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A CASE OF EXCEPTIONALLY LARGEAREA SULFURIC ACLD BURN TREATED WITH MEBT IN CONJUNC－ TION WITH ESCHAROTOMY AND SK！NGRAFTING

解放军139医院 王庆利 张向清 赵长善 席永怀 常剑 窦汝玲 王淑杰 孙艳红

[内容摘要]本中心于1993年6月22日收治一名特大面积浓硫酸烧伤患者，烧伤总面积93％BSA，III度70％BSA。经过切病植皮与MEBT等方法综合治疗，在100天的时间内病人创面完全愈合。在全病程中病人经过顺利未发生过细菌性败血症、脏器功能不全及营养不良等并发症。其现已伤后8月会，除因双小腿下1／3被截而不能下床活动外，床上活动功能正常。

本中心于1993年6月至10月在100天时间内，采用切痂植皮和涂湿润烧伤膏等疗法，治愈一例浓硫酸特大面积烧伤患者，现报道如下。

临床与治疗

患者黄X X，男，31岁，某化肥厂工人。于1993年6月22日因98％浓硫酸罐泄露烧伤全身，伤后半小时住院。口渴、躁动、脉细数等休克征象明显。除头顶部与胸腹部少许皮肤正常外，其余部位均属深II度以下的烧伤。皮肤多呈褐色或深褐色，无明显水泡，大部呈皮革样，弹性与触痛消失。被酸腐蚀的表皮脱落处可见树枝样血管栓塞。双足皮肤、皮下脂肪、肌肉及肌肤等软组织溶化，致使趾骨、 骨外露，呈苍白色，双足诸功能丧失。诊断：（1）特大面积化学烧伤，总面积93％BSA。III度面积70％BSA； （2）烧伤休克；（3）双足骨与双胜排骨下段烧伤。入院即刻予以大量清水冲洗半小时，即行左侧大隐静脉高位插管液体复苏治疗。病情稍稳定后给予简单清创，四肢创面采用涂磺胺嘧啶银（SD—Ag）暴露治疗，头面部及躯干部创面湿润暴露疗法（MEBT）。为改善烧伤早期全身微循环功能，在常规复苏液中加654—2（40mg，静推，1／6 小时，连用 3天）治疗。伤后第一个24小时血红蛋白尿和肌红蛋白尿严重，第二个24小时转为正常。休克期复苏情况见表1。

伤后第四天，在全麻下行双下肢切痂自体微粒皮移植并异体皮覆盖术和双小腿下1／3截肢术。术中见双小腿和双大腿外测及后侧，全层皮肤、皮下组织及肌肉表浅层大面积坏死（最深达2cm）。双足骨完全坏死，双腔肿骨下1／3也有不同程度坏死。取头皮2％BSA，制成微块，均匀植于双下肢切痂创面上，其中大部为裸露肌肉创面。伤后第八天，用同样方法将双上肢及背部腰骶区实行了手术治疗。术中见右前臂内侧肌群、右手大小鱼际肌及骼部肌肉亦有不同程度坏死。册部坏死组织切除后部分筋骨外露。所覆盖异体皮在术后第十二天开始液化坏死，主要系皮下积液造成。自术后二十天开始有大片导体皮脱落，微粒皮总成活率70％以b。其它创 面持续采用MEBT治疗。其间对无皮岛部位实行分次自体皮点植。对四肢剩余创面和骼骨外露部位也采用了MEBT治疗。经以上处理，全部创面在伤后100天内愈合。

为防治全身严重感染，在伤后第3—14天（两次切痂植皮前后）及第19—3O天，病人接受了丁胺卡那霉毒（0．6g／日）、头孢唑啉（6g／日）及复达欣（6g／日）三联抗生素治疗。伤后72小时后施行翻身床护理治疗。全病程经过顺利，未发生细菌性败血症。伤后第二个24小时即开始进食流汁，摄入量逐日递增，两次大手术对饮食无明显影响，这是病人未发生负氮平衡、保持心肺肾等脏器功能正常的关键因素。

经验与教训

一、伤后现场处理不当是创面加深的主要因素。本例是特大面积浓硫酸烧伤，现场抢救及时正确与否，直接影响着病人的伤情和愈后、现场最主要的抢救措施应是迅速脱离现场，脱去被污染的衣服，立即用大量流动清水冲洗创面，必要时刷洗创面，越早越好。冲洗应彻底，要用冷水。这样做的目的是尽快把浓硫酸溶于水所放出的热量及时被水带走，降温散热减少损伤；另一方面还可使血管收缩，减少毒物吸收。冷水冲洗之后再用5％碳酸氢钠溶液冲洗，使残留的酸得以中和。但是本例未采取上述急救措施，致使部分骨质和肌肉烧伤。少量酸污染皮肤时，除夺取皮肤水份造成损伤外，亦可形成蛋白凝固层以保护痂下组织。然而躯体浸于大量强酸中时，这种代偿过程是微不足道的，而且不仅会烧伤皮肤，肌肉和骨质也会被烧伤，甚至溶化。故加强硫酸烧伤的现场处理非常重要，该病例的教训不容忽视。

二、切痴植皮与MEBT联合治疗深III度烧伤是可行方法之一。目前有人对浅III度或深III度小创面采用“药刀结合”治疗，取得了满意疗效。但对大面积深III度创面的治疗尚仍处于探索阶段。本例大面积深III度烧伤采用切痂植皮辅以MEBT治疗取得了理想效果，是“药刀结合”疗法和点状植皮后用MEBT治疗的延伸和发展。大面积深III度烧伤创面无皮肤再生能力，若坏死组织达肌层，单纯使用MEBT难以修复，即使后期采用植皮手术治疗尚需相当长时间，况且常有局部或全身感染及间隙综合症等并发症发生。本例把切痂植皮与MEBT相结 合，充分发挥了MEBT的优越性，也克服了切痂植皮手术的某些不足之处。相比之下，缩短了疗程，减少了病人的痛苦。