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PROGRESS IN CLINICAL RESEARCHAND TREATMENT OF DEFORMITY OF BURN——PATIENTS AT THE LATER STAGE IN CHINA

广东医学院整形外科研究室

郝新光 刘永义 罗少军 何冬诚

颜大胜 汤少明 顾丹玲

[内容摘要] 本文概述了我国烧伤晚期畸形临床研治工作的进展。并在回顾作者早年与国内外有关学者从事烧伤晚期畸形临床研究与治疗经验的基础上，结合我们近十余年取得的进展，对颜面部烧伤畸形的分型，颜面、领和手部严重烧伤畸形治疗方法的选择，各类植皮方法本身在上述部位畸形治疗中的这应与限制情况，以及手术效果的评价等方面提出了作者的研治经验与论点。介绍了文献上少有报导或作者自行设计的不同形式的 全额皮瓣、背部皮管、超大面积的游离皮瓣移植等方法在颜面、颈部严重烧伤晚期畸形修 复治疗中应用的优越性。

关键词：烧伤 疤痕 畸形 皮瓣 皮管 游离植皮 真皮下血管网 皮片

我国的烧伤晚期畸形较系统的临床研究与治疗工作始于5O年代初期。亦即对大批量的在抗美援朝战争中，由于凝固汽油弹烧伤所致的晚期畸形伤员的处理为起点[1、2]。这是我国医疗事业发展史上，具有重要意义和催人奋进的一个开端。尽管其研治水平尚处在不是很高的初期阶段，然而，对其后不多年，我国烧伤晚期畸形研治水平，以较快的速度跃入世界先进行列是个重要奠基与推动。1958年上海广慈医院抢救严重烧伤工人邱财康取得成功，为烧伤研治工作注入了新的活力。许多大面积严重烧伤经过早期抢救，创面愈合后畸形的晚期治疗，成为整形外科30年来治疗工作的主要内容之一。

近二十年来，由于显微外科技术和皮肤扩张器被引入整形外科，开创了烧伤晚期畸形研究和治疗的新途径，进一步推动了这一工作的发展。 烧伤晚期畸形虽是国内外学者较早注意研究的课题[1-11]。然而，由于畸形所在部位解剖结构与生理机能的复杂性，或由于烧伤的严重程度，以及基于学者们的不同观点与经验，以致在修复方法的选择，治疗效果等还存在一定的差异。同时确也还存在一些难题，尚待进一步研究解决[9、16]。本文着重就几个主要问题介绍作者的研治经验与论点。

临床资料

本文1035例烧伤晚期畸形中，颜面部292例，颈部144例，手都461例（625只手），其他部位138 例。

颜面部疤痕畸形修复方法与结果（见附表1）。

颈部疤痕畸形修复方法与结果（见附表2）

手都疤痕畸形修复方法与结果（见附表3）

讨论

一、颜面即烧伤晚期畸形的临床研究与治疗

1．关于颜面部烧伤畸形的分型问题

传统的分型方法主要源于畸形的严重程度，一般分为轻度型、中度型及严重型。缺点是各型间难以准确分明，在治疗方法的选择上缺乏严格的针对性。我们认为在上述分型的基础上，结合治疗方法加以归类，则更具实际应用意义，即：（1）轻度（局部修复）型：包括线状疤痕，蹼状疤痕，较局限已软化的疤痕等，治疗方法是应用局部整形术（图1）。（2） 中度（皮片移植修复）型：畸形超越局部修复范围，早期烧伤不是很深，深部组织损伤或继发畸形不十分严重的全面或次全面部的烧伤畸形。治疗方法应 用中原皮片游离移植修复（图2）。（3）严重（皮瓣或皮管移植修复）型：早期烧伤极深，深部组织损伤或继发畸形十分严重，如严重全胜毁容性烧伤情况下的后颇部疤痕李缩，旷日持久的上下后重度外翻或继发下颌骨畸形的病例等。在治疗上只有选用皮瓣（皮管）移植修复方法可获得满意的治疗效果（图 3）。

2．颜面部严重烧伤畸形治疗植皮方法的选择问题。

颜面部严重烧伤畸形的修复，植皮方法的选择一直是人们争议较多的一个问题。有的学者认为：“在全面部的烧伤情况下，由于病变的严重性，带蒂植皮的适应征要较游离植皮多得多，其形态效果也较为满意”[3]。同时也有的学者至今仍悲观地认为：“毁容性全脸疤痕李绪畸形的治疗效果，至今仍很不满意，主要有两个原因：（1）植皮后皮片色素沉着 增深；（2＞表情肌丧失，造成假面具畸形”。认为：“皮瓣或皮管修复西部、虽然颜色改变少，但常显得臃肿……。由于上述难以克服的缺点，故将全脸疤痕孪缩治疗的重点，放在四周疤痕的切除与植皮上”[10]。

