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山东滨州医学院 (256603) 张桂芝 孙卓廷 高铭仁

MEBT作为液化排除烧伤坏死组织、救活残存皮肤组织并使之自然性再生修复烧伤创面的过程 ，即人体皮肤由自然状态的破坏到自然状态的恢复过程，是一个不断的由量变到质变的过程 。在该过程中，“适度原则”贯穿始终，并起着决定性的作用。因此，能否正确认识和运用 适度原则，往往决定着MEBT治疗的成败。

一、烧伤局部治疗与护理中的适度原则

运用MEBT/MEBO于烧伤局部治疗的全程，“一切疗法的有效发挥均决定于烧伤创面的处理” 。就是说，MEBT“五大作用”的有效发挥，取决于烧伤创面的规范化处理。而所谓规范化处 理，就是始终正确运用适度原则。

1、 涂药的适度原则

首先，涂药时机及间隔要适度。实施MEBT局部治疗，时机把握直接关系疗效。涂药越早越有 利于保护和救活瘀滞带组织。因此，要争取尽早入院涂药治疗或有条件者先涂药后入院。耽 搁时间越长，越易加深创面损伤或导致创面感染。涂药间隔时间的适度，是指不同治疗阶段 上各次涂药的间隔时间要适当。具体地说，液化期以3～4小时、修复期4～5小时为宜，康复 期以保持创面湿润为前提，可延至12小时以上。间隔时间过短，增加工作量、浪费药膏、影 响患者休息以至增加损伤创面的机会。间隔时间过长、不能保证创面始终有新鲜药物供应， 液化物不能及时排除，导致创面感染等。

其次，涂药厚度要适度。涂抹MEBO的厚度直接影响疗效。根据MEBO基质剂型的作用原理，各 阶段的适宜涂抹厚度，液化期和修复期一般为1mm，最佳05～07mm(不宜暴露的小创面涂 2～3mm，用干纱布减压包扎)，康复期薄于05mm。违背适度原则，药物过厚，会使引流不 畅，创面代谢物和液化物不能及时引流排除，造成创面浸渍，加重创面损伤，甚至导致感染 。临床上治疗失败者，很多都由此引起。涂药过薄的情况较少见，这样主要是达不到MEBT所 要求的量，形不成所要求的湿润环境，当然也会使治疗失败。

2、 清创的适度原则：

首先，清创时机和间隔时间的适度与涂药时机及间隔相同。其次，清创力度要适度。力度的 把握要以不损伤瘀滞带组织和活组织为原则。首次涂药除化学烧伤外，一般不清创，直接涂 药。以后的各次清创，主要是无损伤性的除掉残存药物和液化物，用力越小越好。需要去除 过厚的坏死层时，应以既尽可能多地剪削坏死组织又不出血或损伤创面。创面进入修复期， 换药次数应减少，换药时一般不清创，不能磨擦或包扎创面。主要是保护新生的纤维膜。一 旦此膜遭到破坏、新鲜肉芽露出，创面愈合时间延长且必留疤痕，影响疗效。

3、 治疗环境温湿度的适度原则

首先，环境温度要适度。创周恒温一般应保持在30±2℃。若高于或低于此温度，就会造成 创面干燥，损伤创面，或者延迟创面愈合时间，甚至造成感染。其次，环境湿度要适度，室 内湿度一般应保持在40～60%。

二、烧伤全身治疗与护理的适度原则

MEBT/MEBO在全身治疗方面有自己的适度规范。

1、 抗休克治疗与护理的适度原则

烧伤发病必然引起血液成份的改变，直接造成心、肾、脑等组织的损伤。烧伤全身治疗早期 ，应首先进行救心护肾补充血容量的综合抗休克治疗。对此应把握以下适度原 则。

第一，“保心救心”中的适度。成人凡烧伤面积超过50%(Ⅲ°超过10%)的病人，伤后或入院 即刻给予强心治疗。常规治疗的适量应为：静脉注射02mg西地兰+25%～50%GS50ml每日一 次；常规应用后，西地兰的用量及次数的适度把握，视心率与四肢末梢循环变化的情况而定 。原则是心率120次/分就要强心。48小时后，则根据病人心脏情况决定西地兰是否还继续使 用，若出现心衰，可临时一次性静脉注射西地兰02～04mg/次。

第二，“保肾救肾”中的适度。保肾治疗应坚持“时间宜早不宜迟的原则”。中、重度大面 积烧伤入院后即刻静脉点滴利尿合剂，其常规滴注适量为1%普鲁卡因100ml+25%GS100～200m l+苯甲酸钠咖啡因05g+维生素C 1g，每日一次。若休克症状明显或尿量减少可增加一次， 严重无尿者可连续滴注，直至排尿。该常规治疗可持续到创面封闭前。

