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EXPERIENCE IN TREATING A LARGE NUMBER OF PATIENTS WITH LARGE AREA BURNS COMPLICATED BY INHALATION INJURY

南阳市南石医院 赵俊祥 王硕 杨国明 李天宇 杨丙厚 王合珍

[内容摘要]此批病人共12人，收治8人。其中，男5人，女7人。年龄17—26岁。烧伤总面积III度50—94／15—62％。全部合并吸入性损伤，其中轻度2例，中度6例，均治愈。重度吸入性损伤4例，现场死亡，主要死亡原因：呼衰休克、ARDS、死亡率33．33％，成批大面积烧伤合并吸入性损伤在救治过程中困难较大，我们认为：抗休克放首位，补液量偏大，维持血压 12／skPa以上，尿量1OOml／n以上。早期行气管切开以利于休克复苏，改善通气量，伤后就地复苏补液，保证液体质量与数量，防止延迟性复苏血流善灌注损伤。正确处理创面， II度烧伤创面予以湿润暴露疗法，保证创面自然食合，时间不超过24天，III度创面行SD—Ag外涂，择期分期分批切削痂移植自体皮肤，抗感染主张早期上强有力抗生素，时间不超过一周，手术前后加强4天。此外应分强营养支持疗法，早期经肠道营养，以维持肠道生理功能，增强机体抵抗加防止烧伤感染和各种合并症出现。

关键词：烧伤 吸入性损伤

根据国内外资料，抢救治愈大面积烧伤合并吸入性损伤病例有所增加，但抢救成批大面积烧伤合并吸人性损伤的成功报道较少。我中心于1993年10月28日同时接受12例因火药爆炸引起大面积烧伤合并吸人性损伤病人，其中4例在当地救治过程中死于严重休克和呼吸衰竭。其余8人两日后同时转人我院，全部治愈。

临床资料

表1、2、3分别记录了8例病人入院情况，现场死亡4例病人情况及8例病人住院治愈情况（见表 1、2、3）。

临床体会

成批大面积烧伤合并吸人性损伤在临床抢救过程中困难较大，往往因伤情严重或医疗护理措施不利而贻误病情，造成不良后果或使死亡率上升。回顾我们抢救8例病人的经过，总结体会如下。

1.抗休克放在首位，本组12例患者，由于伤后12小时内未得到正规复苏补液，4例于伤后48小时内分别死于呼衰与循环衰竭，其余8例中4人休克体征明显，经加快补液等综合治疗休克症状逐渐改善。对于合并吸人损伤的大面积烧伤在抗休克方面应注意以下几个问题：（1）保暖制动；（2）尽快建立补液通道，保证液体在单位时间内的入量；（3）胶晶液计算可参照南京公式，在执行过程适度调整， 保持尿量每小时成人不低于 100ml，胶晶比 0．5—1：1；（4）保证呼吸道通畅，如声音嘶哑，呼吸频率逐渐加快，或病人自觉气促胸闷，可立即气管切开，并加强雾化吸人，每3—6小时一次。即改善通气又有利于休克恢复。

2．正确实施创面治疗方案。自伤后开始应立即制定出创面治疗方案，不同深度，不同部位，不同时期采用不同方法，从而达到正度伤自然愈合，时间不超过24天。III度伤手术愈合，时间不超过25天，最终目的是不留疤痕或少留疤痕，尤其功能部位，最大限度保障功能不受影响。本组患者II度伤均采用湿润暴露疗法（徐氏正规MEBT+MEBO），III度伤特殊部位（包括面颈会阴各关节部位）也采用MEBT＋MEBO十耕耘疗法（耕耘疗法使用本中心的专用耕耘换药刀），待肉芽创面形成后（大约15天左右）大张皮植皮，手术愈合，非功能部位III度伤，伤后即外涂SD—Ag，8天后分批行切削痂植皮手术，第12天第一批手术全部做完，III度创面封闭 40％。第15天行第二轮手术，每天2例，第19天全部完成。其中5例III度伤全部封闭，II度伤液化减少，24天全部愈合，3例分别于第23—24天做第三次手术，创面全部封闭，II度伤湿暴下28天愈合。气管切开在常规护理分别于伤后 10—18天全部拨管。

3.气管切开治疗应积极主动，对于合并吸人性损伤是否切开气管以及切开后的护理治疗问题，以前我们较保守，总认为呼吸平稳先不切，等呼吸出现变化时随时切开，其结果使治疗工作非常被动，大多数出现呼衰甚至死亡。根据近两年我们的经验认为早切为好，指征是鼻毛烧焦，声音稍嘶哑，病人稍感呼吸不适应做切开手术。早期切开的主要目的是更好解决通气，防止进行性缺O2对呼吸系统和全身各系统造成的损害，也防止了因喉头水肿压迫造成的突然窒息。本组8名患者，7名患者分别在伤后48小时内行气管切开，切开前呼吸频率为22-26次／min。切开后的共同特点是痰液多稠。均采用超声雾化吸人，每3—6小时一次，并加强吸痰，专人护理，分别于伤后8—15天分泌物明显减少，试堵2天后拔管。

4.全身治疗仍以防止各种并发症为基础，8名患者转人本中心后，休克基本纠正，静脉人量逐渐减少到每天 2000ml左右。支持疗法前三天以静脉为主，以后以消化道为主。静脉主要用全血，蛋白，脂肪乳剂等。进食每日六餐，从而保证热卡在40O0kal／日，含氮量在20—30g左右／日，因此本组患者在治疗期间血浆蛋白及血红蛋白浓度均在正常范围。抗感染从伤后即开始应用复达欣3天，后改用头咆唑琳，每次手术前后再加用2天复达欣。伤后15天停用静脉抗生素，只用少量口服抗生素。在大面积烧伤合并吸人性损伤时，抗感染仍是重要环节，尤其在败血症好发期和手术前后、这些吸人性损伤患者的呼吸系统本身感染率高的情况下，分阶段加强应用强有力抗生素，是确保不发生败血症及全身合并症的基础。