目录

北京光明中医烧伤创疡研究所(100053)王凌娟

山西省税务学校基础教研室(030006)张雯

消化性溃疡一般指胃溃疡和十二脂肠溃疡，是一种世界性的常见病，估计约10%的人群在一 生中曾患过这种疾病，其发病与多种因素有关。

消化性溃疡分为急性和慢性。急性消化性溃疡是机体在严重创伤、烧伤、休克、感染以及内 脏功能严重受损等多种危重情况下发生的、以胃和十二指肠粘膜糜烂、溃疡、出血为主要特 征的急性应激性病变。在严重烧创伤和严重感染病人中发生率、死亡率均高［1～4］ ，国内外学者对其进行了大量研究。其它因素如过量服用阿司匹林、酗酒、长期抽烟、以及 某些慢性疾病均易引起胃和十二指肠溃疡。

急性溃疡的病理特点是溃疡底和边缘没有结缔组织，而慢性者则有丰富的纤维组织，并常有 嗜酸性粒细胞浸润。典型的慢性胃溃疡为圆形或卵圆形，深而壁硬，呈“打洞”样或“漏斗 ”形，但也可在粘膜下扩大呈“地道”式，溃疡的边缘常增厚而充血、水肿，但光整无结节 ，溃疡底较洁净，呈灰白色或灰黄色，有时带有新鲜出血斑或陈旧的棕色出血斑。根据Aska nazy的经典分析，消化性溃疡的结构可分为四层：(1)表面为白色纤维样渗出物，内部含很 多白细胞和红细胞；(2)其下为嗜酸性纤维样坏死带；(3)第三层为炎性肉芽组织，含有丰富 的血管；(4)溃疡底为一层致密的纤维组织疤痕，可向外侧延伸超出缺损的边缘。

胃镜下溃疡可分为三个病期：(1)活动期：溃疡的基底部蒙有白色或黄白色厚苔，边缘光整 ，四周粘膜充血水肿，有时见出血。一旦水肿消退，则见粘膜纹向溃疡集中，溃疡边缘常见 红晕环绕。(2)愈合期：溃疡缩小变浅，四周充血水肿消退，基底出现薄苔，薄苔是愈合期 的标志。(3)疤痕期：溃疡基底部的白苔消失，遗下红色疤痕，最后红色疤痕转变为白色疤 痕，四周有粘膜纹辐射，表示溃疡已完全愈合。［5～6］。

溃疡的发生与胃酸、胃蛋白酶的关系非常密切。1910年，Schwartz提出“没有酸就没有溃疡 ”的论断至今仍是正确的。胃酸、胃蛋白酶对胃及十二指肠粘膜有侵蚀作用，同时，胃及十 二指肠粘膜自身对胃酸、胃蛋白酶也有抵御作用。消化性溃疡的发病基础是胃酸、胃蛋白酶 分泌过多，或粘膜的抵御能力减弱，或两者兼有，从而使胃酸、胃蛋白酶的侵蚀作用与胃十 二指肠粘膜对这种侵蚀作用的防御能力之间失去平衡。此外，还有两个假设，一是Dragsted t的胃滞留假设，另一个是胃窦幽门—胃泌素假设。Dragstedt认为，胃溃疡的病因是由于幽 门 发生功能性或器质性梗阻，致胃窦扩张滞留，刺激胃泌素分泌，引起胃酸分泌过多的结果。 胃窦幽门—胃泌素假设则认为胃窦幽门有运动障碍，致胆汁返流入胃，引起胃炎，在这个基 础上发生溃疡。骨窦幽门关闭不全，可能是低胃酸时胃酸对胃泌素反馈机理有缺陷，致血清 胃泌素水平过高之故。

由于溃疡发生于粘膜与胃酸接触部位，故胃酸—胃蛋白酶活力是溃疡形成所必备的。胃酸由 壁细胞分泌，而胃蛋白酶由主细胞分泌。壁细胞表面至少有三个囊体，即胃泌素、乙酰胆碱 和组胺受体，在相应的物质刺激后能分泌胃酸，胃泌素、乙酰胆碱和组织胺能单独地促进胃 酸分泌，但主要还是联合作用，使壁细胞的泌酸能力达到最强程度。刺激胃酸分泌的物质也 能刺激主细胞分泌胃蛋白酶原。胃泌素主要由散在于胃窦粘膜的G细胞合成并贮藏于胞浆内 的颗粒，在受刺激后释入血流，然后刺激壁细胞泌酸。胆碱能神经支配壁细胞和胃窦G细胞 ，这些胆碱能神经通过迷走神经的刺激以及胃壁内短反射所激活，胃酸分泌的头相和胃相均 刺激迷走神经，以此激动供应壁细胞和G细胞的胆碱能神经。迷走神经至少有三条途径影响 胃酸分泌：(1)对壁细胞的直接刺激；(2)释放胃泌素：(3)加强壁细胞对胃泌素和其他刺激 剂的反应。组织胺是由紧邻壁细胞的毛细血管旁肥大细胞所分泌，壁细胞表面有独立的H2 受体，在组织胺的刺激下能分泌胃酸，似乎组织胺能强化胃泌素和乙酰胆碱的泌酸作用。此 外如遗传因素、环境因素、身心因素及某些疾病都能对胃肠道粘膜产生影响。

