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MEBT AND BURN WOUND LNFECTION

无锡市中医院外科 黄德炎 洪晓瑜

倪依群 花海宾

[内容摘要]烧伤创面感染是烧伤治疗过程中的常见并发症，用湿润暴露疗法和湿润烧伤膏治疗烧伤创面，其创面感染率明显降低。本文报导用湿润法治疗烧伤创面61例，其创面感染率为8、9％，与以往用干燥暴露法治疗28例和包扎法治疗32例作对比，其感染率分别为32．1％和37．5％。治疗关键在于正确使用药物和掌握治疗方法。文章探讨用湿润法治疗烧伤，创面感染所以减少的原因和机理。

烧伤创面感染是烧伤治疗中的常见并发症，除局部感染外，严重者还发生毒血症，败血症，是烧伤病人死亡的主要原因之一，为防止烧伤创面发生感染，医学界作了众多努力，选用各种治疗烧伤创面的方法，取得一定成果。自1991年4月至1993年6月我们采用北京光明中医烧伤创疡研究所研制的湿润烧伤膏和湿润暴露疗法治疗烧伤创面61例，仅5例创面发生轻度感染，治疗效果良好。与我院1986年至1990年统计的28例用干燥暴露疗法和32例用包扎疗法的烧伤病例作了对比，深感用湿润暴露疗法病例创面感染明显减少。现作报导如下：

一、临床资料

采用湿润暴露疗法的住院病人61例，其中男性37例，女性24例。年龄最大73岁，最小12个月，平均年龄24．3岁。其中10岁以下幼儿23例，60岁以上老人3例。烧伤面积10％以下31例，11—20％ 25例，21—30％3例，31—40％2例。烧伤原因：开水、热汤烫伤42例，热油烫伤3例，蒸气烫伤4例，火焰烧伤7例，石灰水灼伤1例，电灼伤2例，钢水灼伤2例。烧伤深度：绝大多数为浅II-深II，III度烧伤12例，最大III度烧伤面积18％。烧伤后来诊时间，最短半小时，最长14天，以烧伤后1—2天来诊最多。平均住院时间17．7天，最长住院时间 62天。治疗过程中曾作创面细菌培养86次，培养结果，无菌生长12次，培养阳性74次，菌种为金黄色葡萄球菌15次，铜绿假单胞菌7次，表皮葡萄球菌15次，大肠埃希氏菌12次，变形杆菌6次，硝酸盐阴性菌4次，聚团肠杆菌3次，粪产碱单胞菌5次，臭鼻克雷伯氏菌2次，草绿色链球菌3次，革兰氏阴性大肠杆菌1次，产气肠杆菌1次。创面PH值测定92次（用PHI—14广范试纸），结果显示治疗早期大都为碱性一中性（PH8．2—7.0），后期大都为中性一酸性（PH7．0—5．6）。创面如有感染，测定结果多为碱性，无感染创面多为中性或酸性。

统计我院1986—199O年中烧伤病人采用干燥暴露疗法28例，包扎疗法32例，以作治疗对比，三组年龄分布，烧伤面积和烧伤深度如表1，表2，表3 所示：

二、治疗方法

患者人院后即时行清创术，以无菌生理盐水时洗创面，去除创面污物，剪开水泡壁，排出泡内液，保留水泡壁表皮，使之复盖保护创面。用于棉球吸尽创面签冲洗液和渗出液，以酒精棉球消毒烧伤区周围皮肤。用无菌剪剪除已明显坏死、污染和游离的表皮及其它组织。在创面涂布湿润烧伤膏，用无菌干棉签均匀涂开，药层厚度约1—2mm。创面下铺置一次性医用无菌床单，将烧伤肢体或躯干置于护架内，暴露创面。护架上亦盖复相应大小之一次性无菌单，冷天可在护架外面再复盖棉被保暖。III度烧伤创面仍按上法处理，监察上药后坏死组织液化过 程，再根据液化分离。情况逐步剪除坏死组织。也可 采用“药刀法”，即在焦痴或坏死组织表面作多数平行切口，使药物进人坏死组织内，加速液化分离过程。创面每隔4—6小时上药一次，先用无菌干棉球清除液化物和渗出液，再涂上新药层。按烧伤面积和渗液多少适量补给晶体和胶体液。保持室内温度19度—23度。为预防发生感染，烧伤早期可全身应用抗生素。

