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THE APPLIOATION OF DRUG AND KNIFE COMBINATION TECHNIQUE OF MEBT INTREATING LARGE AR－ EATHIRO DEGREE BURNWOUNDS

中国烧伤创疡科技中心

沈阳市消防支队卫生队

杨克非 郭正春 李平

[内容摘要] 自1989年至1992年三年中共参加各地应用湿润暴露疗法“药刀结合” 技术，救治大面积III度烧伤伤员14例，治愈10例，死亡4例。初步摸索出应用“药刀结合”技术，处理大面积烧伤规律性措施。

一、从本组治愈的病例，认为在运用好“药刀结合”的同时，应作好综合处理，如早期抗体克，中晚期扶持机体，合理应用抗菌素，加强消毒隔离制度等。

二、从伤后早期就集中精力采取“药刀结合”技术，在三度坏死组织自溶、液化、崩解、溃烂前，基本清除干净。

二、“药刀结合”技术指标：作到四不宜，即创面“不宜麻醉”、“不宜疼痛”、“不宜出血”、 “不宜损伤间生态和健康组织”。

四、应注意问题：1．室温稳定，2．加强制局合治．3．应用翻身床，4.要分析发烧原因。

自1989年7月至1992年7月的三年时间里，作者先后参加山东邹县、枣庄、威海，河南南阳及东北等地区九个医院，应用湿润暴露疗法的“药刀结合”技术，救治大面积’”烧伤伤员14例，治愈10例，治愈率71.43％，死亡4例，死亡率28．57％；通过这些病例的救治，初步摸索出应用“药刀结合”技术，处理大面积III度创面的规律性措施。现将有关问题归纳如下，请同志们讨论和批评指正。

一、临床资料分析：本组14例中，男性10例，女性4例，男女比例2．5：1，有工人、有干部，均为青壮年，烧伤原因：火焰烧伤8例，占总例数的 57．14％，高温纸浆液烫伤3例，占21．43％，高温蒸汽烫伤2例，占14．28％。电接触烧伤1例，占 7．14％；烧伤总面积最小者为总面积57％，III度面积 34％；最大者总面积为93％，III度面积为20％，平均总面积 68．71％，平均III度面积40． O8％。

治愈时间：长者63天（未全程用MEBO），短者25天（总面积 93％／III度面积20％者），平均治愈时间为 41．53天（10／14）；

四例死亡原因分析：例8死于“ARDS III期和严重肺部感染；例5死于绿脓杆菌败血症；例3例11死于意外（例11翻身床翻身后，突然呼吸，心跳骤停死亡；例3精神遭受严重打击后，伤情突变死亡）。

10例治愈后，随访9例的瘢痕发生情况，见下 表：

二、“药刀结合”技术是救治大面积III度烧伤的重要组成部分：当前湿润暴露疗法（简称湿法下同） 治疗不同面积的浅深II度烧伤，已取得成功，而大面 积III度烧伤创面，在处理中只要掌握好“药刀结合” 的使用时机和方法，及早使用MEBO和反复薄层削除III度坏死组织，方法正确，待创面新鲜后，该植皮的创面移植自体皮片就能提前缩小或消灭创面，获得少留疾痕或瘀痕薄软，基本恢复功能的预期效果。

从本组治愈的10例伤员，愈后3—6个月的随防结果看，大面积III度创面在运用好“药刀结合”技 术的同时，配合好综合治疗措施，不仅能提高疗效、缩短治愈时间、降低残废率，而且也是完善和发展烧伤湿性医疗技术的重要内容和手段。多年来湿法临床实践证实，应用湿法和“药刀结合”技术，治疗不同面积的三度创面，其结果远比干法的切痴植皮，有明显的优越性。但在深入发展“药刀结合”技术时，务必注意在综合治疗方面要认真吸取历史上有益的经验，运用其精华，为湿法服务，使更多大面积III度烧伤伤员，减轻痛苦，减少残废，恢复功能。

