目录

［摘　要］　本文报告了51例大面积深度烧伤应用MEBT/MEBO治疗过程，其中最大面积96%，平均烧伤面积60.78%，平均Ⅲ度面积36.47%，51例病例中，烧伤23例占45.09%，热高压蒸汽烫伤24例占47.05%，化学烧伤4例占7.84%，对烧伤休克期的病理生理变化，早中后期创面处理原则，以及血液生化指标变化。MEBO抗感染机理进行了综合分析探讨，51例大面积烧伤病人全部采用MEBT/MEBO治疗，除一例因经济困难，未能坚持正规MEBT/MEBO原则进行治疗，于伤后10天合并多脏器功能衰竭，上消化道大出血死亡外，其他50例全部治愈，治愈率98.03%。治愈的50例中，其中3例于伤后40天配合少量植皮消灭创面，植皮面积10%以下，其中47例全部自行愈合，创面平均愈合天数33.27天。治愈的病人无一例致残及严重功能障碍，通过51例大面积深度烧伤病人的临床治疗观察即可认为：MEBT/MEBO可应用于任何面积、任何深度的烧伤病人，重点是正确应用MEBT/MEBO技术，对深度烧伤一般不需植皮，创面均可愈合。
　　MEBT/MEBO对大面积深度烧伤，早期可减少并发症发生，后期可减少致残及疤痕形成，明显提高治愈率。
　　［关键词］　烧伤　MEBT/MEBO　临床应用　疗效

Clinical Application and Efficacy of MEBT/MEBO in Treating Deep Large Area Burns (A Report of 51 Cases) Li Chuanji, et al. The 1st People's Hospital Shizuishan city, Shizuishan Burn center 753200

　　［Abstract］　51 cases of deep large area burn were treated with MEBT/MEBO. The largest burn area was 96%, average burn area 60.78%, average third degree burn area 36.47%. Among them, 23 cases were burned by fire, accounted for 45.09%; 24 cases scalded, accounted for 47.05% and 4 cases burned by chemicals, accounted for 7.84%. A comprehensive analysis of the pathophysiological changes during shock stage, wound treating principle at the early, middle and later stages and changes in blood biochemical indexes was made. All the patients were treated with MEBT/MEBO, except for one case who could not persevere with proper MEBT/MEBO treatment and died from MSOF complicated with digestive tract hemorrhage. All the 50 cases were cured. The curative rate was 98.03%. Among them 3 cases had wound healed by small area skin grafting (less than 10%), 47 cases healed spontaneously. Average healing time was 33.27 days. None of them had disablement and severe dysfunction. This result proved that MEBT/MEBO is efficacious in treating burns with any area and depth. It is important to apply this technique in a proper way. Usually no skin grafting was needed for deep burn. The incidence of complications, the disablement rate and scar forming rate were reduced and curative rate was increased.
　　［Key words］　Burn　MEBT/MEBO　clinical application　efficacy

　　应用MEBT/MEBO治疗大面积深度烧伤，省去了切削痂植皮消灭创面，减少了对大面积烧伤病人多次手术创伤打击和致残机会，提高了治愈率。现将我科1994—1997三年间资料较齐全的50%以上大面积深度烧伤病人51例总结分析报告如下：

临床资料

　　一、一般资料
    51例病例诊断标准深度按徐氏三度六分法，面积按九分法。本组病例男46例占90.20%，女5例占9.80%，12岁以下儿童11例占21.57%，16至30岁青壮年34例占66.67%，31岁以上6例占11.76%，平均年龄22.2岁。最大面积96%，平均烧伤面积为60.78%，平均Ⅲ°烧伤面积36.47%，死亡一例，死亡率为1.96%，其他50例全部治愈，治愈率为98.03%。致伤因素：开水、热高压蒸汽24例占47.05%，化学性烧伤4例占7.84%，火焰烧伤23例占45.09%。烧伤面积划分与Ⅲ°面积见表Ⅰ、Ⅱ。

