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老年患者皮肤慢性溃疡的临床治疗研究

广东医学院整形外科研究所(524001) 张刚　梁杰　汤少明　刘冷楠　罗少军

［摘　要］　目的：总结老年患者皮肤慢性溃疡的修复特点。方法：分析了87例老年人皮肤慢性溃疡，对发病特点及修复方式进行探讨。结果：老年人特有的生理、病理特点决定了创面修复的复杂性，换药是一切治疗的基础，游离植皮是最安全、应用最广泛的手术方法；皮瓣转移适用于有深部组织暴露或疑有癌变患者；截肢适用于肢体远端高度疑有癌变或已引起全身淀粉样变者。结论：老年人皮肤慢性溃疡修复顺序的选择为换药治疗、游离植皮、皮瓣转移、截肢(指、趾)。
　　［关键词］　老年　皮肤溃疡　治疗

Clinical Treatment of Chronic Skin Ulcer of the Aged Zhang Gang, Liang Jie, Tang Shaoming, et al The Institute of Plastic Surgery, Guangdong Medical College, Zhangjiang 524001

［Abstract］　Objective: To summarize the characteristics of the repair of chronic skin ulcer of the aged. Method: 87 old patients with chronic skin ulcer were treated and the characteristics of the pathogenesis and repair were discussed. Results: The physiological and pathological characteristics of the old patients make the repair of the ulcers rather complicated. Change of dressings is the basis of all treatment, free skin grafting is the most widely applied and safe method among the surgical operations skin flap transposition is suitable for treating deep tissue exposure and those suspected of canceration. Amputation is indicated for those with extremities cancer and systemic amyloid degeneration. Conclusion: The sequence of choice for treating chronic skin ulcer of the aged is change of dressings, free skin grafting, skin flap transposition and amputation (finger or toe).
　　［Key Words］　Old patients　Skin ulcer　Treatment

随着社会进步，人的生存质量在逐步提高，故老年人在社会中所占比重上升，患皮肤慢性溃疡者亦日趋增多。由于老年人有其独特的生理特点，溃疡发病及临床治疗和普通溃疡创面存在许多不同。本文通过分析1987～1998年来我院治疗的87例病例，对其发病特点及治疗方法进行了探讨。

一、临床资料
　　本组87例皮肤慢性溃疡，男性63例，女性24例，年龄60～83岁，平均69±4.72岁。合并有慢支或肺部感染22例，心电图示有心肌劳损28例，有高血压病史者8例。病程最短8个月，最长50年，平均21±3.58年。溃疡发生在足部39例，小腿28例，面颈部12例，胸肩部6例，其它部位2例。术后病理确诊有癌变者9例。

二、创面修复
　　(一)保守疗法
　　40例皮肤溃疡病史较短，且在非功能部位，创面较小(＜12cm²)、较浅，亦无肌腱及骨质暴露，肉芽组织健康，无恶变倾向。经采用湿润烧伤膏(MEBO)换药治疗，周围健康组织向心爬行愈合。MEBO使用方法按文献进行^［1］。
　　(二)手术治疗
　　1.手术时机：对于溃疡创面较大，已累及深层组织或经较长时间换药治疗不能愈合的创面，或是疑有癌变者，应采用手术治疗。病人入院后均给予全身支持疗法，改善心肺功能，创面加强换药，控制感染，争取1～2周内手术。
　　2.修复方式：47例手术患者，均在心电监护下手术。其中采用游离植皮24例，皮瓣16例(其中局部皮瓣8例，邻位皮瓣6例，游离皮瓣2例)，截肢(指、趾)7例。
　　3.修复效果：24例植皮手术中，全部成活19例，部分有瘀斑、水疱，经换药后愈合4例，因皮片下血肿需再次手术1例。16例皮瓣手术中，13例全部成活，3例(2例邻位皮瓣，1例游离皮瓣)远端有部份瘀斑及坏死，经换药后愈合。7例截肢(指、趾)伤口均Ⅰ期愈合。

三、讨　论
　　老年患者皮肤慢性溃疡的主要病因包括：老年人吞噬细胞，NK细胞、T细胞及B细胞的活力均随年龄增长而下降，致使免疫防御、免疫自稳及免疫监视功能失调；兼之老年人心输出量相对减少，各器官供血减少，血流缓慢，微循环易受障，其一旦患病，很难彻底治愈，疗程及恢复期均比年轻人明显延长^［2］。因此老年患者即使发生较轻微的皮肤外伤及感染，如不及时治疗。可迁延不愈或扩大为慢性溃疡。本组病例发生在小腿及足部者占77.0%(67/87)，主要是这些部位长期处于低垂位，血液回流缓慢，易使细菌沉积所致。故对老年人的一些细小外伤及感染，均应及早处理以防扩大，尤其处于身体低垂部位者，更应减少活动，尽量抬高患肢，以促进静脉回流及局部血液循环，以降低老年慢性皮肤溃疡的发病率。
　　在修复方法上，因老年人各系统器官功能均处于一个衰退阶段，可同时并存两种或更多重要疾病，它们之间相互作用，可使病情加重复杂^［3］。老年人对手术打击承受能力较一般人为差，因而对一些发病时间较短、面积较小、较浅的创面，应在全身支持疗法的基础上以换药治疗为主。本组对40例面积＜12cm²，无深部组织暴露的创面应用MEBO换药治疗，均在2周内全部愈合。说明MEBO在局部创面换药处理中确有其不可替代作用，应列为老年患者慢性溃疡保守治疗的首选方法。
　　对一些面积较大，已累及深部组织者，或经较长时间换药治疗不能愈合的创面，尤其是疑有癌变可能者，则应及早采用手术治疗。术前应加强全身支持疗法和局部换药处理。对手术方法选择，应遵循安全、简单、有效、代价小的原则，而不应盲目追求完美而忽视患者的承受能力。对于面积较大，无深部组织暴露创面，应采用肉芽创面切除，中厚植皮术，既可达到修复创面的目的，又可避免对患者较大的手术打击，是可以取得满意效果的。同时，中厚皮片移植较传统刃厚皮片更具有耐受性，有利于提高患者生活质量。
　　对于部分有深部组织暴露的创面，疑有或证实有癌变而估计可完整切除的创面，应在彻底切除病变组织的基础上应用皮瓣转移修复。皮瓣的选择原则是由近及远，由简单到复杂，结合创面大小及部位灵活选择，以局部或邻位皮瓣为主。对于局部无适合组织转移，而患者年龄较轻，心肺状况较好者，可考虑用游离皮瓣修复。我们不主张采用需较长时间固定肢体的远位皮瓣及交臂(腿)皮瓣转移，以免导致关节僵硬，这也是所有老年患者手术修复过程中应注意的问题^［4］。
　　对于肢体末端长期不愈溃疡，尤其是高度疑有癌变，或因时间较长，已引起全身淀粉样变者，则应尽早选择截肢(指、趾)术，以免局部病变引起全身情况恶化。
　　综上所述，我们认为，老年患者皮肤慢性溃疡临床治疗选择顺序应为换药治疗，游离植皮，皮瓣转移，截肢(指、趾)。

参考文献