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HIGH——DOSE VITAMIN C THERAPY FOR EXTENSIVE DEEP DERMAL BURNS

T． Matsuda等（英文）

张林祥编译 杨开济校

[内容摘要]作者研究了应用大剂量维生素丙（170mg／KG／小时）治疗豚鼠大面积深度烧伤（7O％体表面积），及其血液动力学的作用。将动物分为3组，每组6只，第一组按parkland公式全量输入林格氏乳酸钠溶液；第二级按上述公式液体量的25％，并同时输入维生素丙;第三组按第二组液量输入，但无维生素向。在第一个伤后24小时内各组在心率、血压均无明显区别；第三组在伤后3小时后红血球压积均高于第二组。第二组，排出量明显高于第三组，但与第一组相同；第二组烧伤皮肤所含水份明显低于其它组，说明应用维生素雨可以降低毛细血管的通透性。用大剂量维生素丙作为辅助治疗药物，作者认为在伤后24小时内输液可以由 4ml／KG／％面积减少到lml／KG／％面积，并可维持适量的心搏出量。

前言

烧伤损伤造成毛细血管通透性增加，随之血浆渗漏至组织间隙，而造成血容量降低。为了防治低血容量休克．大面积烧伤病人需要大量液体进行复苏。1991年Matsuda等曾报道，在75％面积全层皮肤烧伤后半小时，连续输注含维生素丙340mg／KG／24小时的液体，观察到可减少复苏液量。作者现在研究应用大剂量维生素丙对深度烧伤血液动力学的作用。

资料及方法

作者用实验动物豚鼠，控1991年Tanaka的实验程序，应用豚鼠的重量在517～975克之间，麻醉用25mg／KG／戊巴比上腹腔内注射，一支导管自右颈静脉插入右心房作输液通道，另一支插入右腋动脉测量心率和血压。第三支带微变温度计头的导管插入左顾动脉测量搏出量（CO），最后记录各个数据。剑突以下没入100C热水中3秒钟造成70％面积的深度烧伤。将动物弄干后放入温控的笼中，直到实验完了。

将动物分成三组，每组6只，第一组（标准治疗组）按Parkland公式（4m／KG／％烧伤面积／24 ／小时）输人格林乳酸钠液（R／L）防治休克，一半液体包在第一个8小时，另一半在后16小时输完；第二组（维生素丙组）将维生素丙溶于R／L液体内（170mg／KG／24／小时），输入液体按第一组总量的 25％容量（lml／KG／24 ／小时）；第三组（对照组）按第二组液量输入R／L液体，但不含维生素丙。各组均于伤后半小时开始应用微量输液泵输液。静注用维生素雨为Cenolate（抗坏血酸盐）562．sing／ml，相当于抗坏血酸500mg／ml。液体含有2840mEq／L的钠，渗透压为5680mos／L、应用的R／L液含有130mEqN的钠盐，Cenolat，（维生素e钠盐）用蒸馏水稀释到 1：20．85（V／V），稀释的 Cenolate液全部渗透压为26Omos／L，较R／L液渗透分子稍呈低张，R／L液加上钾、钙和阴离子为 273mos／L。

第二组液量的一半，在前8小时输完（O．5ml／ KG／％面积）或35ml／KG／70％烧伤面积），维生素丙的量则为170mg／KG／24／小时或7．08X9．5或 53．12／35或1，52mg／ml。因此复苏液在第一个8 小时的维生素丙浓度为 53．12mg／35，或 1. 52／ml。 随后16小时为35ml／KG／16 ／小时输液速度，维生素雨量为 7． 08 X 16或 113．3mg／16 ／小时，或3．24／ml的维生素丙。输入液体比率为 2．19ml／ KG／小时。这些动物24小时内均不经日摄取任何饮食。第三组输液量同第二组，接受同量的液体和钠盐。

心搏出量用热稀释法，输液用微量注射法。切下近1cm3的皮肤称重后切碎，包在铝箔内，放入60C热平碟上，每日侧重量，直到皮肤重量不再变化，约需两天时间。皮肤的水份区分干湿组织重量用百分数来表示湿组织的重量。

最后用统计学按平均值上标准差来处理两种方法显著性。P<O．05即可认为有明显差异。

结果

三组间在伤后 0．5，1，2，3，8和 24小时，检查心率无显者差异。各组平均动脉压无明显差异。

红细胞压积第一组第二组24小时无显著差异。

第三组在伤后3小时以后明显高于第二组，说明第三组存在低血容量和血浓缩，P<O.05。

心搏出量第一、二组之间无明显差别，第三组自伤后2小时搏出量明显低于第二组，P<O．05。

伤前皮肤水分（平均值上标准差），第一组第二组第三组分别为64．8士2．8，66．212．3和66．8＝f＝ O．9，在各组Iw无明显差异。而在伤后第M组水含量（68．7士2．8）明显低于第一组（78．1士2．8）和第三 组（73.5士1.5）。在没受烧伤的皮肤水分第一组（72．9士2．0）明显高于第二组（66.9士1.4）和第三 组（67．5士1．1），第二、三组间没有明显差异。