我们认为植皮方法选择方面的不同意见，可能由于处在整形外科技术发展的不同阶段，或限于作者在一定历史时期内的各自不同的经验等因素。我们的经验是，不管是毁容性全脸疤痕挛缩，还是其他类型的全面或次全面部疤痕畸形，只要情况允许均应坚持全面彻底修复的原则。植皮方法应根据畸形特点与患者具体情况，严格按照各种植皮方法本身的适应与限制情况加以选择。具体掌握是，凡属早期烧伤不是很深，深部组织损伤与继发畸形不是十分严重的全面或次全面部烧伤疤痕挛缩畸形，中厚植皮修复具有绝对的适应情况（图2）。而早期烧伤极深，深部组织损伤与继发病变十分严重的颜面部疤痕孪缩畸形，尤其是唇颊部，只有采取皮瓣（皮管）移植修复，方可获得良好的治疗效果（图3）。

3．关于皮片移植后的色素沉着增深问题

我们在早年确也碰到过类似的情况，但自六十年代以后，尤其是近十余年，随着植皮技术的日臻完善与经验的成熟。在我们长期与大组病例的观察中，除极少数的自身皮肤质粗、色素深而无滑的患者外，只要正确选择植皮方法，合理地掌握适应征，恪守游离植皮术的操作原则与技术细节，尤当严格控制皮片的厚度与完整性，力争高质量的愈合（100％）。还要坚持皮片愈合后的严格系统地对植皮部位妥善处理（如弹性织物持续性压迫）。绝大多数病例不仅可以避免皮片移植后的色素深变，并可随时日延续获得与正常皮肤质地、颜色无明显差异的高质量的游离植皮效果是完全可能的（图2）。

4．关于皮瓣（废管）修复后的臃肿问题 皮瓣或皮管修复后的臃肿，主要源于皮瓣下较 多的脂肪组织，我们在早年也有过同样的教训。但自 50年代中期以来，我们吸取了 XUTPOB（1954） 在皮管鼻再造工作中修薄皮瓣的经验，并在皮管修薄的处理中，观察到真皮下血管网的活跃血运。尤其在皮管形成或多次转移过程中，真皮下血管网可获得充分的代偿，更有利于皮瓣剪薄处理。彻底消除了皮管移植后臃肿之弊，提高了形态效果（图4）。但应指出，随着显微外科技术发展，游离皮瓣移植修复颜面部疤痕畸形也时有应用。这虽具有手术次数少和皮瓣移植扩大了选择余地等优点，然而由于游离皮瓣所含血管的限制，修薄处理有较多的困难，影响形态效果的臃肿是很难避免的。因此，对游离皮瓣移植修复颜面部烧伤畸形，应严格掌握适应征。

5．关于唇须部严重烧伤疤痕孪缩畸形的修复问题

唇颊部疤痕畸形在治疗上有一定的困难，因为这是不仅要求有静止上的形态恢复，同时还要求有张闭口的功能重建。因此在治疗中必须根据畸形的特点，充分估计各种植皮方法的适应与限制情况，合理地选择植皮方法，才能获得良好的治疗效果。我们的经验是，凡属早期烧伤极深，深部组织损伤和继发疤痕李绪畸形严重者，均须采用皮瓣或皮管移植修复，才能保证获得优越的形态和功能效果（图3、5）。中厚皮片移植修复仅限于早期烧伤不深， 深部组织损伤与继发畸形不严重的层领部疤痕畸形（图2）。

二、日部烧伤晚期畸形的临床研究与治疗

颈部是人体一个特殊形态与功能部位，因此，颈部发生严重疤痕畸形时，其后果也常十分严重， 治疗上也有较多的困难。过去三十年中，在颈部修复上各种皮肤移植方法都有应用，并取得了一定的成功经验。然而，我们认为并非所有的问题都已解决，尤其是严重疤痕挛缩畸形以及迫于当今人们以新的审美观，对颈部形态恢复寄望于更高要求情况下，保证稳定的完美的治疗效果，并非经常可以达到的

1．全额皮瓣移植和游离植皮综合修复

由于须动脉的分支与侧支循环有较大面积的额部皮肤供应范围，不仅可满足面颊部和颈部上段较大面积的皮肤缺损的修复，同时又具有血运丰富和皮肤质量高等优点。

在我们治疗经验中，颈部严重烧伤疤痕挛缩畸形常和面额部烧伤并存，有时还继发须胸疤痕粘连的严重情况。畸形特点是疤痕病变广、孪缩明显、颇胸粘着紧密，上下唇外翻严重，甚者引起下颌骨和颈椎继发畸形。这不仅使患者形态损害严重，而且对其张闭口、语言、呼吸和进食等功能也带来不同程度的影响。治疗也是很困难的。针对畸形的复杂情况，在修复方法上，只要条件允许，我们首先考虑选用全额皮瓣移植和中原植皮一次综合修复。其优越性在于：（1）颈部和面额部的广范围皮肤缺损的修复可以在一次手术中完成，（2）由于额部血运丰富，皮肤质地细腻、皮瓣薄，具有一定的韧性；既有利于安全转移，也保证了皮肤的高质量，特别矫治严重下层外翻，更具有特殊的适应意义，（3）在转移过程中不经特殊体位制动，手术不受年龄限制，儿童亦可适用（图6）。