三、应用“药刀结合”技术处理大面积III度烧伤时，必须注意结合综合治疗措施：在大面积III度烧伤救治中，创面处理始终是首要措施，但其它的综合治疗，也绝对不可忽视，两者应相辅相成，才能取得救治的成功。因此，在大面积III度创面应用“药刀结合”技术时，必须做好下述的综合救治措施，才有利治病和挽救伤员生命。

（一）分秒必争的做好伤员入院后的早期救治程序工作，这要解决三个尽早尽快的问题：其一，尽早尽快的询问伤史，查清伤情，迅速有效地解决危及伤员生命的重要体征和合并伤；其二，尽早尽快的建立静脉通道，实施快速均匀的抗休克静脉输液；其三，尽早尽快的全部创面应用MEBO；为抗好休克、保护创面，维护机体稳定创造时间条件。

（二）伤后有休克的伤员，力争休克期平稳度过。这首先要快速做好抗休克输液，力争在伤后前4 小时输入前8小时的2／3液体量，（后续补液按计划或规律进行），以弥补或解决因伤后2小时内血液中心肌抑制因子（MDF）所致心脏博击量减少和伤后2—4小时内，因毛细血管通透性增高，而丢失的体液量的不足（前者减少大约为有效血循环量的50％左右，后者为20％左右[1]），如伤员入院较早，有无休克，均可按此法快速补液，恢复有效血循环量，就能有效的预防和纠正休克的发生与发展，为稳定机体内环境和后续救治创造了条件。临床实践证明，不论湿法或干法治疗烧伤，抗休克补液用此法，不仅切实可行，而且会取得理想效果。而用湿法救治时，创面应用MEBO较早者，抗休克补液，根据具体病例和伤情，可酌情减少，但要力争休克期平稳渡过。

（三）积极扶持肌体，维护机体抗病能力，这主要要做好两件事情：

1、加强营养支持疗法：大面积烧伤伤员在伤后的早、中期处于“超高代谢”和“负氮平衡”过程中，其代谢率可高达正常的两倍左右，营养的损耗和需求量都很大，应根据临床计算出的每日耗损量，再补给其需求量。一般情况下，补给应大于耗损，才能稳定和巩固伤员机体，维护其抗病能力，免遭或减少因伤情波动而对机体的打击和损害。这是救治严重烧伤的一条不可轻视的重要经验之一。

2、维护和调整好伤员机体的水、电解质与酸碱平衡是保持机体内环境稳定的重要条件；特别应注意的是在病程中的早、中期对低钾血症、低钠血症、酸碱中毒和中晚期的高钠高氯血症等并发症，都应给予严密重视和预防，以免增加机体的损害程度和加重伤情。

（四）合理使用抗生素；其目的是防治创面感染和全身性感染以及由此而来的多内脏并发症。所谓合理使用，应该是对每例伤员，选准适应症，有针对性地使用抗生素，每次种类不宜多，剂量不宜大，时间不宜长，一般的说，每种抗生素的使用时间，不宜超过七天，否则，产生耐药，降低药效，增加副作用，损害脏器，特别肝脏受损严重，还浪费抗生素等。这是值得我们烧伤界的同道们认真对待的。作者曾于1970年9月和1972年3月，因用庆大霉素，剂量过大，时间过长，导致伤员并发急性黄色肝萎缩一例死亡，另一例是用多粘菌素E（抗敌素）剂量大，浓度高，静滴时间短，导致滴后伤员立即出现呼吸肌强直性痉挛窒息死亡；这是两例因抗生素使用不当致死的沉重教训。而后作者在吸取教训的基础上，采取了“用用停停”、“停停用用”的使用抗生素原则和方法，至今未重导复辙，可谓“失败是成功之母” 也。

（五）加强消毒隔离制度，减少环境污染和交叉感染，是在湿法治疗烧伤的情况下，实应做好之事。尤其是长期收容烧伤的病区和病房，更要按制度和规律，做好这项工作，不能忽略。当前有些单位的湿法病房，已经吃到这方面的苦头，应引以为戒。

