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作者单位：473065河南南阳，河南大学附属南石医院整形烧伤科

【摘要】  目的  探索治疗瘢痕疙瘩的有效方法，减少术后复发，消除临床症状，治愈瘢痕疙瘩。方法  将106例患者随机分为2组，瘢痕疙瘩均给予手术切除，治疗组：手术后应用⁹⁰Se敷贴治疗瘢痕疙瘩切除后的创面；对照组：手术后创面外用疤痕止痒软化膏治疗，治疗结束后随访2 年。结果  治疗组术后92.19%的瘢痕疙瘩无复发，治疗效果明显优于对照组（73.13%），差异具有统计学意义 (P< 0.01) 。结论  应用⁹⁰Se敷贴治疗瘢痕疙瘩术后创面可明显降低术后复发率，操作简便，疗效确切，易于推广。

【关键词】  瘢痕疙瘩；敷贴；手术；疤痕止痒软化膏

【标识符】  doi：10.3969/j.issn.1001-0726.2011.04.013

【文章类型】  论著

【Abstract】Objective  To search for an effective method to treat keloid post-burn, and to eliminate clinical symptoms and decrease recidivation after operation. Methods  Patients with keloids post-burn were divided into 2 groups after operation: ⁹⁰Se application to treat wound surface of keloids after operation (healing group) and anti-pruritic ointment for cicatrix to wound surface of keloids after operation (control group). All of the patients were follow-up after operation for 2 years. Results  The efficacy of healing group (92.19%) was superior to that of control group (73.13%). The difference had statistic significance (P < 0.01). Conclusions  ⁹⁰Se has a favorable efficacy in treating wound surface of keloids after operation. It can reduce the recidivation of keloid, and is easy to operate and popularize.

【Key words】Keloid; 90Se dressing; Operation; Anti-pruritic and scar-softening ointment

瘢痕疙瘩是临床常见病，其表现为局部痒、痛，易对心理造成创伤。治疗困难，易扩展，易复发，多年不易痊愈。尽管人们在对瘢痕疙瘩发生机制的研究和防治方面已取得巨大成就，且在预防、药物、中医中药、压迫、放射、冷冻疗法等方面也有了长足进展，但时至今日，仍没有令人满意的效果。瘢痕疙瘩手术切除后易复发，导致疗效欠佳，如何减少术后复发，消除临床症状，治愈瘢痕疙瘩，仍有大量难题亟待解决。本组应用⁹⁰Se敷贴治疗53例64 块瘢痕疙瘩手术切除后创面，可明显减少其复发率，取得较为满意的临床效果。现报道如下：

1.资料与方法

1.1.一般资料

我院2006年1月～2008年1月，收治106 例烧伤后瘢痕疙瘩初次治疗的患者，其中男43 例，女63 例，依患者就诊顺序从1～106编号，在随机数字表中按序取106个随机数字与患者编号一一对应， 对应随机数字为奇数者归入手术后⁹⁰Se敷贴治疗组（治疗组）， 对应随机数字为偶数（0作偶数）者归入手术后传统防瘢组（对照组）， 每组53 例。瘢痕疙瘩长度(以长径计算) ：< 1 cm 者31 块，1.0 cm～1.9 cm 者43块，2.0 cm～2.9 cm者33块，3.0 cm～4.9 cm者18块， >5 cm者6块，共131块。各组的性别组成、年龄、术前瘢痕疙瘩长度和术后伤口长度情况见表1。两组间的性别构成、瘢痕分布情况、年龄、术前瘢痕疙瘩长度及术后伤口长度差异均无显著性（详见表1）。瘢痕疙瘩的诊断标准如下^[1]：（1）瘢痕疙瘩超出了原有的皮肤损伤范围，并向周围正常皮肤浸润者；（2）瘢痕疙瘩病程超过9个月仍无自发消退征象者；（3）以前做过切除而又复发者。凡具备以上3条标准中的1条或1条以上皆可确诊。

表1  治疗前两组患者的一般资料

Table 1  General data of patients before treatment

    注：＊经卡方检验P值＞0.05，差异无统计学意义。

    ＊＊经两独立样本t检验P值＞0.05，差异无统计学意义。

Note: ＊P > 0.05, no significant difference was found after χ² test.

＊＊P > 0.05, no significant difference was found after t test of two independent samples.

