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襄樊三六四医院(441021) 汪世友

[ 摘　要 ]　报道1995～1997年采用MEBT/MEBO治疗三批烧伤病人共24例，最小年龄7岁，最大年龄58岁。其中烧伤总面积在80%～98%、Ⅲ度烧伤面积在45%以上者8例，总面积50%～79%Ⅲ度面积30%以上者11例，总面积30～49%Ⅲ度烧伤面积15%以上者5例。伴吸入性损伤17例，行气管切开12例。除1例因多脏器功能衰竭(MOSF)死亡外，其余均治愈，效果满意。
　　［关键词］　MEBT/MEBO　成批大面积烧伤

Experience with MEBT in Treating Large Area Burns in Groups Wang Shiyou Xiangfan 364 hospital, Xiangfan Burn center 441021

　　［Abstract］　24 cases of burn were treated with MEBT in 3 groups. The youngest was 7 years old and the oldest 58 years. 8 cases had a total burn area of 80 to 98% and third degree burn more than 45%, 11 cases had total burn area 50 to 79% and third degree burn more than 30% and 5 cases had total burn area 30 to 49% and third degree burn more than 15%. 17 cases were complicated by inhalation injury. 12 cases were subjected to tracheotomy. One case died from MSOF. All the rest of the cases were cured with satisfactory therapeutic results.
　　［Key words］MEBT/MEBO　large area burn in groups