四、“药刀结合“技术对大面积III度”创面处理的作用分析：众所周知，烧伤创面贯穿在烧伤救治的全过程，只有创面消灭了，烧伤治疗才算基本结束。尤其是大面积III度创面的存在，不仅对烧伤伤员的机体损害严重，而且时刻都威胁着伤员的生命安全，这主要是因为烧伤后皮肤这个“天然屏障”被破坏所致。在正常情况下，皮肤表层内有一层乙烷（Hexcane）溶质物质，它与水乳化成脂膜[2]。可以防止水份、电解质和蛋白质过多的蒸发和丢失，保护机体的正常运转，这就是大家常说的皮肤是人体的一种“天然防御屏障”。

当烧伤后，特别是大面积III度烧伤后，皮肤内的乙烷溶质物质破坏或凝固，经创面丢失的不显性水份明显增加。一般的说每小时可达150—200ML／M2（正常皮肤每天蒸发水份70O—10OOML），例如 一例烧伤总面积80％，其中III度面积50％的病例（烧伤面积按1.5M2计算），24小时经创面丢失水份可达 540OML（ 150ML／M2／H／日）或 7200ML（200ML／M2／H／日[3]，这是两个计算方法。据知，创面每丢失或蒸发1ML水份，需要0．58Cal的热能消耗，那么，每天丢失54OOML或7200ML水份，就需要3132或4176Cal的热能消耗，由此可知，因水份蒸发、丢失，必然增加氧耗量、基础代谢率和更多的热卡消耗，因此，一例此类面积的病例，每天大约 需要450O—5000Caf的热能，才能基本保证正常功能的运转，如处置不当，就要形成一系列的代谢紊 乱，加重伤情，增加救治困难，尽管创面应用MEBO后，可以减少创面的水份蒸发，但毕竟还得丢失，因此，最好的办法是。快速清除坏死组织，此外，由于皮肤烧伤防御功能减退或破坏，降低了防御细菌（含厌氧菌）、真菌和病毒的侵袭功能，皮肤各层和血液中的各类体液免疫和细胞免疫受抑制及皮下组织凝固、血管栓塞等等，使机体抗病能力下降，更易引起感染。

在此种情况下，大面积III度创面，如处理不当或不及早清除坏死组织，机体必然要遭受严重损害和细菌侵袭，威胁伤员生命。因此，对大面积III度创面， 从伤后早期就应集中精力、采取“药刀结合”技术快速清除坏死组织，减少烧伤毒素吸收，破坏细菌生存环境，降低创面细菌浓度，“减少细茵毒素”吸收和扩散，又能保护创面中有生机和健康组织的存在和再生，这就能有力的维护伤员机体内环境稳定，减轻各种自身免疫抑制和破坏，使伤员在救治全程中基本平稳渡过。 从本组病例采用“药刀结合”技术处理大面积III度创面情况看，在伤后20天内，完全可以做到在III度坏死组织自溶、液化、崩解、溃烂之前，基本清除干净，使创面新鲜，这样就有可能防止在救治全程中出现险恶场面，使伤员顺利渡过各险期，达到预期目的。

五、应用“药刀结合”技术处理III度数创画的原则、 指标和具体操作方法：通过本组病例和大量的中小面积III度创面的临床实践和不断摸索、探讨、改进后，总结出下述的“药刀结合”技术处理III度创面坏死组织的原则、指标和具体操作方法：

（一）“药刀结合”技术的原则；在湿法治疗的基础上，对III度创面，特别是大面积III度创面，采取“药借刀力，刀促药力，药刀结合，快速清除三度坏死组织”的原则。在伤后20天内，全部清除创面坏死组织，使创面新鲜，继续用药或等待植皮，尽早消灭创面。

（二）“药刀结合”技术的指标：在清除创面坏死组织时，在操作上要掌握“四个不宜”的指标，即创面“不宜麻醉”、“不宜疼痛”、“不宜出血”、“不宜损伤间生态和健康组织”。换言之，就是只能单纯处理 正“创面坏死组织，不要损害健康组织，以减轻伤员痛苦，减少残废程度。

