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EXPERIENCE WITH MEBT FOR TREATING LARGE AREA BURNS

航天部364医院 肖新民

[内容摘要] 作者介绍采用湿润暴露疗法（MEBT）治疗大面积烧伤80例，与同期采用干燥暴露疗法的4O例进行比较，结果显示：湿干两组治愈率分别为89．7％和85％（P>0．05）无统计学差异。实验室检查中脱、Hct湿暴组较干暴组变化稳定，但血浆旦白湿暴组下降明显。可能和创面分解代谢增强有关。应激性上消化道出血湿暴组发生率（7．5％） 较干暴组为低（17.5％），P<O.01，有显著统计学差异。深见度植皮率和创面加深率，湿暴组分别为23．0％和1O．8％％，干暴组为62．8％和40．0％（P＜0．01）。

作者就MEBT对抗体克和抗感染的防治作用进行了临床探讨，对治疗失败病例进行了分析，强调在实行MEBT时应力争休克期渡过平稳，在加强全身治疗的同时正确掌握 “均匀涂药、保持湿润，及时清创、彻底暴露”16字创面治疗要诀和药刀结合的基本手法，充分发挥MEBO快速溶痴，主动引流，创面复盖和上皮修复的四大功能，为大面积烧伤的救治提供创面修复的最佳条件，13例烧伤面积>77％者10例获愈，治愈率90．9％，创面平均25天愈合。

关键词：湿润暴露 大面积烧伤 体会

如何正确运用MEBT治疗大面积严重烧伤仍是目前争论较多的临床课题。我院烧伤科1988年12月至1993年8月采用湿润暴露和干燥暴露两种方法治疗大面积烧伤共120例，本文拟就两种治疗方法的临床对照以及湿润暴露疗法治疗大面积烧伤的初步体会分析报告如下。

临床资料

参照1970年全国烧伤会议标准[1]，将成人和小儿烧伤总面积分别超过50％和30％以上者列为本组病例，共120例。其中男83例，女37例；成人79例，小儿41例。选择同期采用干燥暴露疗法（干暴法）的40例为对照组，湿润暴露疗法（湿暴法）的80例为治疗组。两组临床一般资料见表1。120 例入院时均伴有低血容量性休克，其中35例有呼吸道烧伤。

治疗方法

两组病人入院后均按国内常用公式抗休克，其他全身治疗基本相同。创面处理方法如下：

一、干暴法：

休克平稳后床边清创，创面外涂1％SD—Ag 糊剂，每日1～2次，充分暴露并配合热烘治疗使创面尽快干燥结痂，直至脱痴愈合。且度和不能愈合的肉芽创面及时切痂植皮。

二、湿暴法：

患者入院后（包括休克期内）立即外涂湿润烧伤膏（MEBO），每4～6小时一次，休克平稳后认真清创。创面形成液化坏死物时及时清除后继续涂药，不易暴露的部位或难以合作的小儿可采用单层MEBO纱布包扎或半暴露，每日更换MEBO纱布1～2次。深度结痂创面在湿暴法治疗的基础上，于休克平稳后借助药刀手法予以清除或薄层削痂，然后用厚MEBO纱布包扎，3天后重新暴露涂药直至创面愈合。

结果

一、治愈率与死亡率：

治疗组治愈71例，死亡9例，对照组治愈34 例，死亡6例，两组治愈率分别为89．7％和85％，死亡率分别为11．3％和15．0％，P均>O．O5，无显著统计学差异。

二、抗休克特效治疗时间：

治疗组抗休克治疗时间为入院后平均 36个小时，对照组平均34个小时，P＞0．05，无统计学差异。

三、血色素、红细胞区积及血浆旦白（见来2）：

表2对两组上述实验室指标15天以内的变化进行比较，在全身支持治疗基本相同的条件下，治疗组较对照组变化平稳，但血浆旦白下降明显，可能和MEBO快速溶痴和分解代激增强有关。

讨论

一、MEBT与抗休克治疗：

休克的复苏以及如何帮助病人平稳渡过休克期，为后续治疗创造稳定的内环境基础，始终是大面积烧伤重要的研究课题，也是休克期如何采用湿暴治疗所面临的难题。一般认为，干暴法可使大量水份从创面丢失，严重减少有效循环血量，不利于休克的纠正。湿暴治疗及MEBO药物的持续外用可以有效的保护和隔离创面，减少渗出。MEBO还有显著的镇痛作用，其主要成份动 -谷甾醇有类似激素作用，对于稳定细胞内外环境和抬抗休克再灌注期内的氧自由基损伤都将发挥积极的影响，这些对休克的治疗是有利的。根据杨克非的一组资料[2]，108例采用湿暴治疗66例休克，发生率61．11％，另134例采用干暴治疗106例休克，发生率79．85％（P<O．O1）。另据一组3O例大面积烧伤[3]，使用MEBT，除几例严重呼吸道烧伤死于窒息外，余全部平稳渡过休克期。本文治疗组伤后6小时内接受正规液体复苏及立即外用MEBO治疗者57例，其中43例休克渡过平稳，占75．4％，12小时后接受治疗者，仅10例休克渡过平稳，占43.4％。上述资料表明，伤后立即行液体复苏和并用MEBO（包括休克期内）是烧伤创面急救和抗休克平稳渡过的重要措施。