在本组病例中，多数患者额部皮肤存在不同程度的疤痕，因此动用额部皮肤的组织代价是较低的，同时也有利于额部皮肤的全面修复。

全额皮瓣在颜面或合并颈部严重烧伤畸形修复治疗中的应用方法，根据畸形情况我们设计了三种形式：（1）预制全额皮管实行分期、分段转移。可同时满足唇颊、鼻、上、下睑、盾等的修复（图7）；（2）形成全额双蒂皮瓣一期转移，用于唇须与颈部上段的皮肤组织缺损的修复，对继发颤胸粘连的严重烧伤畸形的病例具有特殊的适应意义（图6）；（3）将全额皮瓣一次设计成五个皮瓣，实行一期转移修复鼻、上、下睑及眉（图8）。

2．背部皮管移植修复法

本组19例经验表明，颈部或合并面颊部严重烧伤疤痕挛缩畸形应用背部皮管移植修复是可以保证优越的功能与形态效果的良好方法。其特点在于：（1）背部皮管可提供广范围的组织量，成人一般在800平方厘米以上，可满足颈部和面颊部大面积皮肤组织缺损的修复；（2）颈项部血运丰富，是皮管安全转移的有利条件；（3）背部皮管可不经特殊体位制动和中间转移。可直接转移至颈或面颊部，减少患者的痛苦，缩短了疗程，对儿童患者更为适用；（4）颈部烧伤经常伴有前胸部位的烧伤，胸部皮肤的应用受到限制时，当需要皮管移植修复，则更具实际意义；（5）背部皮管部位隐蔽，供组织代价小，供区处在体位压力下，有助于防止疤痕增生，因此， 更适宜女青年；（6）背部皮管皮下脂肪比较丰厚，为提高修复效果，皮管修薄处理步骤应格外注意，我们从实际中观察到背部皮管经过形成或延迟步骤后，真皮下层血管网获得充分代偿．血运是相当活跃的，这对剪薄皮下脂肪处理是极为有利的，根据需要可大胆地剪薄。因此。用于颜面和颈部修复时，同样可以获得理想的效果（图9）。

3．游离皮瓣移植修复

近十余年来。随着显微外科技术的进展，游离皮瓣移植修复颜面和颈部烧伤疤痕挛缩畸形的经验报导已相当普遍。尽管有一定的优越性，但我们认为，在较多情况下，难以达到高质量的形态效果。主要原因是由于皮瓣所含血管的限制，皮瓣难以进行修薄处理，皮瓣移植后的臃肿之弊无法克服。因此，对游离皮瓣的适应征应严格掌握。但应该指出， 在某些特殊情况下，如需大面积皮瓣移植，而又有切取游离皮瓣的供区条件者，通过小血管吻接，实行一次游离移植完成修复目的，这实后是一个重要突破。我们曾为一位28岁女青年一次游官移植胸脐和腋下皮瓣，面积达7O0平方厘米，修复颈部和面颊部严重烧伤疤痕挛缩畸形，获得较满意的效果。（图10）

三、手部烧伤晚期略形的临床研究与治疗

手都烧伤疤痕挛缩畸形是烧伤晚期畸形研治工作的主要内容之一。然而，我们不无遗憾地指出，自1964年桂世仍、郝新光等有关手背烧伤疤痕挛缩畸形的研治经验报道至今20多年来，基本上未再出现实质性的进展，值得令人欣慰的是，由于游回扣已离植皮术在早期烧伤创面处理中被广泛采用，以及对创面愈合后的手都继发畸形防治的重视和水平的提高，手都烧伤后的严重“爪形手”畸形已大为减少。近十年来，由于显微外科技术被引入整形，手背严重烧伤疤痕挛缩畸形的皮肤修复出现了一些新方法。包括：足背或其他部位的游离皮瓣移植，前臂逆行皮瓣，前臂筋股或硕筋膜瓣和中厚皮片游、离移植综合修复等。我们的经验表明，这些修复方法并无明显的优越性，也是不可能完全取代传统带蒂植皮的。原因是游离皮瓣很难进行皮瓣修薄处 O理，功能与形态都不十分理想。各类筋膜辩和中厚 ：皮片的综合修复，唯恐术后率缩更为严重，筋膜瓣 ；也由于面积上的不足，修复的完整性也将受到限制，我们对这些方法的应用是持慎重态度的。本组应用带真皮下血管网度片游离移植修复手都烧伤 畸形的皮肤，除1例不满意外，余9例效果良好。如果通过不断的实践，进一步提高皮片愈合的稳定性，达到高质量的愈合。由于真皮下血管网皮片具有良好的弹性，对深部组织的保护更接近生理条件，有可能成为手都烧伤畸形的皮肤修复一种更理想的方法（图11）。

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