1.2.治疗方法

两组患者全部应用外科手术，将瘢痕疙瘩切除，具体手术方法：用龙胆紫沿瘢痕疙瘩边缘画出要切除的轮廓，瘢痕基底及周围注射0.5 %利多卡因浸润麻醉，创面用“0”号丝线拉拢间断缝合。术后伤口长度见表1。两组头面部伤口均在术后5 d拆线，躯干部伤口在术后10 d拆线，四肢部伤口均在术后14 d拆线，拆线后立即分别进一步治疗：治疗组拆线后应用⁹⁰Se敷贴治疗，对照组拆线后常规外涂疤痕止痒软化膏治疗。

1.2.1.治疗组治疗方法使用中国原子能科学研究院同位素研究所生产的⁹⁰Se 敷贴器。源号95-062，产品代号SRSA-101，源壳尺寸28 mm×28 mm，活性区尺寸20 mm×20 mm，名义活度1085MBp，吸收剂量率2.9cGY/S 。有效使用面积2 cm ×2 cm ，贴敷于瘢痕疙瘩术后创面，对年龄小、女性、病程短、瘢痕疙瘩薄软者，给予小剂量；对年龄大、男性、病程长、面积大、瘢痕疙瘩厚硬、增生在粗糙且角化较重部位者，给予较大剂量。

1.2.2.对照组治疗方法手术后创面外用疤痕止痒软化膏治疗，每日3次。

1.3.疗效判断标准

全部病例随访2年后，判断疗效。（1）痊愈：瘙痒症状消失，缝合处瘢痕疙瘩未复发，触之柔软，治疗后1 年以上未见复发者; （2）显效：瘙痒症状基本消失，缝合处瘢痕疙瘩复发，但80%的部分软化; （3）无效：缝合处瘙痒症状无变化，瘢痕疙瘩治疗后复发者。

1.4.统计学方法

所有数据均用SPSS 13.0统计软件统计，计量资料用均数±标准差(x(_)±s)表示，采用t检验；计数资料用χ²检验；P<0.05 为有统计学意义。

2.结果

治疗组治愈64处，对照组治愈49处，治疗组效果明显优于对照组，详见表2。

表2  两组疗效比较

Table 2  Comparison of efficacy between the two groups

统计学分析：经卡方检验χ²=10.570，P=0.005，P＜0.01，差异具有显著统计学意义。

Statistical analysis: χ²=10.570, P=0.005, P<0.01. Significant difference was found after χ² test.

3.讨论

3.1.瘢痕疙瘩发病机制

瘢痕疙瘩多发生在特异素质的个体，是皮肤损伤后结缔组织大量增生形成的软组织良性肿瘤。造成这种病理改变的机制尚不十分清楚。有的学者认为瘢痕疙瘩的形成是对侵入到皮肤中的抗原，如皮脂、黑色素、血流产物等发生免疫反应的结果^[2]，是对皮肤抗原的迟发性变态反应。较多学者则倾向于瘢痕疙瘩是由于成纤维母细胞所致的胶原过量合成和沉积，并于原始损伤的周围向外扩展^[3]；或胶原合成和降解之间不平衡造成的^[4]。

瘢痕疙瘩其实质是以成纤维细胞为主的细胞增殖，产生大量的胶原蛋白，使包括Ⅰ型、Ⅲ 型胶原为主的细胞外基质成分在组织中大量沉积，而难以被机体吸收或重塑的病理状态。其病理特征通过组织学的各种实验和扫描电镜、透射电镜观察现已查明的有以下几点： （1）瘢痕疙瘩由大量的胶原纤维紧密结合，组成厚实的嗜酸性胶原蛋白纤维束，组织中的微血管内皮细胞的增加阻塞，导致瘢痕组织处于相对低氧状态，进而刺激胶原蛋白的合成。（2）透明质酸含量低下：Meyer 等^[5]发现瘢痕疙瘩成纤维细胞中，透明质酸的含量明显低下。在体外伤口愈合模型上也证实，瘢痕疙瘩的真皮层中透明质酸含量低。（3）自由基的作用^[6]：电子自旋共振实验在瘢痕组织中可测出较强的自由基信号，而自由基信号在正常皮肤中为阴性。自由基在瘢痕产生中的作用：一是充当原胶原转化为胶原蛋白的中间体，原胶原中的脯氨酸与赖氨酸残基，必需在羟化酶的催化下，发生羟化反应，进而转化为胶原蛋白，其间必需有自由基作为中间体；二是直接非酶性羟化胶原蛋白，如氧自由基能摆脱羟化酶的限制，是提供胶原合成的又一途径。

3.2.瘢痕疙瘩的治疗方法

治疗方法有手术、激光、冷冻、激素、硅胶膜、加压包扎及涂抹强酸强碱等，但治疗效果均不理想。在非手术治疗方法中，放射治疗和皮质类固醇激素注射较为有效，但后者不良反应明显^[7]。放射治疗常用的3种方式为X线、电子束和β射线。1906年De Beurman就首次使用X射线治疗瘢痕疙瘩，且疗效肯定。Supe 将⁹⁰Se-⁹⁰Y敷贴单独应用于较平的瘢痕疙瘩或结合手术治疗，有效率达86%^[8]。

