目录

陆敏康  孟庆叶  陆晓东

作者单位：222004江苏连云港,江苏省连云港市中医院

【摘要】  目的  观察湿性医疗技术配合中药药浴在糖尿病足湿性坏疽创面中的治疗效果。方法  按糖尿病足湿性坏疽单病种标准确定的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级病例,观察其创面的治愈、有效、无效情况。结果  16例患者中11例痊愈，3例改善，2例无效转为截肢。结论  湿性医疗技术配合清热利湿中药药浴,对糖尿病足湿性坏疽的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级（轻、中型）创面均有较好疗效，在全身积极的基础治疗（降糖、抗炎、支持和配合中药口服）下，可稳定坏疽，改善创面，促进愈合或好转，为降低致残率，降低截肢（足、趾）平面，提高人的生存质量与生命质量有积极意义。

【关键词】  糖尿病；湿性坏疽；中药药浴；湿性医疗技术；湿润烧伤膏

【标识符】  doi：10.3969/j.issn.1001-0726.2011.04.014

【文章类型】  论著

【Abstract】Objective  To observe the therapeutic effect of MEBT/MEBO technique combined with Chinese herbs bath in treating moist gangrene of diabetic foot. Methods  The patients were divided into grade I, II and III in terms of the single disease standard for moist gangrene of diabetic foot. The wounds healing status (cured, effective, and non-effective) was observed after treatment. Results  Of the 16 cases, 11 cases were cured, 3 cases were improved and 2 cases were performed with amputation after non-effective treatment. Conclusion  MEBT/MEBO technique combined with Chinese herbs (eliminating damp-heat) bath has favorable effect on grade I, II and III moist gangrene in diabetic foot. Based on systematic therapy (reduce glucose level, anti-inflammation, supportive treatment and oral administration of Chinese herbs), it can stabilize the gangrene, improve the wounds, and promote healing. Thus, it plays an important role in reducing the disability rate and amputation area while improving the quality of survival and lives.

【Key words】Diabetes; Moist gangrene; Chinese herbs bath; MEBT/MEBO technique; MEBO

糖尿病足湿性坏疽属于严重致残性病症。1995年WHO将糖尿病足与糖尿病眼病、糖尿病肾病、糖尿病心血管病并列为糖尿病四大并发症。湿性坏疽在糖尿病足坏疽中的致残率和死亡率均较高。它无一般缺血性糖尿病足的共同特征，不但患肢供血丰富，而且以特发的足部肌腱变性坏死为发病特征，以肢端皮肤潮红、温暖、浸润肿胀、溃烂伴恶臭为临床重要表现。单纯的活血化瘀与抗感染等对症治疗效果不明显^[1]。本院自2000年2月至2006年10月，共收治糖尿病足湿性坏疽患者16例，根据上海名医奚九一“因邪致瘀、祛邪为先”的新思路，并改清热利湿中药清洗外敷为中药药浴+蚕食清创+湿性医疗技术作为局部治疗的主要措施，收到良好效果。现报告如下：

1.临床资料

1.1.一般资料

本组16例，男性12例，女性4例；糖尿病史均在8年以上，最长17年，平均10.5年；发病年龄为57岁~82岁；均为单发，左足7例，右足9例；伴有眼病及心血管病者12例，伴有肾病者2例。本次发病前2个月内有足癣史者8例，足部外伤史者3例，灰指甲者1例，4例不详。

1.2.诊断、分型与临床近期疗效标准^[2]

1.2.1.诊断（以下各项兼有2项者即可诊断）Ⅰ：患足局限性肿胀，如：趾体、足背、跖掌、跟踝等处伸屈肌腱出现单个或多个局限性肿胀；Ⅱ：患部可超常肿胀；Ⅲ:局部肿胀后呈炎性反应；Ⅳ:患足溃疡形成；Ⅴ:深部坏死组织可见不同程度肌腱变性现象；Ⅵ：全身中毒反应加重，体温上升。

1.2.2.分型示意图，见图1。

Classification illustration:

图1 分型示意图

Fig.1  Classification illustration

1.2.3.临床近期疗效标准Ⅰ：临床痊愈：局部创面完全愈合，未截肢，或前半跖位手术愈合，空腹血糖降至正常范围，已经步行者;Ⅱ：显效：局部肿胀基本消失，创面已显著缩小（2/3），空腹血糖基本降至正常者;Ⅲ：改善：局部肿胀减轻，溃疡缩小1/3;Ⅳ：无效：坏疽发展，血糖未控制好，高位截肢治疗者;Ⅴ：死亡。

