮层细胞才能完全再生修复，大约30 d表皮角化层基本形成。应该强调的是应用MEBT/MEBO治疗中应加强受伤肢体的功能锻炼，以增加局部血液循环，供给上皮再生所需的营养，促进淤滞的血循环恢复畅通，这对促进创面的愈合是大有裨益的。应用皮肤原位再生复原技术治疗深度大面积烧伤，患者在愈后少有功能障碍的原因也和规范应用再生技术相关。

6.深Ⅱ度烧伤患者的全身综合治疗

烧伤是一种全身性损伤，深Ⅱ度烧伤发病过程不是单纯的皮肤组织和器官的损伤，特别对于烧伤面积超过30%TBSA的中、大面积烧伤患者。所以，在使用皮肤原位再生复原技术时，一要确保皮肤原位再生所需的各种条件，二要同时治疗原发疾病和并发症，这是必须明确的原则。我们在治疗中掌握的总原则要根据皮肤原位再生复原技术在烧伤系统治疗中的临床应用规范进行，对于烧伤感染的防治和全身重要脏器功能的保护治疗都是不可或缺的重点。

徐荣祥提出的“菌毒并治”的原则是在规范应用皮肤原位再生医疗技术的同时全身合理使用抗生素^[11]。决定烧伤感染程度的三个主要因素是细菌数量、细菌毒力和烧伤患者的免疫抗病能力，抗生素的应用是烧伤治疗中不可缺少的手段，但必须做到及时合理使用的原则。在该治疗原则指导下张向清等在大面积深度烧伤临床应用中总结了经验，取得了显著的临床治疗效果^[12]，对于深Ⅱ度烧伤面积未超过15%TBSA的患者，在规范创面原位再生治疗技术，严密观察全身情况，包括体温、血象变化的情况下，可以不采用抗生素治疗。烧伤面积15%TBSA~30%TBSA的中等面积烧伤应选择性的使用抗生素治疗，在抗菌药物的使用中必须考虑其毒副作用，特别是对肾脏功能影响的抗生素要慎用或不用。在使用抗生素治疗时可采用以下方法：①经验性应用：为防止早期侵袭性全身脓毒症及肠源性感染的发生，根据该时期病区菌群检测资料，从入院时就要有针对性的应用广谱、高效、低毒抗菌素; ②治疗性应用：临床上患者一旦出现全身脓毒症状，不要等待血培养结果，要尽早有针对性的使用广谱、高效、低毒抗菌素控制感染。

经验性应用抗生素一般不超过7 d，此后每天查一次白细胞总数与分类，观察嗜中性粒细胞中有无中毒颗粒，酌情根据血培养、创面细菌培养、以及痂下细菌数量等指标重新选用敏感抗生素，如中毒颗粒消失则停用抗生素并继续严密观察患者全身情况，发热不是应用抗菌素的指征；治疗性应用抗生素的时限：广谱抗生素一般应用3 d~5 d，做到用药及时，停药果断。

抗生素治疗的指征是：①体温高于39.5℃或低于36℃；②心率＞140次/min；③血液中中性粒细胞有中毒颗粒或空泡。这三个基本条件必须同时具备,如果仅有中性粒细胞内出现中毒颗粒，应严密及时观察病情变化，也可以视为抗感染治疗指征。

重要脏器功能的保护是大面积深Ⅱ度烧伤患者必须重视的问题^[13～14]。由于休克等原因，全身各脏器功能都受到伤害^[15]，按照人体再生复原的原则，无论是创面局部还是全身组织器官，都需要营造生理性的再生环境，包括全身各脏器功能不全的调控与再生复原。我们对于中等面积以上深Ⅱ度烧伤治疗也要重视全身脏器功能保护，基本原则是强心、保护肾功能、以尿量的观察作为输液维持有效循环血量的标准，总原则是根据皮肤原位再生复原技术在烧伤系统治疗中的临床应用规范进行^[16]。

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