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山东枣庄市消防医院 (277101) 高步营

残余创面的实质是增生性疤痕的早期表现，其病理基础为热毒未净，多见于阻止创面渗出 的各种治疗措施。如遵循烧伤发病后机体自身的调节规律，因势利导，采取调节创面渗出的 治疗原则，则可促进热毒从创面排出，改善创面愈合的生态环境，避免残余创面和增生性疤 痕的形成。机体清除热毒和创面自然愈合是一个缓慢过程，愈合质量取决于烧伤创面的生态 环境，与愈合时间长短不一定成正比。

1 残余创面的临床特点

深度烧伤创面愈后常反复出现“血浆”样水泡，溃破后继发局部渗出、糜烂甚至感染。肉眼 观察见：基底淡黄或淡红，边缘淡白，肉芽水肿或干瘪，血运极差，一旦感染则溃疡面扩大 加深，治疗上尤为困难，经久不愈则容易形成慢性溃疡。临床多发生在皮肤薄、皮下组织少 、血运差、易活动的关节及其周围部位。残余创面的形成多见于采用各种方法促进创面干燥 结痂，导致痂下愈合或切痂植皮的患者。而采用“邮票”或点状植皮封闭创面更是散在多发 ，此起彼伏，防不胜防，成为烧伤康复期的最大特点和障碍。

2 残余创面形成的病因病机为创面渗出受阻，热毒留恋

残余创面形成是烧伤发病过程中的阶段性病理反应，残余创面形成的先期是创面愈合过程， 后期为疤痕增生过程，因此残余创面成为联系创面愈合与疤痕增生的中介。研究残余创面形 成的机理是揭示创面愈合和疤痕增生规律的重要途径，遗憾的是残余创面的形成尚未引起烧 伤学者的足够重视，甚至误认为是烧伤创面愈合的必然过程，因此对于残余创面病理的了解 还是一片空白。我们运用中医学的思路和方法从宏观上认识残余创面的病因病机，考究残余 创面的病理就要将其放到烧伤发病的全过程中分析与前后诸多因素的关系，依据临床特点辩 证认为：烧伤后余毒未尽，热邪未清是残余创面的病机。残余创面的实质是疤痕增生，一旦 疤痕增生异常活跃又必将产生大量的代谢废物，废物得不到排泄在创面上瘀积必将加剧残余 创面形成。因此，凡采取促使创面干燥，阻止渗出而影响毒素排出的治疗方法，都是引起残 余创面和疤痕增生的根本原因。

3 渗出是机体主动驱除坏死组织和热毒的主要途径

热力损伤不仅造成有形组织的坏死，同时还产生大量的毒素，因此治疗烧伤不仅要排除坏死 组织，同时还要清除瘀积在创面和进入血液中的毒素，二便和出汗就是机体排毒的途径。烧 伤发病后机体主要是通过创面的渗出自动排除坏死组织和烧伤毒素，其次才是二便。因此， 治疗烧伤除保持二便通畅外，最主要的治疗原则就是调节创面渗出，使创面产生的毒素随渗 出而排泄于体外，确保毒素不在创面积留而影响愈合质量，或被吸收进入血液而损伤其它脏 器。

4 对渗出的辩证思考

渗出是贯穿在烧伤发病的全过程，不是只有休克期才出现，渗出的内容和量在不同的阶段和 不同的治疗方法而有所差异。

(1) 休克期渗出量大，这是机体应激抗击热损伤和排泄热毒的表现。《医宗金鉴》中就有“ 疱起挑破使毒轻”之说，认为渗出物为热毒，放出渗出液为排毒。结合临床我们知道，烧伤 程度越深，创面渗出越少或不渗出，但机体渗出抗邪的病理趋势却更加急剧，其表现为创面 周围甚至全身渗出造成严重的肿胀，一旦渗出液得不到排泄而瘀积于皮下则阻碍循环导致休 克，并首先罹累肾脏。因此对于深度烧伤创面的焦痂必须作早期恰当地处理，为渗出液的排 泄寻找出路，缓解病势。不难想象，为了防治休克而提出抗渗治疗设想是违背客观规律的， 也是无法实现的。渗出虽是休克的直接原因，但对无渗出的休克纠正更为困难，无渗出与无 尿是一样的机理。因此以创面渗出或尿量为标准判定休克都同样能反应血液循环的状态。