（三）“药刀结合”技术的具体操作方法：

1、首先在伤后早期要基本判断准确，浅III度、深 Ill度或混合度（深III度和III度）创面的范围，以备创面新鲜后，自体皮源少时，只做深III度创面植皮之用，其余不植皮，以节省自体皮。对此，早期应做好病程记录，并以图示之。

2、大面积烧伤有休克者，在早期抗休克输液同时，全部创面，及早应用MEBO，待休克期过后（伤后2—3夭），即应用“药刀结合”技术，依伤情具体情况，大面积III度创面可同时进行，也可分期，分部位或躯体前后（在用翻身床时）的进行，其具体操作方法如下：

①伤后2—10天内，在每次III度创面涂药前用滚轴取皮刀或取皮长刀片等工具反复薄层的削除坏死组织，也可一天2—3次的削除，然后立即向剧后的创面涂药，厚度2．5—3mm为宜，这就破坏了III度创面的完整性，有利或加速了MEBO的渗入，使其较早的在创面坏死组织中发挥应有作用[5]，这就起到了“药借刀力，刀促药力”的积极作用，使III度坏死组织。快速逐日清除，逐日减少的目的。从本组病例的实践后，伤后7—10天内III度坏死组织，能大部分被清除掉，剩余的坏死组织，只是零散的残存着。

②伤后1O—15天内，对III度创面残存的坏死组织，可随时用小型液轴刀、弯组织剪或短刀片等工具，每天多次创除或割除后徐用MEBO，5天内可轻松地将残存的坏死组织在药、刀作用下，清除干净，使创面新鲜。可能还有些小处较深创面，如筋膜、肌位、骨质外露部分，对此，可采取两种方法：其一、继续涂用MEBO，随时剪除坏死部分，等待肉芽新鲜后植皮；其二，对外露坏死骨部分，创商感染轻者，可用骨凿、骨咬、凿至或咬至出现均匀出点的新鲜骨质为止，再用挫挫平骨面，随同其它创面一同植皮覆盖，此法易遭骨内感染，用时慎重；还可等待其周围肉芽创面消灭后，再凿除或咬除坏死骨质至新鲜骨质，然后在骨面上植皮，也可等待坏死骨质自行脱落后，再植皮消灭创面，此法较安全，但时间要拖长。

③伤后16—2O天内，随着全部创面的新鲜，创面小的可继续用药，采取自行愈合，创面大的可做植皮前的准备工作，如创面用抗生素盐水纱布湿数，待肉芽创面呈鲜红色，颗粒均匀、不水肿、质地坚实、触之易出血时（称为新鲜肉穿创面），即可行游离移植R体皮片手术；反之，肉芽创面老化，可先削除或剪除老化肉芽，止血后再行植皮。做此类手术时，要根据自体皮源多少，肉芽创面大小等情况进行，如自体皮源多，III度创面少，可全部密植自体皮片咱体皮源少，可按早期判断的III度深型部位植 皮，III度浅型部位不植皮，连同深II度新鲜创面一起用MEBO药纱或抗生素药纱1—2层覆盖创面，其上再用厚层（25—30层）消毒干纱布覆盖，由远端至近端均匀加压包扎之，术后3天检创，以后依创面情况换药。这样处理好了，一般在伤后30—35天，最长超不过45天，就可以消灭大面积III度创面，获得治愈。对于自体皮移植方法，要根据自体皮源多少，采取邮票式的密植或疏植法，也可采取拉网式、微粒皮或皮浆式植皮法。用湿法治疗的烧伤创面，很少用异体（种）皮、人工皮和羊膜覆盖，用其要拖长治愈时间。

六、应用“药刀结合”技术，处理III度创面时应注意的问题：（一）大雨积烧伤员的病房温度，应尽可能达到 30— 32C，这个温度对保护伤员机体稳定，降低新陈代谢率，减少氧耗量，会起到良好的作用，应该积极创造条件办到。