　二、治疗方法

　　(一) 休克期治疗，大面积烧伤病人休克主要在预防。如已发生休克，应迅速予以纠正。烧伤休克的临床表现与失血性休克基本相似，早期主要表现为口渴、烦燥不安、皮肤苍白、肢端发凉、脉搏细弱、心率增快、脉压差小、尿少等。51例病例中有休克发生者48例占94.11%，临床所谓平稳渡过休克期，是指烧伤后抢救妥善，按失液的速度以低限量适时补入，满足有效循环量的基本要求，保证组织细胞的基本灌注，使重要的生命体征维持在稳定的情况下渡过休克期，补液的原则和方法是以烧伤的病理生理为基础。补什么?补多少?补多快?主要根据丢失液体的质、量和速度来决定。补液方法目前各派学者意见不很一致，根据我们51例大面积烧伤病人补液经验认为：上海瑞金医院(原名广慈医院)烧伤科60年代总结的600例烧伤病人休克补液方法较为合理，MEBT/MEBO由于创面保持了湿润环境，补液量可略低于这个标准。
　　(二) 主要监护标准：1.尿量：肾功能正常，不用利尿剂的情况下，成人每小时50～60毫升，儿童20～30毫升，幼儿10～15毫升。2.精神状态：神志清楚，安静呼吸均匀。3.周围循环：肢端温暖，毛细血管充盈良好，周围脉博搏动有力。(足背动脉、桡动脉)。4.心率成人每分钟120次以下，儿童140次/分以下。5.血压：成人收缩压90mmHg以下，脉压差在20mmHg以上，达到上述标准则说明补液充足，低于或超过此限提示被液量不足或过量，应及时调整补液速度。对超过80%以上的特重度烧伤，还应增加中心静脉压、血气分析、血清钠、肺动脉楔压和肺毛细血管嵌入压的监护测定。
　　(三) 创面处理：1.早期清创耕耘，病人入院后病情允许时应及时清创。涂MEBO保护和抢救细胞休克，清创时避免大洗大刷，24小时内对Ⅲ°焦痂应进行早期耕耘，此期内坏死组织脆性大，易于耕耘。超过24小时后焦痂变软，不易耕耘。48小时休克期平稳渡过后，对大面积Ⅲ°创面应用滚轴刀行薄层削痂，削痂深度应接近正常组织，创面以不出血为主，以利MEBO的渗透，缩短疗程，对深Ⅱ°和Ⅲ°混杂的创面，以及不利于削痂的Ⅲ°创面，可用11号尖刀片加深划痕，待其与基底分离时剪除、涂药时间原则四小时一次，对四肢由于翻身搬动易将药膏擦去，应及时补涂，保证创面绝对湿润。2.中后期的处理：一周左右。创面大量液化，Ⅲ°焦痂开始自溶分离，此期应及时剪除分离液化的坏死组织，严格四小时清创一次，减少液化物在创面的停留时间，及时更换新药，充分引流创面，减少感染机会，二至三周后，深Ⅱ°创面大部分愈合，Ⅲ°创面坏死组织基本清除完毕，肉芽创面形成，此期清创注意保护好纤维膜，继之皮岛出现，创面开始愈合。对深Ⅲ°烧伤只要处理得当，各种治疗跟上，绝大部分创面可望在50—60天内愈合。
　　(四) 抗感染和营养支持：大面积烧伤病人抗生素应用，要早期选择，广谱、高效、足量抗生素，一步到位，创面液化开始后可根据创面细菌培养及药敏试验结果调整抗生素，如治疗正常，静脉大剂量抗生素可在10天左右停药，重点放在营养支持上，以利各大脏器的调整恢复。对烧伤继发性感染再次应用抗生素的标准，是以血液中性粒细胞中有无中毒颗粒为依据，如发现中毒颗粒后应果断选择有针对性的抗生素继续应用直至中毒颗粒消失。
　　针对大面积烧伤病人通常存在着营养不良、免疫功能低下和感染三个问题，加之多次换药、削痂刺激造成胃肠功能紊乱及烧伤病人代谢增强等特点，故在长时间里病人处于负氮平衡状态，加强营养维持正氮平衡，可减少自身消耗、减少并发症，提高机体对创面的愈合能力。营养补充应以口服为主，鼓励病人早进食，给高碳水化合物、高蛋白质、高维生素半流质饮食，从少到多、少量多餐、逐步增加为原则，间断少量多次输注新鲜全血、人体白蛋白，防止贫血和低蛋白血症。成人每日补充热卡3000—4000kcal，对饮食差，消化功能尚好的病人，可采用鼻饲(胃肠道全营养)。口服不能维持营养或消化不良者，则可短期内采用静脉高营养维持足量热卡，以利于病情恢复。
三、临床疗效观察
　　51例大面积烧伤病人全部采用MEBT/MEBO治疗。3例80%以上烧伤病人因双下肢烧伤深度已达深筋膜下层，自行愈合困难或时间过长，一月后配合植皮术消灭创面，植皮面积均在10%以下。一例因经济困难，治疗过程未能配合高效抗生素及营养支持治疗于伤后10天并发多脏器功能衰竭，上消化道大出血死亡外，其他病例全部治愈，创面平均愈合天数33.27天，无一例致残和功能障碍，治愈率98.03%，创面愈合天数见表Ⅲ。