1.3.本组病例分型与治疗结果

见表1。

2.治疗方法

2.1.全身治疗

应用降糖药有效控制血糖，选用针对性抗生素及支持治疗，以及其他合并症的对症治疗。中型以上坏疽病例口服中药至患足红肿消退即停服。

表1  本组病例分型与治疗结果

Table 1  Classification and therapeutic results

分型 Classification	级别 Group	病例数 n	治疗结果 Therapeutic results
轻型 Light	Ⅰ	2	痊愈 Cured
中型 Moderate	Ⅱ	4	痊愈 Cured
	Ⅲ	5	痊愈 Cured
重型 Severe	Ⅳ	3	改善 Improved
	Ⅴ	2	无效 No effect
合计	16

2.2.局部治疗

对足背、足底、跖趾部红肿高突或苍白、紫黑部位宜早期切开，予以减压引流。在创面停止出血、渗血后应用清热利湿中药药浴（双花、公英、黄柏、赤芍、茵陈、丹皮、泽兰叶等），每日1次（或每日2次），可视病变部位与程度而定。药浴温度≤40℃，合并动脉硬化性闭塞症（ASO）者，时间不短于40 min（一般从切开第2天起）。浴后用双氧水及生理盐水冲洗干净，用蚕食清创法逐步清除失活坏死肌腱、受累筋膜及组织（不要求1次清除，不采用鲸吞法）。清毕，创面用湿润烧伤膏涂布创腔，厚约1.5 mm，并用湿润烧伤膏油纱条二次覆盖封闭创面，然后用敷料包扎创面，连续用至坏死组织脱尽，创面无变性坏死组织，肉芽组织呈浅红色填满创面后停止药浴，继续应用湿润烧伤膏直至创面愈合。

3.典型病例介绍

患者高某，男，74岁，糖尿病史10年，门诊以左足坏疽2 w收入外科。T 39.2℃，血常规：WBC 12.0×10⁹/L，N 0.86，空腹血糖16 mmol/L。入院后在应用有效抗生素及降血糖措施治疗下，予以左足底红肿隆起区（中央苍白）切开（切开要充分，深度要够），内有恶臭味脓液流出，用双氧水及生理盐水冲洗创腔并用灭滴灵纱条填充，减压包扎，当晚体温即开始下降。自第2天起，小腿中段以下每天应用清热利湿中药药浴，药温35℃~38℃，药浴时间60 min，每日1次，浴毕用双氧水、生理盐水冲洗创腔，在直视下清除部分松动坏死组织或腐腱，蚕食清创后用生理盐水冲尽脱落物，拭干创面后用湿润烧伤膏及其油纱条双层妥善包扎创面。第5周，切开区内坏死组织全部清除，创面肉芽组织生长良好，停止药浴，继续应用湿润烧伤膏直至创面痊愈，历时62 d。

4.讨论

4.1.糖尿病足湿性坏疽是糖尿病足坏疽中致残率与死亡率最高的类型，它是以特发性足部肌腱变性坏死为特征的独立病症。1996年上海奚九一曾有过临床报道及分析^[1]，并提出了“因邪致瘀、祛邪为先”的清养治疗法^[2]。1999年，奚氏糖尿病足湿性坏疽被列为上海市重大疾病课题研究；2000年，国家中医药管理局把该病症的研究作为国家级中医药继续教育项目（03-03-02-013）；2004年11月，中国中医药报公布的中华中医药学会科学技术奖公示中“奚氏糖尿病足筋疽——肌腱变性坏死新病症的研究”^[3]被列为二等奖的第2名（200402-02LC-22）。据此说明，在糖尿病足高发及高致残、高死亡的威胁面前，突出了中西医结合在防治这类重症疾病中的特殊位置，无疑对降低致残率，降低截肢（趾）平面，提高生存及生命质量都具有重要意义。

4.2.中药清热利湿剂口服及清洗外敷的局部应用，奚氏论文中已有报道^[2]。为了更大地发挥中药的作用，我们把清洗外敷改进为中药汤剂药浴，可使中药透过皮肤及创面，扩大接触面积，更充分地发挥中药的药性治疗疾病。