三、治疗结果

61例烧伤创面全部愈合。5例治疗过程中创面有轻度感染，表现为坏死组织液化物中有较粘稠脓样物，但量不多，范围局限于III度烧伤坏死区。2例小儿烧伤患者伤后第二天即有39度上下高热，创面苍白或焦黑，无知觉。经治疗5—7天后体温逐渐下降至正常。其他烧伤患者无发热或仅有低热，随着创面。情况好转，体温恢复正常。全部深II度烧伤创面无一例疤痕愈合，12例III度烧伤创面6例有少量或部分疤痕形成。创面愈合时间最短9天，最长51天，平均愈合时间15—17天。5例患者创面愈合后局部有轻度色素沉着，3例有不规则形白斑区。大部分创面在愈合后早期颜色较红，以后随访复查时颜色转谈或恢复正常。

61例湿润暴露疗法与28例干燥暴露疗法和32例包扎疗法在创面感染率、疼痛率、创面自愈率、 植皮率、疤痕率、抗生素应用率、死亡率等方面的对 比情况如表4所示。

从表4可以看出湿润疗法组的创面感染率，抗 生素应用率，创面疤痕率明显低于其它二组，而创面自愈率高，植皮率低，止痛效果好。

四、讨论

II度以上烧伤，皮肤表层乃至深层坏死，坏死组织是细茵的良好培养基。如烧伤创面处理不当，极易发生感染。完整皮肤是人体与外界环境之间的保护层和屏障层。烧伤后此保护、屏障层被破坏，为细菌人侵大开门户。不但容易发生局部创面感染，而且可以发生侵袭性感染，严重者威胁病人生命。中等以上或大面积烧伤，病人处于应激状态；全身抵抗力降低，一旦细菌人侵，机体防御力差，更易发生创面和全身性感染。为了防止发生感染，以往采用干燥暴露疗法治疗烧伤创面，因为在干燥环境下细菌不易生长繁殖。也可采用无菌敷料包扎法以保护烧伤创面，避免与外界空气直接接触，防止细菌污染人侵。更可在创面应用抗生素，SD银盐或其它抗菌药物，以抑制创面细茵生长，防止感染。这些治疗方法皆收到一定效果。但干燥疗法创面表层虽然干燥，痂下组织仍可发生感染。无菌敷料包扎法在早期由于烧伤创面有大量渗出液，后期有炎性渗出和 坏死组织分解产物，创面在敷料内引流不畅，组织细胞易被浸渍，一旦发生感染，易使组织损害加深。

湿润暴露疗法采用特殊剂型的湿润烧伤膏（MEBO）治疗烧伤创面。MEBO的基质为蜂蜡和植物油，加人多种中药成份，是现代化剂型的中药制剂[1]。我们临床使用该药，发现创面上药后止痛效果良好。治疗过程中在早期创面不断有渗出液和表层坏死组织液化物自创面周围排出。稍后期，渗出液减少，坏死组织液化物排出量增加。后期创面清洁，液化物明显减少，创面可有渗出的纤维蛋白膜复盖，表皮细胞自创缘向中心生长，创面内有多数皮岛各自向四周扩展，最后创面愈合。早期清创术后如按正确方法及时涂药，以后按时清除液化物和渗出液，定时上药，创面很少发生感染，绝大多数创面顺利愈合。我们所治疗的61例烧伤创面中仅5例 创面有轻度感染，而且多发生在III度烧伤坏死区，表现为坏死组织液化物中有胶样分泌物，但无明显发热、寒战等全身症状，血培养阴性，感染率仅8．9％。而干燥组和包扎组分别为32．1％和37．5％。用湿润暴露疗法，浅III度创面不植皮亦可愈合，仅遗留少量疤痕，深III度创面则必须植皮。