讨　　论

(一) 大面积深度烧伤的临床治疗：传统疗法均大都采用早期切削痂植皮。皮源不足时采用微粒植皮或异体皮暂时覆盖创面，然后分次植皮消灭创面，使本来就奄奄一息的病人再次经受多次的刀伤痛苦，有的患者往往安全渡过休克期而死亡于切削痂的大量失血和多次创伤打击后引起的多脏器功能衰竭。
　　MEBT/MEBO解决了烧伤治疗中的止痛、抗感染、阻止或减轻创面进行性坏死，和深Ⅱ°创面不留疤痕等四大技术难题。特别是MEBO的框架剂型，供给了创面细胞有生命活力的所需物质，改善了细胞的呼吸功能，减少了细胞休克的发生，为今后创面修复、皮肤再生打下了基础。
　　(二) 休克期基本病理生理与肾功能的变化，烧伤后受热力影响，创面毛细血管扩张、通透性增加，使血管内与组织间隙之间正常的体液交换发生异常，血管内血浆样液体渗入组织间隙或渗出创面，造成组织水肿。烧伤6—8小时渗出最快，30—48小时达高峰，48小时后转入回吸收，水肿逐渐消退。早期大面积烧伤病人会出现血红蛋白尿，表明有溶血现象，但比不上血浆样液体丢失快，故仍表现血液浓缩，红细胞压积升高。进行性红细胞破坏，脆性改变。易被网状内皮系统所清除，由于大量血浆样液体渗出，有效循环容量减少，代偿性的血管收缩，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，肾小球入球小动脉收缩，肾脏血流量减少。病人出现少尿或暂时无尿。尿少反应了肾脏血流灌注不足，长时间收缩，肾小管容易缺血坏死。这可能是休克后发生肾功能衰竭的原因之一。大面积烧伤病人积极抗休克，迅速补液复苏，解除肾实质和肾小动脉痉挛，可减少肾功能衰竭及其他并发症的发生。
　　(三) 休克期血生化的变化。烧伤面积超过50%，早期血生化检查，白蛋白含量会明显减少，大部分病人可低于29/2以下，而球蛋白改变不大，严重者出现A/G比值变小或倒置，这主要是白蛋白分子量小，［约为6.85万］，易随血浆其他成份漏出至组织间隙和创面。又因白蛋白在维持血浆胶体渗透压上有重要功能，每克白蛋白可使18毫升水保留在血循环中。由于大量白蛋白漏出，血浆胶体渗透压下降，故早期水肿明显，我们主张大量白蛋白的补入应在48小时后接近回吸收时补入为妥，以后随病情进展，加之白蛋白、全血等各种营养支持的补入，白蛋白的自我合成增加，各种生化指标会逐渐恢复到正常范围。传统疗法治疗大面积烧伤，早期大多会出现短暂的血氨升高，这主要是烧伤早期大量内毒素进入肝肠循环所致，而我科51例大面积烧伤病人用MEBT/MEBO治疗无一例血氨升高，这可能因MEBO的框架剂型取代了暂时的皮肤的功能作用，加之不断清除创面液化物，使外毒素不能在创面长期停留有关。大面积烧伤病人早期进食，早期通便，增加胃肠功能，使大量内毒素早期从肠道排出，也是减少并发症及应激性反应的一个重要措施。
　　(四) 关于创面细菌生长问题，大面积烧伤病人应用MEBT/MEBO治疗，创面液化开始早期行细菌培养，绝大部分有致病菌生长，但不影响创面愈合时间，有关MEBO的抗菌机理，滨州医学院曲云英教授做过细致研究，得出MEBO在创面主要促使细菌形态结构、生物学特性发生变异，细菌菌落的变异导致细菌的生化反应，抗原性和细菌毒力等方面变异。MEBO抗感染机理是通过对烧伤创面常见细菌生物学特性的变异和减慢了细菌生长繁殖速度，而导致细菌致病性降低，和提高了机体的非特异性免疫功能达到抗感染作用，众所周知，细菌失去了致病作用，也就无从谈起对病人的感染威胁，故MEBO在创面中后期能发挥较强的抗感染作用。创面虽有致病菌生长，但都能达到按期愈合的目的。本文51例病人入院第一周细菌培养阳性率74.50%，10天后阳性率100%，静脉大剂量应用抗生素最短11天，最长21天，平均12.5天，有败血症出现2例，占3.92%，血培养结果与创面一致，追其原因，主要是经济条件差，抗生素未能一步到位，营养支持欠佳所致，后根据药敏及时调整了抗生素，加强了营养支持，症状很快控制。临床实践证明，徐荣祥教授强调的应用MEBT/MEBO治疗大面积烧伤病人10天后停用抗生素的科学论断是正确的，这必须强调前10天的治疗一定是严格按MEBT/MEBO正规治疗，才能达到预期效果。

参考文献