讨论

本研究的目的是为了寻找一个在烧伤后即刻进行输入复苏液量，既能维持适当的血容量，又可把输液量减到最少限度的方案。Parkland公式作为标准输液公式已为全世界所接受。其用量在烧伤后第IH（第一个24 ／小时）用R／L液4ml／KG／％烧伤面积。曾有人建议用其1／2量（Pruit，1977），根据我们所了解尚没有用于动物或人类的资料来表达 其效果，相反，Boykin及其同事（1985）曾用豚鼠作模型作出70％体表面积的烧伤用Zml／KG／％面积输入 R／L液体，其心搏出量明显减少。因此我们用 4ml／KG／％面积液量作为标准治疗方法。曾有多人研究烧伤后毛细血管通透增加的机制，最近Friedl及其同事（1989）曾报告在小鼠烧伤后第一个15分钟，由肥大细胞释放出组胺，引起黄瞟吟氧化酶的活性，他们也指出毛细血管通透性增加并不是直接由于组胺作用，而是由于氧自由基损伤毛细血管内皮细胞所致，它是在次黄源吟和黄瞟吟相互作用下，而产生黄源吟氧化酶所致。自由基一般结构在分子外周有一个不配对的电子。人类氧代谢的主要途径是在线粒体内细胞色 素氧化酶系统转化为四价还原分子氧，并产生ATP和水。仅有1——2％的氧酶解物从这个系统“漏出”被单价还原氧所代谢，而产生各种氧基，氧基也可产生自放射、化学物质和各种酶系统黄瞟吟氧化酶和还原辅酶NNADPH。有机和无机分子氧均可产生氧自由基。通常情况下寿命很短，其作用仅限于几个微粒半径。但与细胞膜的多键不饱合脂肪酸起作用时，产生更加稳定的脂质过氧化物，它可在原地向一定距离起破坏作用。而且由于链机构很容易将多键不饱合脂肪酸及其磷脂酯氧化。一旦第一个原始脂质基生成后，它即刻攻击另一个脂质而形成第二个脂质基，进而蔓延成为脂质过氧化链。Yamamoto及其同事指出，一个原始脂质基可氧化90个分子的甲基亚油酸盐。

需氧细菌通过两个途径的抗氧化物质的保护， 而不受氧毒性损害。

1．保护性抗氧化物如过氧化氢酶、过氧化酶，使其分解为酶作用物，而不产生自由基。

2．抗氧化物如维生素丙，它可清除自由基最后转化成自由基的反应，并由此而防止链反应的蔓延。以前曾提出过抗坏血酸盐（维生素丙）可以清除过氧化物（O2-）、氢氧基（OH－）和单线态氧 （’O2）。

根据现在的研究，作者提出两个问题：

1．用大剂量维生素而作抗氧化剂治疗方法，可以减少烧伤后毛细血管的通透性吗？

2．如果是这样，能否减少复苏液体的需要量？

作者发现维生素丙组的烧伤后的皮肤水份，较对照组为少，说明大剂量维生素丙作为抗氧化剂的治疗方法，确实可以减少烧伤后血管的通透性。输入少量液体即可减少稀释性低血蛋白血症和液体转入非烧伤区组织内，作者证实维生素面组有助于减少复苏液体的输入量。作者的研究维生素丙组虽与对照组接受同样液体（lml／KG／％／24小时）和同样的钠盐，但较好地维持了红血球压积和心搏出量，与标准组相匹敌。说明第二组有足够的心搏出量，是由于维持了有效的血管内容量，当然不能排出另外附加的获益因素，如它可直接作用于心肌。作者以前（1991年）曾作过研究，造成动物75％面积全层皮肤烧伤后，在伤后半小时连续输入 340ms／KG／24 ／小时维生素丙，减少了复苏需要的液量。此次研究对70％面积的深度烧伤动物仅用了上次的1／2量的维生素而，也取得了同样减少输入复苏液量的效果。说明自由基的产生，在深度皮肤烧伤较全层烧伤要少。作者的结论是，用抗氧化剂大剂量的维生素丙，在烧伤后半小时输注，可抑制烧伤后增加的毛细血管通透性，可减少复苏液量按Parkland公式的 25％（1／4），但能否应用于临床，应回答以下几个问题。

1．应在烧伤后多久即开始应用维生素而疗法？

2．维生素丙疗法应维持多久？

3．大剂量维生素而疗法的副作用可能是什么？（编译自J of the International Society for Burn In－ juries V18N2 P127－1311992）