二、湿润暴压与抗感染治疗：

国内有作者对采用MEBT治疗大面积烧伤提出异议，其反对的主要理由是，认为烧伤创面保持湿润有利于细菌的生长，MEBO药物的快速溶痴作用能增强坏死组织的分解，促进毒素吸收，增加创面脓毒症和全身侵袭性感染的危险性，并举例说明，用于暴法治疗29例，发生侵袭性感染5例（17．2％），用湿暴法治疗26例，发生感染11例（42．3％），两者差异显著（P<O．025）[4]。因此，不主张采用混暴法；另据郭振荣、廖晚珍[5 、6]等人对MEBO的抑菌效果及抗感染能力进行研究，认为MEBO无抑菌作用，而且还能促进绿脓杆菌的繁殖蔓延。然而徐荣祥认为应该摒弃杀菌就是抗感染唯一措施的论点[7]，MEBO的抗感染作用主要表现为非杀茵抑菌的通畅引流，创面的屏障保护和迅速上皮化。在上述作用机理的指导下，若能佐以积极的低损伤方式不失时机的及时清除侧面坏死物，保持创面湿润而相对洁净，并不要求组织学无菌，同时选择有效抗生素和营养支持，感染是可以控制的。认真分析近期文献中采用MEBT治疗失败的病例，大都是拘泥于MEBO的单纯涂抹，未能遵循外科清创的基本原则和正确掌握MEBT治疗方法，只了解MEBO有促进创面修复的作用，却不知MEBO的快速溶痂作用和坏死物的堆积有引起创面没溃的危险，这是治疗失效的重要原因。本治疗组80例中直接死于败血症3例，发生率3.75％，其中2例入院时创面已有严重感染，创面可见大量坏死组织堆积，恶臭，另一例为辗转数家医院致晚期休克纠正不利并发败血症而死亡。

三、MEBT与创面的清创：

郭振荣等人[8]对21例大面积烧伤施行休克期切痂，全部治愈，提示早期清除创面坏死物，可以迅速阻断自身中毒根源，提高抢救成功率。而MEBT治疗中，严格清创也是重要步骤之一，这已为MEBT成功抢救大量病例所证实。因此，作者曾提出过“均匀涂药、保持湿润、及时清创，彻底暴露”16 字创面治疗要诀，强调在湿暴治疗期间三个阶段应加强创面的清创处理，第一阶段为休克平稳后或回吸收期前，一般为伤后3～5天内，减少毒素的吸收； 第二阶段为伤后7～IO天内，即创面液化形成期；第三阶段为伤后10～15天内，即液化高峰或溶痂期， 因此，保持创面湿润而相对清净是创面治疗成功的关键。另外，在处理创面的过程中适时应用药刀结合的手法，可以加速创面坏死物的清除，促进MEBO的渗入和修复作用。治疗组41例实行早期和严格阶段性清创，休克渡过平稳，后续治疗顺利，MEBO使用量和换药次数显著减少，无1例使用复达欣等昂贵抗生素，亦无1例发生创面感染和败血症，创面平均愈合时间25天。对已有感染的创面，除加强全身治疗和严格清创外，可采用MEBO纱布和氟派酸纱布交替外敷，感染多能控制。

参考文献

[1] 吴阶平，等。黄家驷外科学，第4版，北京，人民卫生出版社，1986，42页。

[2] 杨克非，等。1567例烧伤病人应用湿润暴露疗法救治的临床概况分析，中国烧伤创疡杂志，1991，1： 18

[3] 徐荣祥，全国第二届烧伤创疡学术会议报告，中国烧伤创疡杂志，1992，1：8

[4] 张洁为，等。暴露疗法与湿润育治疗大中面积烧伤的疗效比较，中华外科杂志，1993 3（2）：97

[5] 郭振荣，等。镀锌霜、负离子流照射及湿润烧伤膏治疗创面绿脓杆菌感染的实验研究，中华整形烧伤外科杂志1993 9（3）S 182～183

[6] 廖晚珍，等。氟派酸银，破胺嘴院银及湿润膏对烧伤创面细菌抑菌效果的观察，中华整形烧伤外种杂志 1993 9（3）：184

[7] 徐荣祥，全国第M届烧伤创疡学术会议报告，中国烧伤创疡杂志1992，1：7

[8] 郭振荣，等，大面积烧伤休克期切痴植皮，中华整形烧伤外科杂志，1993 9（3）． 5