目录

大连第四人民医院(116031) 侯　健　王德宇　朱明霞

[ 摘　要 ]　采用MEBT救治大面积烧伤35例，男28例，女7例。年龄10～76岁。烧伤面积45％～60％23例，61％～80％10例，＞80%2例。其中成功治愈1例总面积85%，Ⅲ度面积30％。27例合并低血容量休克，7例伴吸入伤。本组治愈32例，死亡3例，分别死于喉头水肿窒息、严重感染和多脏器功能衰竭。作者对烧伤创面的规范化处理及全身系统性综合性治疗进行了讨论。
　　［关键词］　大面积烧伤　MEBT　全身综合治疗

Clinical Experience with MEBT in Treating 35 Cases of Large Area Burn Hou Jian, et alThe 4th People's Hospital, Dalian city, Dalian Burn center 116031

　　［Abstract］　35 cases of large area burn were treated with MEBT. 28 males and 7 females aged from 10 to 76. 23 cases had burn area 45% to 60%, 10 cases 61% to 80% and 2 cases >80%. Among them 1 case had a total burn area of 85 % and third degree burn area 30% was cured. 27 cases were complicated by hypovolemic shock and 7 case complicated by inhalation injury. 32 cases were cured and 3 cases died. A discussion on the systemic comprehensive treatment was presented.
　　［Key words］　Large area burn　MEBT　systemic comprehensive treatment