　　三年来，我们收治三批烧伤病人共24例，最大烧伤面积98%，最小烧伤面积30%，除1例因多脏器功能衰竭(MOSF)死亡外，其它创面通过MEBT/MEBO与药刀结合法全部愈合出院(1例明显Ⅲ度烧伤，行双下肢切痂微粘法移植术)中、重度吸入性损伤由于及时气管切开、吸氧、雾化吸入等抢救措施效果满意，现报道如下：
　　一、临床资料
　　本组报道三批烧伤病人共24例，其中男性16例，女性8例。年龄7～12岁10例，13～30岁6例，31～58岁8例。伴吸入性损伤17例，气管切开12例。烧伤原因：开水、蒸气烫伤5例，火药起火烧伤15例，汽油火焰烧伤4例。烧伤面积和深度：烧伤总面积在80%～98%Ⅲ度烧伤45%以上者8例，50%～79%Ⅲ烧伤面积30%以上者11例，30%～49%Ⅲ度烧伤面积15%以上者5例。受伤时间：烧伤后8小时入院5例，24小时入院4例，32小时入院15例。
　　二、治疗方法
　　1.创面处理：对于成批大面积烧伤病人，入院时都处于危重和严重休克状态，无论是新鲜创面或是污染创面，入院后在补液复苏抗休克的同时，尽早将MEBO均匀涂于创面上，若病情允许情况下，可采用1‰新洁尔灭或是无刺激消毒液对污染创面行最简单清创，沾干后力求作轻柔清除皱折成堆的腐皮，在水泡低位处打一小孔，排尽渗出液，尽量保留完整表皮，用消毒纱布或是无菌卫生纸再次沾干后均匀涂上MEBO1mm厚，4～6小时一次，对特殊部位如头面、会阴、腋部毛发要剃光，消毒后再涂药膏效果更满意。对于大面积烧伤病人待休克期平衡度过后，可采用“药刀结合”、“耕耘法”或滚式取皮刀仅变多次削除坏死组织^［1］，尽量使受损组织立体状暴露在生理、湿润环境内，有利于排泄、再生修复^［2］，使愈合期缩短。小面积Ⅲ度创面直径＜10～15cm,50～60天可自行愈合，凡直径超过15～20cm以上的水肿肉芽创面，我们主张尽早、尽快清创植皮封闭创面以防晚期败血症发生。植皮1周不愈者再行湿性暴露疗法，明显促进皮片和皮岛扩散，加快创面愈合，缩短病程。
　　2.吸入性损伤早期处理：对于大面烧伤病人伴有中、重度吸入性损伤都要迅速作气管切开，予吸痰、吸氧、雾化吸入等抢救措施，这是防止发生呼吸窘迫综合症、肺炎、气道阻塞和肺功能不全等的重要手段。
　　3.全身治疗：对于大面积和重度烧伤病人入院时都存在严重休克状态和内脏功能代偿，要争分夺秒的抢救病人，积极补液抗休克，结合病人的生命体征、尿量、红细胞压积、自觉症状及生化、肾功检查结果来进行调节输液的质和量，要求成人每小时尿量在50～80ml，小儿每小时在30～50ml。
　　三、治疗结果
　　本组三批烧伤病人共24例，1例深Ⅲ度创面通过切痂微粒植皮术，另1例死于多脏器功能衰竭外，其余均经MEBT/MEBO治疗，创面愈合时间平均深Ⅱ度为25、23±2.74天，浅Ⅲ度创面34.54±6.9天。出院后随访6～10个月，深Ⅱ度创面无明显瘢痕，由于美比欧疤痕平霜在临床应用，皮肤弹性良好，关节活动正常，对于Ⅲ度大面积肉芽水肿创面＞20%我们主张尽早清创植皮封闭创面，愈合后留有瘢痕，弹性欠佳。对于骨质外露部位在无菌条件下，用骨钻打孔间隔距离0.5～0．8cm，继续外涂美宝烧伤膏，促进骨肉芽生长覆盖再植皮，通过MEBT/MEBO治疗未出现骨关节畸形和功能障碍。
　　四、讨　　论
　　1.创面处理(1)清创：在抢救成批烧伤病人整个病程中，创面处理占有十分重要的地位，烧伤创面的变化直接或间接地影响着机体内环境的稳定，并关系预后与转归。目前对烧伤创面的清创意见不一，我们在临床实践中体会到，小面积烧伤患者应在伤后8小时内进行清创为好，对于大面积烧伤患者待休克平稳后再行清创，其目的有利于避免清创再次加重休克而导致病情更加恶化而出现不良后果。(2)早期创面处理：对于成批大面积烧伤患者，创面首选药应是MEBO，使用方便，操作简单，在抗休克的同时，涂药都可进行，即可防止创面水分蒸发，减少液体渗出保留组织间液和微循环内液，又可使创面处于生理需要的湿润环境内排泄、再生、修复^［2］，有效的促进淤滞带的逆转，减轻创面痛疼使创面免受再损伤，为大面积成批烧伤病人后续治疗起到了关键性的作用。对水泡消毒后在低位处放液并清除皱折成堆的腐皮，注意保留完整和未分离的坏死皮肤，从而达到覆盖和保护创面作用。(3)液化期创面处理：MEBO是一种不含水分的油膏，对皮肤创面有较强的亲和力，能够有效地隔离创面与外界环境及细菌接触，因此在液化高峰期，对成批大面积烧伤病人创面处理过程中应掌握以下几点：①采用无刺激性消毒液(1‰新洁尔灭、0.5‰洗必泰)清洗创面，沾干后再涂MEBO，这样处理有利于创面持续恒定浓度的药物供给，易形成对流和引流通畅，及时地将药物渗入受损组织中，还能及时的将组织液化物排出创面。②对于成批大面积烧伤病人，在条件允许情况下最好上翻身床，没有设备情况下也要经常更换体位，才能更好的发挥MEBO的效能，由于大面积烧伤创面都存在高度肿胀，血液循环差，若长时间受压可造成局部血循障碍，组织因缺血、缺氧而发生坏死，加重创面感染和加深。翻身位有利于创面暴露和修复，利用每次翻身更换体位时，清除创面液化物从而保持引流更通畅，减少对创面机械性的损伤。③“药刀结合”创面处理：对大面积深度烧伤创面坏死组织是影响机体康复、导致感染和许多并发症的发生，因此及时不断清除坏死组织是基本的治疗原则，在清除或消除创面坏死组织时应掌握不麻醉、不痛疼、不出血、不损伤健康组织^［1］，有利于坏死组织液化清除，减轻排拆反应其和创面毒素对机体的损害，促进创面愈合，缩短病程。(4)修复期创面处理：对于成批大面积烧伤病人，在修复期大部分创面坏死组织基本液化殆尽，新生肉芽生长阶段，受损的毛细血管网逐渐建立，此时创面处理非常重要，若换药时手法太重就会造成新生的毛细血管网损伤和出血，破坏胶原纤维组织的再生和正常排列而增加瘢痕的形成。我们在修复期临床使用MEBO过程中：①暴露和包扎相结合，对肉芽水肿明显的创面，用高渗盐水或高渗糖压敷，然后再行MEBT/MEBO治疗，有利于上皮横向迁移跨越封闭创面。②对于Ⅲ度创面＞15%都要尽早清创植皮封闭创面，以防晚期败血症的发生。
　　2.抗生素临床应用：关于抗生素在临床如何正确使用还是一门学问，特别是成批大面积烧伤病人，是在休克期(渗出期)还是在回收期应用最为恰当。我们在临床实践中体会到，对于大面积烧伤病人应尽早施行高效广谱抗生素，不应等待患者出现典型的全身性感染症状和体征时再来考虑应用。因为严重感染对机体危害性较大，虽可抢救成功，但对身体造成不可弥补的损失。本组24例对80%以上8例烧伤患者一般均在伤后第三天选择头孢第三代和第三代喹诺酮类联合应用，有效的控制侵袭性感染和肠源性感染所引起的败血症，使病情平稳度过感染期，减少并发症的发生。
　　3.吸入性损伤治疗：对于成批大面积烧伤病人伴有中度、重度吸入性损伤治疗原则是：气管切开宜早不宜迟，以防喉头水肿压迫或粘稠分泌物及其粘膜坏死脱落造成突然阻塞窒息而死亡。本组病例中17例伴吸入性损伤，其中伴中度、重度吸入性损伤12例，入院后都做了紧急气管切开，给予吸氧、雾化吸入、抗生素控制感染等有效抢救措施，有利于增强气管内纤毛活动能力，有效的防止分泌物干涸结痂，保持呼吸道通畅，防止呼吸窘迫综合症发生。
　　4.营养支持：大面积烧伤病人易引起组织破坏，加速蛋白质和能量持续丢失，代谢率是正常人2～3倍，如果不注意口服营养和静脉营养供给就会造成严重低蛋白血症或其它并发症，创面愈合延迟，免疫反应降低，甚至出现多脏器功能衰竭而死亡。我们在临床实践中体会到热量不低于3500～4000大卡／日，蛋白150～200克／日。静脉营养以白蛋白、全血、脂肪乳剂和高糖为主，胃肠营养以易消化、营养丰富的新鲜食物为主。

参考文献