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APPLICATION OF PARUMBILICAL SKIN FLAP IN THE REPAIR OF UPPER EXTREMITY WITH HIGH——VOLTAGEELECTRIC BURNS

罗成群 马恩庆 黄世祥

[内容摘要]自1989年以来，我院应用脐膀皮瓣修复上肢高压电烧伤7例，男性6例，女性1例，用于修复肘关节3例，前臂、腕关节3例，拇指虎口2例，皮瓣均完全成活，避免了肢体致残，外形功能满意。文中介绍了皮瓣设计和手术方法。作者认为该皮瓣解剖容易，操作简便、转移不难，是修复上肢软组织深部缺损，尤其是修复上肢高压电烧伤创面最理想的方法。

高压电烧伤创面较深，且对组织呈进行性损害，肢体致残率高。目前多主张早期皮瓣肌皮瓣修复，但应用脐膀皮瓣早期修复上肢高压电烧伤者尚未见报道，我院自1989年以来应用脐膀皮瓣修复上肢高压电烧伤7例，皮瓣完全成活，保存了肢体完整，且外形功能满意。现报告如下。

应用解剖：脐膀皮瓣系以腹壁下动脉脐膀穿支为轴型血管。腹壁下动脉约于腹股沟韧带上方1cm处发自骼外动脉内侧，经腹股沟韧带中点偏内在腹横筋膜后向内上方斜行，过腹直肌外侧缘至该肌后方上升，于半环线的前方进入腹直肌鞘内，在鞘后叶与腹直肌之间上升，在脐上与腹壁上动脉吻合，腹壁下动脉在上行中沿途发出腹直肌的内外侧穿支。而脐膀穿支是外侧穿支中最粗大的一支，它向上斜向肩脚下角，供养腹前外侧及胸下部外侧的皮肤，脐旁穿支在腹直肌鞘外缘口径约0．6～0．8cm。

皮瓣设计和手术方法

皮瓣设计：以脐下3cm，腹直肌鞘外侧缘为起始点，脐至肩脚下角的连线为轴设计皮瓣，皮瓣近段设计成宽6cm，长约5～6cm的矩形，远段设计成与受区创面一致。

手术方法：按设计线自皮瓣内上方起，顺时针方向切开皮肤皮下组织至深筋膜浅层，在解剖距腹直肌鞘外侧缘1～2cm处应特别小心，其中有2～3条较粗的脐膀穿支进入皮瓣，务必妥加保护其中最粗的l～2条作为皮瓣的轴型血管，为谨慎起见，水中不必暴露蒂血管，自远端掀起皮瓣，细心修剪边缘脂肪组织，严密止血后将蒂部的矩形缝成一管状5～6cm长，皮瓣远端转移至上肢已经清创完毕的创面。供区创面一般都能直接缝合，如果直接缝合困难者，可植以中厚皮片。将上肢与侧胸部固定。3～4周后断蒂，蒂部皮管可剖开缝面原处或制成中厚皮片修复其他创面。

典型病例

例1：男性，46岁，电工。因1万伏高压电烧伤左上肢及双下肢多处7天，由于患者拒绝当地医院截肢手术而转来我院。经检查发现左肘后可见6X10cm创面，创面中央肌肉组织已坏死，关节囊开放，内有脓性分泌物，细菌培养为缘脓杆菌，尺骨鹰嘴及肱骨外踝表面炭化，创周炎症明显。入院第二天在全麻下首先行左肘创面扩创术，彻底清除失活组织，刮除炭化之骨膜（保存骨完整），以双氧水及抗生素反复冲洗伤口。继而在左上腹设计一脐膀皮瓣，皮瓣远段为7～11cm，近端缝成5cm皮管，皮瓣远端转移至左肘后创面，供区创面直接缝合，张力不大，肘后皮瓣下置入二根橡皮管，用绷带将左肘部固定于侧胸部。术后从橡皮管持续滴注抗生素3天，12天皮瓣拆线，皮瓣完全成活，26天皮瓣断蒂，同时将蒂部皮肤制成中厚皮片覆盖左下肢创面，术后左肘功能尚可如图1。

例2：男性、17岁，基建工人。因1．5万伏高压电烧伤右前臂及全身多处2天后入院。经检查发现有前臂上段后侧烧伤创面为6X8cm，中央可见骨外露。第二天在全麻下首先清除右上肢坏死组织，同时于右上腹设计上述皮瓣，皮瓣远段约7 X9gcm，手术方法同上，皮瓣完全成活，术后12天拆线，24天皮瓣断蒂，蒂部皮肤游离于对侧上臂侧面，外形功能均好，如图2。

讨论

自Tarlor[1]1983年首先报告应用以腹壁下动脉为蒂的轴型皮瓣以来，近年来临床应用较多[2][3]，我们经过实践体会到，以脐膀皮瓣修复上肢肘关节以下高压电烧伤具有以下优点：（1）皮瓣位于腹上部修复上肢可带蒂直接转移，同侧皮瓣修复同侧上肢，旋转方便，无须受游离皮瓣移植之苦，（2）该部位较隐蔽，供区多可直接缝合，如远端超过8cm宽，亦可以中厚皮片移植，对供区无影响；（3）该部位与上肢靠近，术后容易固定，患者体位舒服；（4）由于该皮瓣内一般都包含2条脐膀穿支，血运较好，抗感染力强，本组有2例在受伤一周后手术，局部有明显感染，分泌物培养均为致病菌，经术后加强抗炎及抗生素冲洗，伤口仍能一期愈合，皮瓣完全成活。

该皮瓣的血管蒂位于腹直肌鞘外缘1～2cm处，术中在解剖至接近蒂部时应特别小心，为防止 损伤轴心血管，术中不必暴露蒂血管，脐膀皮瓣最远端可达腋后线，在这一范围内多无血运障碍。本组7例，其中5例达腋中线，2例达腋后线，无一例发生皮瓣远端坏死现象。该皮瓣亦可向下延至腹股沟处，以腹壁下动脉为蒂，作为岛状皮瓣则旋转弧度更大，可修复上臂、躯干及膝关节以上的大腿部创面。

参考文献

1．Taylor，et al，Theextended deep Inferior eplgas－ trio flap，A clinical techmque．Hast，Reconstrsurg． 1983；72—751

2．范启申等，胸脐皮瓣的解剖与临床应用中华显微外科杂志1987；3：129

3．林子豪等，脐膀皮瓣16例应用报告中华整形烧伤外科杂志1989，5（4）：249