　　我科自1995～1997年，采用MEBT救治各种原因引起的大面积烧伤共35例，通过抗休克、抗感染和药刀结合等综合治疗，取得满意疗效。现报告如下。
　　一、临床资料
　　男28例，女7例。最大年龄76岁，最小10岁，平均年龄34岁。烧伤面积在45%～60％之间者23例，61％～80％10例，80％以上2例，最大面积达85％。烧伤深度：烧伤面积45％～60％组以深Ⅱ度为主者18例，50％～60％组以深Ⅱ度伴Ⅲ度面积15％者5例，61％～80％组以深Ⅱ度伴Ⅲ度达30％者9例，80％以上组伴Ⅲ度面积50％者1例。愈合时间最短为23天，最长为81天，平均为45天。有27例入院时合并不同程度低血容量性休克，7例伴有吸入性损伤。本组死亡3例，分别死于喉头水肿窒息、感染和多脏器功能衰竭。
　　二、典型病例
　　患者男性，48岁。1997年9月7日7时在家中因液化汽泄漏引起火灾烧伤全身，伤后2小时入院，诊断：1.火焰烧伤85%体表面积(浅Ⅱ°20%，深Ⅱ度35%，Ⅲ度30%)，2.低血容量性休克；3.中度吸入性损伤。患者入院时病情危重，处于休克状态，声音嘶哑伴呼吸困难。紧急作气管切开；吸氧及补液抗休克治疗。在全身治疗的同时，全身创面用1‰新洁尔灭湿敷后立即外敷MEBO，全程采用MEBO／MEBO治疗。常规给予西地兰、利尿合剂及6-542治疗。静脉注射头孢他啶每日3g，分三次给药，丁胺卡那0.4日，患者3天后病情趋于平稳，对双下肢躯干部Ⅲ度创面作早期耕耘处理，10天后拔除气管插管。伤后15天深Ⅱ度创面开始再生修复，浅Ⅲ度创面坏死组织开始液化。30天后深Ⅱ度创面全部愈合，双下肢及躯干部Ⅲ度创面继续用MEBT治疗，于伤后45天大部分Ⅲ度创面愈后，残余约5%肉芽创面经刃厚自体皮片邮票植皮愈合。患者于入院后81天痊愈出院。
　　三、讨　　论
　　(一)创面处理　1.清创时机：大面积烧伤患者入院时都处于危急或不同程度的休克状态，应当在补液抗休克的同时，尽早将MEBO均匀深于创面上。我们的临床经验是，大面积重度烧伤患者，创面较清洁者，除高浓度化学物质和具有吸收中毒物质烧伤外，现场对创面不做复杂处理，可直接涂MEBO，待换药时再逐层去掉坏死表皮，以避免清创加重休克。对于污染创面，残留污物、脱落的坏死组织应争取一次清除干净，用无菌纱布蘸取1‰新洁尔灭或生理盐水轻轻擦拭创面，尽早将MEBO涂于创面。我们认为，在大面积烧伤救治休克的同时，尽早实行MEBT/MEBO治疗，不仅可以防止创面水分蒸发，保持有效血容量、减轻创面疼痛，阻止休克进一步加重，还可使创面处于生理性的湿润环境，创造一个具有皮肤呼吸功能的创面隔离条件，避免再损伤，为大面积烧伤的后续治疗奠定良好的基础。^［1］。
　　2.以创面深度确定治疗原则：明确创面深度诊断是实行烧伤湿性方法必须掌握的问题。除了根据烧伤伤区病理变化及临床观察特点来划分外，还可实行保护性治疗。将MEBO涂于创面后，先观察6小时，浅Ⅱ度创面可直接涂药于创面，其厚度薄于1mm，每4～6小时换药一次。如创面出现渗出并与MEBO发生白色反应，确认创面深度为深Ⅱ度，早期按浅Ⅱ度烧烫伤使用方法治疗，用药后可见创面逐渐被药物液化的白色代谢产物排出。待坏死的皮肤液化排净后，应适当减少药量，直至愈合。若观察12小时后创面伤没有渗出和反应物，应考虑为Ⅲ度创面。小面积Ⅲ度烫伤创面可采取“药刀结合”方法，用耕耘换药刀将已坏死的皮肤松解，再涂用MEBO，按深Ⅱ度创面的处理方法治疗。
　　3.液化期的处理原则：创面液化期一般出现在伤后5～15天，创面坏死组织由表入里开始液化，见创面药物消耗较多，有大量的白色液化物溢出创面。在液化高峰期应注意以下几个方面：①及时清除液化物。如果发现创面上MEBO已完全变为白色液化物，立即用纱布或卫生纸轻轻沾净，对不能完全液化的坏死皮肤则用手术剪轻轻剪除后再涂药。临床上要做到创面不疼痛，不出血、不留液化物、不中断MEBO的使用；不干燥结痂，不浸渍。②大面积烧伤睡翻身床的患者，其暴露创面可采用MEBO油纱，再覆盖一层消毒干纱布，以利于创面液化与MEBO纱布块粘附。每次翻身时液化物可与油纱一并清除，不会对创面产生机械性损伤。③大面积深度创面的坏死组织采用“药刀结合”技术在液化期清除坏死组织时要遵循“四个不宜”，即不宜麻醉，不宜出血，不宜疼痛，不宜损伤健康组织。4.修复期的处理原则：创面的坏死组织液化排净后，进入真皮组织修复重建阶段，此阶段的重点是保护创面已形成的纤维膜，因此要注意换药手法一定要轻，不宜在创面上涂用较厚的药层，切勿使创面受压，取消一切影响生理性再生的附加条件，包括包扎方法、干燥疗法等。
　　(二) 全身系统性综合治疗^［2］
　　1.抗休克治疗：(1)补充血容量：在烧伤湿性医疗技术治疗烧伤时，由于创面立即止痛和几乎无新的创伤刺激，以及创面保护湿润等，体液不会由创面大量丢失。因而，抗休克补液治疗原则与传统烧伤干燥技术有着根本的不同。即在补充血容量时不应一概追求公式计算量，应按创伤外科“缺多少，补多少”的原则，根据尿量的增减调整输液量。一般要求尿量维持在40～60ml/h(成年人)即可。由于伤后心脏、肾脏等重要器官受损，在第一个24小时补液中，前12小时输液速度不宜过快，应输入总量的1／2或3／5，在后12小时速度则根据心肾功能恢复情况加快输液速度。休克症状好转或尿量正常后，可减少输液量，减慢速度均匀输入。(2)强心和改善脏器微循环：烧伤后由于受伤皮肤所产生的大量降解蛋白类物质被吸收，抑制和损害心脏收缩功能，易诱发心源性休克。我科的临床经验是，烧伤面积超过50%大面积烧伤患者入院后常规给予25%～50%葡萄糖500ml＋西地兰0.2mg静脉注射，每日一次，根据心率变化情况增减西地兰用量和每日应用次数，48小时后心脏功能无异常变化可停用，否则仍需常规使用。此外，入院后应常规应用654-2，成人用量为30～40mg/次，每日3～4次，持续应用48小时。(3)保护肾脏功能：烧伤后，肾脏功能障碍是由于烧伤后肾实质血管痉挛，导致肾实质血供不足而引起肾功障碍，其治疗应以解除或预防肾实质血管痉挛为主，这也是抗休克和综合治疗的关键。具体做法是入院后立即给予利尿合剂(25%葡萄糖100～200ml＋1％普鲁卡因100ml＋苯甲酸咖啡因0.5克＋维生素C1.0克)每日一次常规静点；如果休克症状明显或尿量持续减少，可增加1～2次，严重无尿者可持续滴注，直至有尿排出。
　　2.抗感染治疗：感染是大面积重度烧伤患者致死的主要原因之一，因此防治感染应贯穿治疗全过程。治疗中对感染的早期诊断是关键，诊断上必须同时具备以下三条：体温高于39.5℃或过于36.0℃心率＞120次/分，中性粒细胞有中毒颗粒。一旦确诊，治疗上不要等待细菌培养结果，入院早期应选用广谱、高效、联合、大剂量抗生素静脉给药，然后根据细菌培养和药敏结果指导用药。在我科，细菌培养结果以绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及克雷伯比杆菌多见。在选用抗生素时应选择广谱、高效，对肝、肾功能无毒性或低毒的一种或多种抗生素一次性使用，无效时可改用抗生素或再次加用，不能在不具备感染指征的情况下滥用抗生素。感染得到控制或缓解后，要立即停用，以免产生耐药及菌群紊乱，并影响新生表皮蛋白质的合成。
　　3.吸入性损伤的治疗：中、重度大面积烧伤常伴有吸入性损伤。本组有7例伴有吸入性损伤。对于吸入性损伤的处理原则是气管切开宜早不宜迟，以防止水肿压迫气道或异物脱落造成气管阻塞，窒息甚至死亡。入院后一旦出现呼吸困难、低氧血症等症状，应紧急行气管切开，并给予吸氧、超声雾化、气管内给药等治疗措施，治疗关键在于清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防治感染的发生。我科近几年并发多例霉菌性肺炎值得注意，必要时可行呼吸机机械通气，防止呼吸窘迫综合症及呼衰的发生。
　　4.全身营养支持治疗：营养支持治疗是治疗大面积烧伤一个重要的环节，我科主张在休克期过后，除了从静脉供给能量营养外，应尽早进食，尽可能从消化道供给蛋白质和能量。伤后4-8天着重供给能量，第8天至创面液化期结束以能量和蛋白质均衡供给，修复期以蛋白质供给为主。一般来说，成人热量每日不低于400Cal，蛋白质150～200g/天。

参考文献