针对胃酸—胃蛋白酶的侵蚀，粘膜在正常生理状况下，有很强的抵御能力。首先，胃酸分泌 至少受三个方面调节：(1)胃窦G细胞释出胃泌素，受胃窦内酸度调节，pH高时释出多，低时 释出少。(2)胃窦D细胞分泌的生长激素抑制素，能抑制G细胞分泌胃泌素，也能直接抑制壁 细胞分泌胃酸；前列腺素E(PGE)可能也有抑制壁细胞分泌胃酸的作用。(3)十二指肠粘膜在 胃酸的刺激下能分泌胰泌素，经血流抑制壁细胞分泌胃酸；食糜中的脂肪能刺激十二指肠粘 膜 分泌胆囊收缩素(CCK/P2)，这种激素也具有抑制胃酸分泌作用。另外，小肠在食糜的刺激 下还分泌其他激素，如球抑胃素、血管活性肠多肽(VIP)等，均能抑制胃酸分泌。其次，分 泌入胃囊的胃酸，在胃粘膜正常时，通过反弥散重新返回粘膜的速度很慢，这种胃粘膜阻止 H+的反弥散作用得以维持陡的H+浓度阶差，称之为胃粘膜屏障。很多内生(如胆酸盐)和 外源性(如阿司匹林、消炎痛、保泰松、乙醇等)化学物质能破坏这个屏障，引起反弥散。粘 膜屏障破坏后，细胞膜不再维持膜内外电势差，对Na+通透性增强，于是H+进入细胞，N a+则离开细胞进入胃囊。返回粘膜的H+，能刺激肥大细胞分泌组织胺。组织胺一方面刺 激壁细胞分泌更多的胃酸，胃酸则更多进入粘膜，造成恶性循环；另一方面能使毛细血管扩 张 充血，引起血浆外流和水肿，并使血浆渗入胃囊。血浆过多外渗后，微循环内血粘度增高， 血流郁滞，故胃粘膜表层可因缺血而坏死。返回的H+也能与胃蛋白酶一起，直接破坏毛细 血管，引起出血。胃粘膜屏障的破坏在胃溃疡形成中并非唯一要素，但不可否认其能为自身 消化创造条件。关于胃粘膜屏障，还需论及PGE的“细胞保护”作用，胃粘膜内有某种细胞 能分泌PGE，它既能抑制胃酸分泌，又能增强胃粘膜对有害物质(如阿司匹林)的抗力。之外 ，PGE还能促进胃粘液和HCO的分泌，增加胃粘膜血流量，促进上皮细胞更新，改善细胞 钠泵功能，提高胃粘膜抗损伤能力。有报道，大鼠水浸拘束应激7小时，胃粘膜PGE产生减少 50%，并伴有所有应激动物溃疡形成［5～8］。

近年来，对消化性溃疡发病机理的研究有许多新的进展［9］，特别是幽门螺旋杆菌 的研究对消化性溃疡的发病及治疗起了重大作用。幽门螺旋杆菌在二十世纪早期就从人类粘 膜组织中检出［10～11］，但由于种种原因一直未被重视，直到1983年，Marshall和 Warren［12］成功地从胃炎和消化性溃疡病人中分离出幽门弯曲菌(后改称为幽门螺 旋杆菌，HP)才引起了世人的注意。目前认为，HP是B型胃窦胃炎的主要病因［13～15］ ，是消化性溃疡发病、病变活动、顽固不愈和复发的主要因素［16～17］，且可能 与胃癌的发病有关［18、19］。幽门螺旋杆菌可以粘附于上皮细胞膜表面，对胃粘膜 上层表皮有炎性浸润，可能在粘液层内有溶解粘液的能力［20］。HP菌膜表面具有高 活性的细胞限制性尿素酶，分解由血清被动扩散入胃的尿素，形成氨和碳酸氢盐，破坏粘液 层，也可作为一种直接的细胞毒素引起上皮细胞的损伤［21，22，23］。粘膜屏障中 的脂质成分在胃粘膜保护因素中起着重要作用，脂质成分的一个重要特性是疏水性，其中磷 脂成分是疏水性的重要来源。HP可产生大量磷脂酶，迅速降解粘液中的脂质成分［24， 25，26］。HP菌株中含有的磷脂酶A和C，可使卵磷脂转变为溶血磷脂，后者是一种屏障突 破剂，能削弱粘膜表面的疏水性，使粘膜屏障的完整性破坏，并使胃粘膜上皮组织遭受胃酸 的侵蚀［20］。有实验证实，近50%的HP菌株可产生细胞毒素，引起真核细胞发生空 泡变性。近来在HP感染患者血中发现了针对细胞毒素的特异性抗体［19，27］，这类 细胞毒素在十二指肠溃疡患者中非常普遍，说明其致病的重要性。此外，幽门螺杆菌还能引 发粘膜炎症反应。一般认为，慢性胃窦胃炎的一个重要特征是，明显的胃部炎症反应和HP感 染密切相关［28］。粘膜损伤的严重性直接与中性粒细胞浸润程度有关［29，30 ，31］。研究表明，HP处理产物对人类白细胞的氧化爆发效应有明显激发作用［25］ ，并产生活性氧自由基，在粘膜的慢性损伤中起重要作用。目前，关于HP在消化性溃疡病 因学上的地位，各家观点虽有争议，但许多资料表明，HP在消化性溃疡形成上有相当重要地 位。