中药的应用，人们历来重视内服，而对于中药的外治作用，尤其是患肢（足）的中药药浴作用，重视不足。清代“外治之宗”吴尚先所著的名著《理瀹骈文》中开宗明义的第一观点即是“外治之理，内治之理”，“治虽在外，无殊治内也”。也就是说，法虽二途，理本同一^[4]。药浴即是将患肢（足）浸浴在一定温度的中药汤剂之中，借药浴时水的温热之力及药物本身的功效，开放下肢经络穴位，使皮肤血管扩张，促进血液和淋巴的循环，起到清热利湿通络的作用，有利于水肿和血肿的吸收，可直接起到对霉菌和感染细菌的抑制和灭杀作用，这对阻止病情发展和患部病情的稳定，为后续治疗创造时机和条件十分重要。药浴还可借切开之刀口直接作用于病变部位，借中药药浴的荡涤之力，促进变性坏死组织分离，促进坏死组织脱落，使患处腠理疏通、气血流畅、创疡局部清洁、邪毒外祛。

4.3.应用湿性医疗技术和湿润烧伤膏治疗糖尿病创疡创面，已有许多成功经验。对于创疡或烧伤创面中肌腱的湿性治疗也有报道^[5]。在本组病例中，由于变性坏死肌腱深，且感染易沿肌腱、筋膜组织向纵深蔓延发展，小切口引流后暴露也不充分，过分牵拉暴露，可能会导致变性坏死肌腱范围扩大，进一步增加感染机会，给保肢增加困难。我们体会到在充分切开引流的伤口出血、渗血停止后，开始中药药浴时，即可实行湿性医疗技术治疗，蚕食清创可穿插于每天治疗中，在不损伤存活及正常组织的前提下，逐步清除腐烂及变性坏死的肌腱。用这种处理方法至少有以下几个优点：（1）防止暴露的肌腱、腱膜、组织接触空气发生干燥损伤致死，导致坏死范围扩大；（2）湿润烧伤膏对于坏死组织所发生的水解、酶解、酸败、皂化、脂化及酯化反应有利于已失活的坏死组织顺利松解，液化排除，通过通畅引流，组织界限迅速分明，为后续治疗创造条件^[6]；湿润烧伤膏的抗感染作用，使周围组织的抗感染能力增强，有利于修复^[7]；（3）中药药浴可产生协同作用，有利于祛腐、稳定创面、净化创面功能的进一步发挥^[8]；（4）在坏死组织清除之后，湿润烧伤膏的促进愈合作用更为显著，可使肉芽组织较快生长，创面缩小，愈合后的薄瘢痕也不影响肢体功能。

4.4.任何创疡的修复，均有祛腐生新的过程，均要依赖正常（或存活）组织细胞的复制、再生修复与重建。因此应在祛腐过程中考虑生新，在促进新生中重视祛腐。本组病例中蚕食清创所执行的原则是在不损伤存活和正常组织前题下进行的，它既是给变性坏死层组织减负的过程，也符合湿性医疗技术中的坏死层薄化技术原则，如果清创出血（切开皮肤时不计算），证明已损伤存在活力或正常的组织，这有可能促使感染扩散，对湿性坏疽治疗不利。对于显露的肌腱，切开引流之初不一定立即清除，在外用药物的直接作用下（中药药浴及湿润烧伤膏外敷），失活的肌腱、腱膜等组织逐渐变灰白，变松弛、变黄、萎缩，继而成为一根根腱束，为清除受累组织创造了识别生死的客观条件。

参考文献

[1]奚九一，赵兆林.糖尿病足肌腱变性坏死症（筋疽）的临床研究[J].上海中医杂志，1996，5：14.

[2]奚九一.奚氏糖尿病足筋疽的临床诊治研究.奚氏脉管病新诊疗法学习班讲义（国家继续医学教育项目 03-03-02-013号），2000.12.

[3]中华中医药学会科学技术将公示名单：奚氏糖尿病足筋疽——肌腱变性坏死新病症的研究（编号 200402-02LC-22）[N].中国中医药报，2004-11-11（2）.

[4]宁泽璞，等.实用中医药浴疗法[M].上海：上海远东出版社，1994.

[5]周荣芳，等.皮肤再生医疗技术治疗跟腱外露疗效观察[J].中国烧伤创疡杂志，2006，18(2):154.

[6]徐荣祥.再生医学研究[M].第一版.北京：中国医药科技出版社，2002：1~21.