(2) 感染期创面渗出液减少，渗出成分主要用于腐化坏死组织并排出毒素，稳定内环境，此 时如果创面干燥成痂，必将引起毒素在痂下堆积造成痂下感染，严重者导致机体内环境的紊 乱，微生态失衡而诱发感染，加深创面损伤，甚至危及生命。因此感染期一定要坚持因势利 导，调节创面的渗出，保持坏死组织液化并引流通畅，使创面始终处于“流水不腐”的状态 。渗出既是创面感染的原因，又是机体驱除热毒、稳定内环境、防御感染的最佳措施。无渗 出感染的创面多见于年老体弱或糖尿病患者，其治疗难度更大、愈合更慢。

(3) 修复期创面渗出的各种营养物质能促进缺损组织的再生修复，而组织修复过程所产生的 代谢产物也要经过创面渗出排出体外。相反，如果创面干燥无渗出，不仅缺损组织的再生成 为“无米之炊”，而且大量的代谢产物在创面瘀积必将破坏创面愈合的生态环境，形成严重 的增生性疤痕。

5 创面愈合的临床观察和体会

为了详实地观察和记录烧伤创面自然愈合过程，总结疤痕形成的变化规律，笔者自1995年起 在临床中坚持不论面积大小和程度深浅均不作植皮封闭创面，并对深度创面的全程治疗作照 片资料，通过对创面愈合全程的资料分析，笔者总结组织再生有以下规律：

(1) 愈合时间：组织再生修复是一个缓慢的生化过程，尤其是三度创面的愈合时间，不仅受 损伤的面积、深度、部位、患者年龄的影响，而且还因创面修复过程的不同阶段而有快慢之 别，从临床观察看，坏死组织液化开始至伤后2个月内组织的再生力较强，创面一般能消失 损伤面积的60%～100%，剩余创面的愈合则极为缓慢，伴有脂肪、肌肉、肌腱、骨骼损伤的 创面常需3～4个月修复，年老体弱者则需5～7个月。

(2) 愈合方式：三度创面的愈合不仅依靠创缘上皮向中心攀爬覆盖创面，还可以通过激化残 存在三度创面中具有再生力的遗传信息，孕育培养出点状皮岛，皮岛再经扩大融合封闭创面 。组织再生的程序为：首先修复填平缺损的皮下组织，创面与边缘正常组织持平后，才能生 化出皮岛，同时，创缘上皮也开始向中心扩展攀爬覆盖创面。

(3) 愈合质量：创面的自然愈合并不意味着疤痕增生，创面愈合质量受再生组织的生态环境 的影响，与愈合时间不成正比。创面修复需要一个近似生理状态的再生环境，而烧伤后造成 组织坏死和毒素产生严重地污染了生态环境。为了净化生态环境就必须在创面完全愈合之前 ，保留排泄坏死组织和毒素的通道，使创面处于渗出的动态。通过这种方式愈合的结果， 不仅修复了缺损的上皮，还填充了相应的皮下组织，愈后表皮光滑，外形结构饱满，无残余 创面，无疤痕增生或轻度增生，后者二年内可自行软化，关节部位无挛缩或轻度挛缩，减少 了后期整形病例，降低整形难度。切痂植皮技术恰恰忽视了机体的再生力和再生的生态环境 ， 切痂只是切除了有形的坏死组织却无法清除无形的烧伤毒素；植皮封闭创面的同时也关闭了 排泄热毒的出路，没有从根本上改善组织再生的环境，扼杀了组织的再生力。所以其治疗结 果往往是残余创面增多，皮肌也凸凹不平，使疤痕增生或挛缩严重，后期还需整形技术来做 大量的康复工作。