动物实验是研究疾病和寻找治疗药物的重要手段。根据人体胃溃疡的发病机理，在动物实验 中相应设计了许多试验性胃溃疡模型，如水浸应激性胃溃疡模型、幽门结扎致大鼠胃溃疡模 型、阿司匹林或消炎痛引起大鼠胃溃疡模型、乙醇致大鼠胃溃疡模型、乙酸烧灼型慢性胃溃 疡模型等［32，33］。

1 水浸应激性大鼠胃溃疡模型：动物受到应激刺激后，交感神经系统兴奋性升高，血管收 缩，引起粘膜缺血缺氧，抵抗力下降。副交感神经垂体肾上腺系统兴奋性升高，引起胃 酸、胃蛋白酶和胃泌素分泌增加，从而引起应激性溃疡。应激性溃疡在腺胃部沿血管走行分 布，表面覆盖凝血，擦去凝血可见深褐色条索状溃疡。以溃疡长度总和的毫米数作为溃疡指 数，进行统计学处理。

2 幽门结扎型大鼠胃溃疡模型：幽门结扎法为Shay's传统经典大鼠胃溃疡模型法。结扎幽 门后，胃液滞留胃中，胃壁防御能力减弱，导致溃疡形成。溃疡多为圆形或椭圆形，多发生 于瘤胃。显微镜下观察见白细胞浸润和组织坏死，溃疡深达肌层。此法方法可靠，重复性好 ，省时。

3 药物诱发型溃疡：如消炎痛及阿司匹林，能抑制胃粘膜环氧化酶，使前列腺素合成减少 ，致胃粘膜细胞屏障机能减弱，胃酸增高而诱发溃疡。

4 乙醇致大鼠胃溃疡模型：给大鼠无水乙醇灌胃，可致大鼠腺胃部条状损伤。

5 乙酸烧灼型慢性胃溃疡模型：乙酸法直接以乙酸烧灼胃浆膜形成溃疡。溃疡呈圆形或椭 圆形，中心凹陷，四周微微隆起，密布毛细血管。已愈合的溃疡周围稍有隆起，表面红润， 可见放射状细纹。用溃疡的最长径和最短径的均值表示溃疡指数，进行统计学处理。乙酸性 溃疡方法可靠，重复性好，溃疡深而大，与人类的慢性胃溃疡极为相似。其自然愈合需60天 左右，也有个别动物在200天以上仍不愈合，因而适用于观察药物促进溃疡修复愈合的作用 ，作为筛选治疗慢性胃溃疡药物的实验模型。一般促进粘膜修复药、抗胃蛋白酶药对乙酸性 溃疡有明显作用；制酸药、抗胆碱药也有促进愈合作用。

参考文献

［１］Miller TA, et al. Stress erosive gastritis. Curr Prob Surg, 1991, 28:55

［２］Navab F, et al. Stress Ulcer: Is routine prophylaxis necessary? Am J Gast roenterol, 1995,90: 708

［３］曹静宜，等应激性溃疡首都医学院学报，1989，10：220

［４］陈钢应激性溃疡延边医学院学报，1990，13：65

［５］江绍基，等临床胃肠病学

［６］周吕，等胃肠生理学

［７］FP Brooks. The pathophysiology of peptic ulcer disease. Digestive Disease s and Sciences, 1985, 11:15s29s

［８］Konturek PK, et al. Role of epidermal growth factor, prostaglandin, and su lfhydryls in stress induced gastric lesions. Gastroenterology, 1990,99:1607