用MEBO和湿润暴露疗法治疗烧伤创面为什么创百感染明显减少？据研究[2]，MEBO对大肠杆菌，绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌等常见致病菌并无直接抑菌或杀菌作用、我们在治疗过程中多次作创面细菌培养，大多数培养报告阳性，但未见明显创面感染征象。探讨其创面感染所以减少的原因和机理可能系以下几方面：

1.MEBO和湿润暴露疗法使烧伤创面处于生理性湿润环境中，最大限度地保存和保护受烧伤损害的细胞。人体细胞生存的内环境本来就是在一定的湿润度、离子平衡和酸碱平衡的体液环境之中，MEBO和湿润暴露疗法符合了这一要求。由于渗出浓，细胞代谢产物和坏死组织液化物能随时从创面排山，避免了创面细胞被这些液体和有害物质的浸渍。烧伤后炎症反应期和细胞功能抑制期过去以后，创面细胞逐步恢复功能，有利于防止细菌人侵，发挥局部防御和免疫机制。

2．烧伤区皮肤按组织学观察可分为三个区带，自烧伤区至周围分别为坏死区，瘀滞区和充血区。在MEBO药物作用下，坏死区组织可经液化方式逐渐排出。瘀滞区组织血液浓缩，血流瘀滞，组织缺氧，处于间生态。MEBO复盖创面，减少液体渗出，防止创面水分蒸发，保留组织间液和微循环内体液。药物有清热解毒，活血化瘀功能，促进血液循环，防止微血管内血栓形成。改善瘀滞区微循环，使间生态组织恢复生存，提高创面抗感染能力。

3.MEBO对烧伤创面有自动引流作用。膏态药物接触皮肤温度后即转为液态，药物亲脂性强，与创面组织结合发生作用，液化坏死组织，连同创面渗出液和分泌物自创缘周围排出或从药层表面透出，起到创面引流作用。由于每隔4—6小时定时上药一次．不断供应药的，复盖新药层，引流作用就能持续不断地进行。如果创面发生感染，随时可将感染物液化排出。

4.MEBO药层不但保护创面，保持湿润，同时使创面不直接与空气和周围环境接触，避免创面污染。如果空气或周围环境中的细茵落在药层表面或陷入药层之中，由于细菌处在不利生存条件，很难生长繁殖。随着MEBO的自动引流作用，细菌不断被引流排出，烧伤创面实际上处在清洁和低茵的环境中。经测定[3]创面活组织细菌含量<103／每克。因此创面不易发生感染。

5．药物对创面无任何刺激性，而且止痛效果明显，消除创面疼痛对大脑的不良刺激，病人能较安静地休息，恢复体力和精力，有利于提高全身抵抗力。我们通过有限的临床实践，体会到湿润暴露疗法符合烧伤创面的病理生理恢复过程。它不强调药物在创面的直接杀菌和抑菌作用，而是用药物保护创面，减少污染，经常性地保持创面通畅引流，从而防止发生感染。由于创面处在生理性的湿润环境中，也有利于创面生长和表皮或上皮细胞扩展复盖，使创面尽早愈合。在治疗过程中，创面既由药层与空气和外界环境隔开，又不用任何敷料包扎，暴露创面，我们可随时观察创面变化，妥善处理。由于上药后创面无明显疼痛，在治疗过程中易于取得病人的合作。烧伤病人的治疗是整体治疗，除创面处理外，必要的全身应用抗生素，水电解质平衡和酸碱平衡，保护重要脏器功能，营养疗法，全身支持治疗等皆是重要方面，不容忽视。使用MEBO和湿润暴露疗法虽不要求创面绝对无菌，但一切操作过程仍需严格执行无菌术，尽量避免创面污染和感染。

参考文献

[1]徐荣祥：烧伤湿润暴露疗法教材，北京光明中医烧伤创疡研究所，1989；5。55—56。

[2]刑东明：促进皮肤创面愈合及抗感染作用的实验研究，中国烧伤创疡杂志，1989；1：52。

[3]耿秀兰等：烧伤创面治组织细菌计数研究，中国烧伤创疡杂志1989；1：49。