[7]曲云英.等.MEBT对生长繁殖8小时细菌的作用[J].中国烧伤创疡杂志，2003，15（4）：238.

[8]陆敏康.试论美宝湿润烧伤膏在糖尿病难愈创面的治疗优势[J].中国烧伤创疡杂志，2005，17（4）：238.

（收稿日期：2010-10-24）

'serif'; FONT-SIZE: 9pt; mso-fareast-font-family: 方正书宋_GBK" lang=EN-US>

Cured

重型

Severe

Ⅳ

3

改善

Improved

Ⅴ

2

无效

No effect

合计

16

2.2.局部治疗

对足背、足底、跖趾部红肿高突或苍白、紫黑部位宜早期切开，予以减压引流。在创面停止出血、渗血后应用清热利湿中药药浴（双花、公英、黄柏、赤芍、茵陈、丹皮、泽兰叶等），每日1次（或每日2次），可视病变部位与程度而定。药浴温度≤40℃，合并动脉硬化性闭塞症（ASO）者，时间不短于40 min（一般从切开第2天起）。浴后用双氧水及生理盐水冲洗干净，用蚕食清创法逐步清除失活坏死肌腱、受累筋膜及组织（不要求1次清除，不采用鲸吞法）。清毕，创面用湿润烧伤膏涂布创腔，厚约1.5 mm，并用湿润烧伤膏油纱条二次覆盖封闭创面，然后用敷料包扎创面，连续用至坏死组织脱尽，创面无变性坏死组织，肉芽组织呈浅红色填满创面后停止药浴，继续应用湿润烧伤膏直至创面愈合。

3.典型病例介绍

患者高某，男，74岁，糖尿病史10年，门诊以左足坏疽2 w收入外科。T 39.2℃，血常规：WBC 12.0×10⁹/L，N 0.86，空腹血糖16 mmol/L。入院后在应用有效抗生素及降血糖措施治疗下，予以左足底红肿隆起区（中央苍白）切开（切开要充分，深度要够），内有恶臭味脓液流出，用双氧水及生理盐水冲洗创腔并用灭滴灵纱条填充，减压包扎，当晚体温即开始下降。自第2天起，小腿中段以下每天应用清热利湿中药药浴，药温35℃~38℃，药浴时间60 min，每日1次，浴毕用双氧水、生理盐水冲洗创腔，在直视下清除部分松动坏死组织或腐腱，蚕食清创后用生理盐水冲尽脱落物，拭干创面后用湿润烧伤膏及其油纱条双层妥善包扎创面。第5周，切开区内坏死组织全部清除，创面肉芽组织生长良好，停止药浴，继续应用湿润烧伤膏直至创面痊愈，历时62 d。

4.讨论

4.1.糖尿病足湿性坏疽是糖尿病足坏疽中致残率与死亡率最高的类型，它是以特发性足部肌腱变性坏死为特征的独立病症。1996年上海奚九一曾有过临床报道及分析^[1]，并提出了“因邪致瘀、祛邪为先”的清养治疗法^[2]。1999年，奚氏糖尿病足湿性坏疽被列为上海市重大疾病课题研究；2000年，国家中医药管理局把该病症的研究作为国家级中医药继续教育项目（03-03-02-013）；2004年11月，中国中医药报公布的中华中医药学会科学技术奖公示中“奚氏糖尿病足筋疽——肌腱变性坏死新病症的研究”^[3]被列为二等奖的第2名（200402-02LC-22）。据此说明，在糖尿病足高发及高致残、高死亡的威胁面前，突出了中西医结合在防治这类重症疾病中的特殊位置，无疑对降低致残率，降低截肢（趾）平面，提高生存及生命质量都具有重要意义。

4.2.中药清热利湿剂口服及清洗外敷的局部应用，奚氏论文中已有报道^[2]。为了更大地发挥中药的作用，我们把清洗外敷改进为中药汤剂药浴，可使中药透过皮肤及创面，扩大接触面积，更充分地发挥中药的药性治疗疾病。