3.3.敷贴治疗的原理

由于成纤维细胞在创面愈合及瘢痕的形成与增生中起着重要的作用，因此，任何有效的非外科手术治疗和预防瘢痕必须针对抑制成纤维细胞的生长，抑制由成纤维细胞所致的胶原合成和沉积^[3]。β射线可抑制或破坏创伤愈合早期成纤维细胞的增生，减少胶原纤维细胞的增生，减少胶原的合成与沉积，达到预防瘢痕疙瘩复发或阻止其进行性生长的目的。放射性核素⁹⁰Se衰变放射β射线后转变成⁹⁰Y，⁹⁰Y再释放出β射线后转变成稳定的核素⁹⁰Zr，临床上主要是利用⁹⁰Y放射的β射线治疗。β 射线在组织中穿透能力弱，最大射程仅11 mm，90%以上的射线在3 mm厚的皮肤部位被吸收，对深层皮肤无损害。有研究表明，200cGy～600cGy⁹⁰Se照射后，可促进胶原合成，虽然在创伤早期有利于伤口愈合，但可促使瘢痕形成及过度增生。当照射剂量为1000cGy时，可抑制成纤维细胞的功能，从而抑制瘢痕的过度生长^[9]。本文病例接受的照射剂量为8Gy～10Gy/次。疗程间隔至少为60 d，是因为有些良性疾患接受放射后的组织学变化及修复过程需要一定时间才能完成^[10]。复发病例可能与照射总剂量偏低或瘢痕厚、质地硬、生长部位粗糙以及形状不规则等有关。因瘢痕疙瘩不规则（包括切口不规则和在体表的走行不在一个平面），给源面紧贴病损面带来一定的困难，造成部分区域低剂量，从而导致局部或完全复发。不同部位的病损其张力及血供好坏不同，对治疗效果的影响也不同，如胸背部、膝关节处的病损，其张力大且血供较差，故其复发比例较其他部位高。此外，患者之间的个体差异以及对射线的敏感性不同，也是造成病损复发的主要原因之一。从2种方法的疗效来看，疤痕软化止痒膏的治疗效果不理想，有效率为73.13%；敷贴治疗有效率明显提高，达到92.19%。这是因为术后伤口内幼稚成纤维母细胞占大多数，且对射线较敏感的特性^[11]，β射线可抑制成纤维母细胞生长，减少术后复发的机会；另外，术后皮损变薄，源面与创面接触良好，照射区域的剂量分布较均匀，β射线可发挥治疗作用。选择术后拆线时敷贴，是考虑到β射线产生的电离辐射对正常组织增生、修复也有抑制和破坏作用，过早放射治疗，有可能引起创面愈合不良。

3.4.敷贴治疗的注意事项

病损区域大于源面者，须注意相邻方块的边缘，避免重叠照射造成剂量叠加而过量。若手术切除创面大则应植皮，待创面愈合后再开始敷贴，仅照皮肤缝合区，不照所植新皮。取皮区有瘢痕增生倾向者也应及时敷贴。由于β射线在组织中穿透能力弱，适时、适量的β射线对敷贴部位深层组织和周围正常皮肤不会造成放射损伤。敷贴治疗期间，要注意少数病例由于对β射线较敏感，敷贴部位可出现水疱、湿性皮炎，甚至表皮破溃，遇到这种情况时，要使创面保持干净，用湿润烧伤膏外涂治疗。对这类敏感患者，在治疗期间要仔细观察皮肤表面变化，如很快出现红斑、水疱，应停止治疗，尽早按烧、烫伤处理。对全身多处严重的瘢痕疙瘩，应采取分批、分期敷贴治疗，避免发生放射病。

本组例数较少，要透彻研究影响治疗效果的因素还须进一步扩大样本，但从治疗过程和效果来看，⁹⁰Se 敷贴器治疗瘢痕疙瘩安全，简便，痛苦小，护理简单，易掌握。其治疗效果取决于照射吸收剂量的大小和治疗间隔时间。因个体差异对射线敏感性不同，故患者治疗效果不尽相同。病变部位、大小、病种，发病时间长短，是否经过其他治疗等多种因素，都可直接影响治疗效果。放射治疗的并发症主要取决于放射剂量^[12]，所以，要根据不同病情随时调整照射剂量和治疗间隔时间，以达到理想的治疗效果，使患者满意。通过对比治疗观察，⁹⁰Se 敷贴是瘢痕疙瘩切除后防止复发的理想方法。

参考文献

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（收稿日期：2010-11-09）