第三，血容量的适度补充。首先，补液成份的比例要适度。晶体液1份(生理盐水或5%GNS及 碱性药物)，胶体液1份(1/2血浆+1/2代血浆)，成份之比为1∶1。其次，补液量要适度。原 则上“缺多少，补多少”，但在具体的补液过程中应根据以下公式计算，即休克期每天补液 量ml=(生理需要量+1%面积×1ml×kg体重)/kg体重尿量ml/h。也就是说，补液量的适度把握 始终以每小时每公斤体重量为准，而不是按传统的补液公式计算。原因是MEBO的特殊作用， 它阻止了创面水分的蒸发，微循环得到改善，从而保护人体有效血液循环量。再次，输入量 及速度要适度。传统的烧伤外科抗休克治疗主张大量快速输液，而MEBT则根据烧伤后心肾脑 组织的相应变化适当调整补液量及速度。在第一个24小时的前12小时，速度不宜过快，应补 一天总量的1/2或3/5；后12小时根据脏器承受能力和肾脏恢复情况将余量输入。第二个24小 时可均衡输入。第三个24小时则严格根据尿量和休克症状决定补液量和速度，若尿量正常， 成人1ml/h/kg体重，休克症状好转可减少1/3输液量，减慢输液速度。否则休克后期因大量 蛋白质输入可诱发低钾血症，输液过量还会影响组织细胞的氧气交换。

2、 抗感染治疗的适度原则

感染是大面积特重度烧伤患者致死的主要原因，感染的防治是全身系统治疗的关键性环节。 虽然MEBO具有隔离空气、保护创面的作用，但本身并不抗菌、不能代替抗生素。因此还必须 适度使用抗生素。

第一、常规抗感染治疗要适度。烧伤面积超过30%(儿童7%)者，无论有无感染皆应行常规抗 感染治疗，但药量及应用时间要适当。伤后应即刻选用广谱强效对肾肝等无毒性作用的抗生 素。大面积深Ⅱ°应用至5～7天；大面积Ⅲ°应用7～10天，如无特殊情况应果断停用。若 长期大量应用抗生素可影响蛋白质合成和脏器功能的恢复。

第二、对症抗感染治疗也要适度。首先对感染指征要适度把握，即体温高于395℃或低于3 6℃，心率＞140次/分，血液中性粒白细胞有中毒颗粒，三个条件同时具备但要结合病情全 面综合分析。一旦确诊，即刻行对症抗感染治疗。其次，抗生素的应用要适度，应选广谱、 高效联合对肾脏无毒性作用的大剂量抗生素一次性静脉滴注，以后则以中性粒细胞中毒颗粒 存在情况再追加一次或停用，无效时可追加一次。感染得到控制或缓解后应立即停用，以免 产生耐药性。治疗过程中不主张用糖皮质激素。

3、 营养支持的适度原则

营养支持是全身系统治疗的重要方面，对于烧伤组织修复，细菌感染的防治，以至烧伤患者 的康复都至关重要。有人甚至将治愈烧伤病人的主要功效归功于病人的“一张铁嘴巴，一个 好胃肠”，形象的说明了营养支持的重要性。其适度原则：其一、营养时机要适度。应坚持 尽早从消化道供给营养的原则，大面积重度烧伤患者，早期以静脉营养为主，休克期过后， 应根据烧伤面积、深度和病人的具体情况尽早地从消化道供给蛋白质和能量，并遵循从少到 多 逐步增加的原则。若不重视营养时机的把握，易引起低白蛋白血症，推迟创面愈合，甚至会 出现多脏器功能衰竭导致死亡。其二、能量和蛋白质搭配要适度。原则如下，伤后4～8天内 着重供给能量；8天后，创面液化期结束，能量和蛋白质均衡供给；创面修复期，以蛋白质 供给为主。一般来说，成人热量3000～4000Kcal/每天，蛋白质150～200 g/天。 总之，适度原则在MEBT治疗全程的各层面和各环节中，是相互联系、相互影响和作用的复杂 体系。能否规范地掌握和执行这些原则，决定着临床治疗的成效。由此也说明，MEBT/MEBO 技术并非象某些人说的那样为单纯的涂抹药膏，它已形成了从局部到整体、从实践到理论相 互渗透，辨证统一的“中国烧伤创疡医学”学术。只要我们在临床上把握好MEBT/MEBO的“ 适度原则”，必将会使这一新技术产生新的飞跃。

参考文献

［1］第五届全国烧伤创疡学术会议论文汇编1998：56～57

［2］徐荣祥烧伤湿性医疗技术中国烧伤创疡杂志，19973：9～10