中药的应用，人们历来重视内服，而对于中药的外治作用，尤其是患肢（足）的中药药浴作用，重视不足。清代“外治之宗”吴尚先所著的名著《理瀹骈文》中开宗明义的第一观点即是“外治之理，内治之理”，“治虽在外，无殊治内也”。也就是说，法虽二途，理本同一^[4]。药浴即是将患肢（足）浸浴在一定温度的中药汤剂之中，借药浴时水的温热之力及药物本身的功效，开放下肢经络穴位，使皮肤血管扩张，促进血液和淋巴的循环，起到清热利湿通络的作用，有利于水肿和血肿的吸收，可直接起到对霉菌和感染细菌的抑制和灭杀作用，这对阻止病情发展和患部病情的稳定，为后续治疗创造时机和条件十分重要。药浴还可借切开之刀口直接作用于病变部位，借中药药浴的荡涤之力，促进变性坏死组织分离，促进坏死组织脱落，使患处腠理疏通、气血流畅、创疡局部清洁、邪毒外祛。

4.3.应用湿性医疗技术和湿润烧伤膏治疗糖尿病创疡创面，已有许多成功经验。对于创疡或烧伤创面中肌腱的湿性治疗也有报道^[5]。在本组病例中，由于变性坏死肌腱深，且感染易沿肌腱、筋膜组织向纵深蔓延发展，小切口引流后暴露也不充分，过分牵拉暴露，可能会导致变性坏死肌腱范围扩大，进一步增加感染机会，给保肢增加困难。我们体会到在充分切开引流的伤口出血、渗血停止后，开始中药药浴时，即可实行湿性医疗技术治疗，蚕食清创可穿插于每天治疗中，在不损伤存活及正常组织的前提下，逐步清除腐烂及变性坏死的肌腱。用这种处理方法至少有以下几个优点：（1）防止暴露的肌腱、腱膜、组织接触空气发生干燥损伤致死，导致坏死范围扩大；（2）湿润烧伤膏对于坏死组织所发生的水解、酶解、酸败、皂化、脂化及酯化反应有利于已失活的坏死组织顺利松解，液化排除，通过通畅引流，组织界限迅速分明，为后续治疗创造条件^[6]；湿润烧伤膏的抗感染作用，使周围组织的抗感染能力增强，有利于修复^[7]；（3）中药药浴可产生协同作用，有利于祛腐、稳定创面、净化创面功能的进一步发挥^[8]；（4）在坏死组织清除之后，湿润烧伤膏的促进愈合作用更为显著，可使肉芽组织较快生长，创面缩小，愈合后的薄瘢痕也不影响肢体功能。

4.4.任何创疡的修复，均有祛腐生新的过程，均要依赖正常（或存活）组织细胞的复制、再生修复与重建。因此应在祛腐过程中考虑生新，在促进新生中重视祛腐。本组病例中蚕食清创所执行的原则是在不损伤存活和正常组织前题下进行的，它既是给变性坏死层组织减负的过程，也符合湿性医疗技术中的坏死层薄化技术原则，如果清创出血（切开皮肤时不计算），证明已损伤存在活力或正常的组织，这有可能促使感染扩散，对湿性坏疽治疗不利。对于显露的肌腱，切开引流之初不一定立即清除，在外用药物的直接作用下（中药药浴及湿润烧伤膏外敷），失活的肌腱、腱膜等组织逐渐变灰白，变松弛、变黄、萎缩，继而成为一根根腱束，为清除受累组织创造了识别生死的客观条件。

参考文献

[1]奚九一，赵兆林.糖尿病足肌腱变性坏死症（筋疽）的临床研究[J].上海中医杂志，1996，5：14.

[2]奚九一.奚氏糖尿病足筋疽的临床诊治研究.奚氏脉管病新诊疗法学习班讲义（国家继续医学教育项目 03-03-02-013号），2000.12.

[3]中华中医药学会科学技术将公示名单：奚氏糖尿病足筋疽——肌腱变性坏死新病症的研究（编号 200402-02LC-22）[N].中国中医药报，2004-11-11（2）.

[4]宁泽璞，等.实用中医药浴疗法[M].上海：上海远东出版社，1994.

[5]周荣芳，等.皮肤再生医疗技术治疗跟腱外露疗效观察[J].中国烧伤创疡杂志，2006，18(2):154.

[6]徐荣祥.再生医学研究[M].第一版.北京：中国医药科技出版社，2002：1~21.

[7]曲云英.等.MEBT对生长繁殖8小时细菌的作用[J].中国烧伤创疡杂志，2003，15（4）：238.

[8]陆敏康.试论美宝湿润烧伤膏在糖尿病难愈创面的治疗优势[J].中国烧伤创疡杂志，2005，17（4）：238.

（收稿日期：2010-10-24）