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江苏省徐州市第三人民医院 (221000)

王家贺　刘林　孙东兴　王林　孔进　刘再香

[ 摘　要 ]　作者采用MEBT/MEBO救治12例重度黄磷烧伤，均获成功。认为重度黄磷烧伤由于热力损伤、化学损伤与中毒并存，救治过程中必须重视内排外治，药刀并用和早期防治内脏并发症。其重点放在治疗诱发多脏器损害(MODS)的诱因上，力争使受损衰竭器官对治疗措施反应敏感，是救治成功的关键。
　　［关键词］　MEBT/MEBO　黄磷烧伤　中毒　多系统内脏损害
　　
Experience with MEBT and Combined Drug and Knife Technique in Treating 12 Cases of Severe Phosphorus Burn Wang Jiahe,et al.The 3rd People's Hospital, Xuzhou City, Jiangsu Province 221000

　　［Abstract］　12 cases of severe yellow phosphorus burn were treated successfully with MEBT associated with combined drug and knife technique. Phosphorus burn is a combined thermal and chemical injury, so chemical intoxication should be considered. Removal of the residual phosphorus and treatment of wound surface with combined drug and knife technique should be performed as early as possible. Early prevention of complications by MSOF, emphasizing the treatment of its inducing causes is the key to successful treatment.
　　［Key words］　MEBT/MEBO　phosphorus burn　intoxication　MSOF

　　一、临床资料
　　我院1991年以来收治重度黄磷烧伤12例，年龄最小12岁，最大年龄54岁，均为男性病人。烧伤面积最大为80%，最小9%，最大Ⅲ°烧伤面积为65%。烧伤合并吸入性损伤3例，入院时伴有休克4例。在救治过程中，6例病人有中毒症状和不同程度的内脏损伤。处理措施：对3例合并有吸入性损伤病人早期行气管切开，其中2例因肺功能不全入ICU病房予辅助呼吸治疗，使其渡过危重期。4例消化道出血经保守治疗效果满意。5例肾功能不全病人中有2例分别给予血液透析治疗9次和11次后，肾功能恢复。根据创面大小及深度，分别对Ⅱ°或深Ⅱ°创面经彻底除磷灭火后直接涂MEBO。对Ⅲ°创面经除磷灭火后，采用滚轴式取皮刀反复薄层的削除坏死组织，然后立即向削痂后的创面涂药，厚度为2.5～3mm。采用药刀结合有效地破坏了Ⅲ°创面坏死组织，发挥了应有的作用^［1］，本组12例病人，2例经采用头皮微粒、自体皮移植，大张异体皮覆盖修复创面，6例给予分次游离皮植皮后愈合，其余坚持涂MEBO痊愈。住院时间最短22天，最长80天，平均住院时间51天。
　　二、典型病例
　　患者　男，32岁。1996年10月30日因用氧气焊切割黄磷罐体时引起爆炸烧伤全身，同时合并吸入性损伤。伤后2小时处于重度休克状态入院。查体：精神差，意识模糊，烦躁不安，呼吸困难，两肺闻及干罗音，R35次/分，BP 6/4 KPa(45/30 mmHg 1 KPa=7.5 mmHg)，P126次/分，面颈、四肢及躯干均可见多处黄磷燃烧产生的白色烟雾。诊断：①80%特大面积黄磷烧伤，Ⅲ°面积65%；②重度休克；③吸入性损伤；④急性磷中毒。急救措施：除磷灭火，抗休克，气管切开，保持呼吸道通畅。入院时仅导出血性尿液60ml，两路静脉通道快速输液。为减少磷于创面吸收，在抗休克的同时对Ⅲ°创面进行彻底清除粘附在创面上的黄磷颗粒，采取在削痂后的创面上涂MEBO和面颈部及会阴部创面直接涂药。伤后第三天病人再次出现胸闷、呼吸困难，呼吸36次/分，两肺呼吸音低，右肺闻及湿罗音，入ICU病房立即给予辅助呼吸，加压给氧，药物雾化吸入治疗，伤后第五天出现柏油样便，呕血多次，每次约200ml。化验报告：血清磷3.8 mmol/L，肝功ALT 92/u,ALB 48g/L，肾功BUN 8.49mmol/L，Cr 623.8 mmol/L，大便潜血(++++)，尿蛋白(++)结果提示，肝肾功能损害，消化道出血。给予分次输入全血及血浆及肝太乐、肌苷、ATP、辅酶A等保肝、护肾药物。补给足够的晶胶液体，使用山莨菪碱，改善胃肠道微循环血液灌注障碍，减轻胃肠缺血性损害。10%葡萄糖钙间断分次均匀静脉滴注，减轻磷对细胞的毒性作用。静脉滴注抗氧化剂20%甘露醇，大量维生素C，5%碳酸氢钠，适当利尿及碱化尿液，加速毒素的排泄。积极控制消化道出血，维持水电平衡，纠正低蛋白血症。胃管内推入凝血酶、云南白药、络赛克，加强控制感染。保证足够的热卡、白蛋白及多种维生素。经过综合治疗，至伤后22天病情逐渐平稳，消化道出血经保守治疗得到有效控制，创面植皮后修复良好，各脏器功能经复查均正常，住院80天康复出院。
　　三、讨论
　　1.正确处理创面，早期应用MEBT和药刀结合技术。黄磷烧伤是一种严重的化学和热力复合性损伤，而黄磷经创面吸收中毒导致肝肾组织细胞变性坏死，进一步加重脏器功能损害。救治重度黄磷烧伤，除采取必要的综合性措施外，应尽快减少磷毒吸收，减轻内脏损害及正确处理创面。以往在常规清创切痂后包扎，而创面残留黄磷很难一次清除彻底，而经创面再吸收。采取MEBT和药刀结合方法，能使削痂后残余磷毒得以充分引流，减少再吸收，其主要根据MEBO具有亲水、亲脂两种基团^［3］，与创面结合发生作用后失去亲脂性，将残留创面黄磷及坏死组织混合物自动脱离创面，浮于MEBO的基质中，阻止了有害物质沉积重新吸收，通过换药将磷毒与坏死组织一并去掉。以坏死组织为载体，使有毒物质不断清除出体外。有效减少磷的吸收，降低了磷毒对内脏的损害程度，充分体现了MEBT和药刀结合技术在救治重度黄磷深度烧伤中特有的效果。本组病例证明，重度黄磷烧伤，在全身情况允许的条件下，采用药刀结合技术越早，越彻底，越能减少毒素吸收，减轻脏器损害，提高治愈率。
　　2.输液利尿及时纠正休克有利于毒素排泄。重度黄磷烧伤，经创面吸收中毒是导致死亡的重要原因，由于目前尚无有效的无机磷解毒剂。大量输液通过利尿促使磷毒排出是治疗的有效措施。因此，我们通过严密检测，及时补给足够的液体，通过利尿促使磷毒排出。同时，也提高了休克复苏效果。

参考文献