（二）大面积烧伤伤员在湿法治疗的情况下，有条件单位应使用翻身床治疗这既方便医护工作。减轻工作量，又减少伤员痛苦，特别在翻身过程，又便于发挥“药刀法合”的作用，再加受压创面的压力作用，这就等于药、刀、压三者结合的共同作用，就更能加速清除11”创面的坏死组织，使创面提前新鲜，植皮，缩短治愈时间。但在每次翻身时为减少床铺、床单、纱垫等敷料的污染，保持清净，应在每次翻身前的暴露创面，清除液化物和涂药后，在有药膏的创面上效益一层消毒干纱布，其上再放置消毒卫生纸3—4层，再上放置消毒纱垫，再翻身。然后，依此类推的做下去，结果是理想的。

（三）加强创周、床铺和环境的清洁消毒，防止污染和交叉感染，预防毛囊炎、疥肿和痛肿等并发症的发生。

（四）烧伤创面应用MEBO后，多数伤员发烧，体温增高，这首先要想到早期创面微循环的恢复，产热大于散热，创面热量丢失减少，然后考虑创面感染和全身性感染或与其它发烧相鉴别，因为这两种发烧，临床表现，大同小异，但原因不同，治疗原则也有差异。如单纯是因应用MEBO发烧，可用下列理由解释和处理。 1、皮肤烧伤后，尤为III度烧伤，皮肤的散热功能被破坏，机体散热困难。在正常情况下，皮肤散热功能有三[6]：①皮肤内毛细血管扩大，行辐射散热；② 通过汗腺出汗，蒸发散热，这种散热占全部散热的21％，也是散热的主要途径，大量出汗时，可占全部散热量的75—95％；③通过传导和对流散热，这种散热功能是有限的。因此，大面积III度烧伤后，伤员的皮肤血管栓塞，大量汗腺毁坏，传导和对流等散热功能失调或丧失，所以伤员发烧，体温增高，对此，应给予正确理解和鉴别。

2、烧伤创面应用MEBO后，使创面坏死组织处于湿润、液化状态，释放出大量的“烧伤毒素”（它是有毒性的大分子量脂一蛋白复合物[7]，被吸收后刺激体温感受器和体温中枢，使体温增高。面积小，深度浅，坏死组织液化排除快，毒资吸收量小，体温增高较低，持续时间较短，而大面积烧伤，坏死组织液化排除时间长，毒素吸收量大，所以体温偏高，持续时间较短。一般对症治疗即可，但小儿要注意防止抽搐和惊厥。

3、烧伤创面不论用那种方法和药物治疗，都会有大量的细菌、真菌和病毒存在，它们的本身就有新陈代谢释放毒素功能（G+球菌在‘生存中释放外毒素，而G-干菌死亡后释放内毒素），这些内外毒素必然要损害机体各脏器官，当然体温中枢也不例外，所以伤员要发烧、体温增高；诚然，当伤情严重，机体抗力低下，又是G-干菌感染，体温可能不是增高，而是下降到正常体温数值以下，这时不能误认为是正常状态，应注意观察和处理好。

4、凡是大面积烧伤在早、中期处于“超高代谢” 过程，新陈代谢率高，机体产热量也大，散热功能还低下，尤其是烧伤创面应用MEBO后，其两层结构又严密的封闭了创面，使本来就散热功能低下的创面，又加重了散热功能的不足，这样伤员的体温也要增高的，这在理论和实践是一致的。

总之，烧伤伤员发热，上述四种因素可能同时存在，这是一个较复杂的理论和实践问题，希望同道们要深入探讨，有利治疗。

参考资料

[1，2，3]方之杨，烧伤理论与实践的临床部分（一版）辽宁科技出版社（沈阳）1989、6

[4]杨克非等，1567例烧伤病人应用湿润暴露疗法临床概括分析，中国烧伤溃疡杂志，1991，1，25

[5]徐荣祥，烧伤创疡医学总论（一）中国烧伤创疡杂志，1989，1’ 17—21

[6，7]方之杨同前。