［９］张澍田，等消化性溃疡发病机理的某些新进展实用中西医结合杂志，1994，7：3 5

［１０］Doenges JL. Spirochaete in gastric glands of macacus rhesus and humans w ithout definitive history of related diseases. Proc Soc Exp Biol Med, 1938, 38:5 36538

［１１］Doenges JL. Spiro chaete in the gastric glands of macacus rhesus and of man without related disease. Arch Pathol Lab Med, 1939, 27: 469

［１２］Marshall BJ, Warram JR. Unidentified curved baicilli in the Stomach of p atients with gastritis and peptic ulceration. Lancet, 1984, 13111315

［１３］Dooky CA, Cohen H, Fitigibbons PJ, et al. Prevalence of Helicobacter pyl ori nfection and histologic gastritis in asymptomatic persons. N Eng J Med, 1987 , 321: 15621566

［１４］Blaser MJ. Gastric Campylobacterlike organisms, gastritis and peptic u lcer disease, Gastroenterology, 1987, 371383

［１５］Drumm B, Sheman P, Cutz E, et al. Association of campylobaceter pyloric on the gastric mucosa with antral gastritis in children. N Engl Med, 1987,316: 15571561

［１6］Graham DY, GO MF. Helicobacter pylori: current status. Gastroenterlolog y, 1993, 105: 279282

［１７］Lee A, Fox J, Hezell S. Pathogenicity of Helicobacter pylori: A perspect ive minireview. Infect Immun, 1993, 61: 16011610

［１８］Graham DY, Malaty HM, Evans DG, et al. Epiedmilology of helicobacter pyl ori in the asymptomatic population in the United States. Gastroenterology, 1991 ; 100: 14591501

［１９］Fox JG, Gorrea P, Tyior NS, et al. High prevaleace and persistance of Cy totoximpositive Helicobacter pylori stains in a population with a high prevale nce of antrophic gastritis. Am J Gastroenterology, 1992, 87: 15541560.

［２０］Mauch F, Bode G, Dischuneit H, et al. Demonstration of phospholipidric h zone in the human gastric epithelium damaged by helicolbacter pylori. Gastroent erology, 1993, 105: 16981704

［２１］TsuJii M, Kawano S, Tsu Jr S, et al. Mechanism of gastric mucosal damage induced by ammonia. Gastroenterology, 1992, 102:18811888

［２２］Segal ED, Shon J, Tompkins LS, Characterization of Helicobacter Pylori U rease mutants. Infect Innum, 1992, 60: 18831889

［２３］Nujami E, Rowe PA, Dahill S, et al. Role of ammonia in the pathogenesis of the gastritis. Hypergastrunemia and hyperpepsinogenimia caused by helicobac ter pylori infection. Gut, 1992, 33: 16121616

［２４］Slomiang JM, Kraws ER, boinnoille LA, et al. Synthesis and prostaglandin Ezinduced secretion of surfactant, phospholipid by isollated gastric mucousce lls. Gastroenterology, 1991, 100: 12321240

［２５］Slomiany BL, Muty VLN, Piotrowski J, et al. Helicobacter pylori and gast ric mucus integrity. In: Menge H, Gregor M, Tytgat GNJ, et al (eds). Helicobact er pylori. Berlin; Springer Verlag, 1990, 19:3751

［２６］Piotrowski J, Slomiang A, liu J, et al. Effect of nitecapone on the prot eolytic and lipolytic activities of Helicobacter pylori. Biochem Life Sci. Adv, 1991, 10: 7983

［２７］Cover TL, Cao P, Murthy UK, et al. Serum neutralizing antibody response to the vacuolating cytotoxion of helicobacter pylori. J Clin Invest, 1992, 90: 9 13918

［２８］Nielsen H, Andersen LP. Activation of human phagocyte oxidative metaboli sm by Helicobacter pylori. Gastroenterology, 1992, 103: 17471753

［２９］Kozd R, Demarowski A, Jaszewski R, et al. Neutrophll chemotaxis in gastr ic mucosa: a signaltoresponse comparison. Dig Dis Sci, 1991, 36: 12771280

［３０］Graham DY, Klein PD, Evans DJ, et al. Campylobacter pylori detected noni nvasively by the 14Curea breath test. Lancet, 1989, 11741177

［３１］Bqyerdorffer, E, Lehn N, Hatz R, et al. Different in expression of Helic obacter pylori gastritis in antrum and body. Gastroenterology, 1992; 102: 1575 1582

［３２］陈奇等中药药理方法学

［３３］张守仁等吡咯2甲醛缩N4(4甲氧基苯基)氨基脲抗实验性大鼠胃溃疡作 用药学学报，1989， 24： 562