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THREE ELEMENTS IN BURN MEDICINE PREVENTION， TREATMENT AND REHABILL TATION

张玲 指导：张向清

[内容摘要]烧伤医学是刚从大外科系统中派生出来的一门新兴的科学。按照科学的一般发展规律，一种新概念的诞生也必将出现一番争鸣，即烧伤医学究竟是个什么概念。根据现代医学的含义，烧伤医学应包括烧伤预防、烧伤治疗、烧伤康复这三大要素。

一、烧伤预防的社会价值：通过对国内外烧伤发生率及治疗水平分析，认为对烧伤的预防工作远不及其它疾病如某些传染病、冠心病等那样重视，缺乏全国性的指导和预防措施是烧伤发生率逐年上升的根本原因。烧伤事件一旦发生，给患者个人，家庭和社会带来的灾难是巨大的。灾难不仅局限于身体上，经济上，而且在精神上的打击也是沉重的。根据医学的社会价值观念，医学发展应当有益于社会需求的满足。人们希望健康的生活，社会要求人类无病，这即是人们对社会的要求，也是社会对人类的期望。

二、烧伤治疗的发展趋势：西医与中医的烧伤治疗史源远流长，而且各有千秋，但其发展速度都不甚满足。其中最大的缺陷是一直“把治疗烧伤创面感染当做治疗烧伤的最终目的”，忽略了创伤愈合的基本规律。在某种意义上讲，湿性烧伤医疗技术（MEBT）能够填补这个空缺。MEBT既不同于西医学，也不同于中医学，是两种医学汇通一体的新科学。通过对MEBO作用特点分析，认为更新的烧伤治疗观念势在必行。

三、烧伤康复的一些设思：在人类社会中，残疾人是一个为数不少的社会人群。据WHO统计，全世界的残疾人约占世界人口的10％，当然，这个数字也包括烧伤医学所输送的伤残成员。说到烧伤康复，我们应当明确一个概念，即烧伤创面愈合未必说明病人都完全康复。因为身体上的，精神上的打击会长期蹂躏着患者。回顾烧伤医学现状，对急性烧伤代谢方面的研究确实走在了许多疾病的前头，并且在防治烧伤并发症，提高生存率方面起到了举足轻重的作用。但是不能不承认对引起烧伤后遗症的“罪魁祸首”——烧伤疤痕似乎有些网漏吞舟。MEBO无论在烧伤早期应用还是在后期疤痕增生时应用都有一定的治疗作用。但这些毕竟还是一个疗效观察，尚有许多未知问题等待我们去解决。总之，烧伤预防、治疗、康复是绝对不能分开的三大要素，只有将它们融汇为一体，才能使烧伤医学达到日臻完满的目的。

自本世纪以来，一切科学正在走出书房，走出实验室，投身于伟大的社会实践活动之中。医学，或烧伤医学，如同其它科学一样，在投入社会实践过程的同时，也在不断地完善自己的“责任”。烧伤医学是一门年轻的科学，是刚刚从大外科系统中派生出的一种新兴科学。依照科学的一般发展规律，—种新概念的诞生，必将出现一番争鸣，即烧伤医学究竟是什么概念，也是今天所要讨论的重点。但是， 这个问题讨论起来也有不少难度，因为当今人们对医学的认识还存有不同见解。一种观点认为，“医学 是一种知识体系，是一门科学。”1979年我国出版的《辞海》是这样定义医学的：“医学是研究人类生命过程以及同疾病作斗争的一门科学体系，属于自然科学范畴。”《简明大不列颠百科全书》也认为医学是“研究如何维持健康及预防、减轻、治疗疾病的科学，亦常指为上述目的而采用的技术。”显然，这种观点是把医学解释为一门科学，理解为一种特殊的知识形态。另一种观点不仅把医学理解为一种知识体系，而且把医学理解为一种治病、防病、健身的实践活动。正如《科学技术辞典》所记载的那样，“医学是旨在保护和加强人类健康，预防和治疗疾病的科学知识体系和实践活动。”或者说是“人们在各种社会条件下，保持健康，预防和治疗疾病的一个科学的知识体系。”概括以上见解，结合烧伤医学的发展现状，作者认为，烧伤医学应包括烧伤预防、烧伤治疗、烧伤康复这三大要素。

烧伤预防的社会价值

自新中国成立以来，我国在对人类传染病的预防方面已取得了空前的成就，但对其它疾病的预防尚感不足，尤其在工农业生产迅速发展的今天，以及第三产业正在兴起的时刻，意外事件的发生已成了经常的事，其中烧、烫伤疾病占有较大的比例。烧伤常给个人、家庭和社会带来巨大的灾难，故多数人仅以畏怕心理予以戒备，而缺乏更深入的理解和认识。因此，烧伤预防尚未提到工作或生活日程上来，其社会价值更无从谈起。在美国，每年有几十万人发生烧伤，其中数万人需住院治疗[1]，有600多人死于烧伤。许多第三世界国家的医生们认为，他们国家的烧伤发生率比欧洲和北美洲要高出许多倍[2]，其中儿童的发生率显著增加[3]。香港七个地区的医院对全年12个月的烧伤发生率作出的统计，1704例151岁以下烧伤儿童当中，高发年龄为0～4岁，尤其好发于1～2岁年龄组。5岁以下发生率占0～18岁年龄段的67％。他们绝大多数发生在家庭，39％的需要住院治疗。除了儿童烧伤之外，职业烧伤已引起注意。有报道，因职业烧伤者占烧伤总发生率的30％，多发生在年轻工人当中[4]。致伤因素以电烧伤为主，致残率也相当高，如英地铁火灾可谓之一大灾害，它不仅导致58人死伤，还在事件发生后的两年内，有1200多人的精神障碍与地铁火灾有关，有570人接受了精神支持疗法[5，6]。用烧伤手段进行自我摧残更是残忍的，这种形式正在被那些“自我惩罚者”接受[7]。在我国，也有类似现象。选择自焚的原因虽然各有差异，但给精神学家的印象是这些人大部分自我意象贫乏。

就伤情而言，Devies曾在1990年华来士纪念会的讲演中，对不同国家烧伤的严重程度作过比较[4]，联合王国烧伤面积在30％BSA（体表面积）以下者达92．8％。无独有偶，Benito—Ruiz等最近资料表明，92．75％的受害者不能住院接受治疗[8]。这除了说明伤情偏轻者占有一定比例以外，烧伤医院和病床不足，以及专业技术人员缺乏也是一个实际问题。印度的烧伤伤情比较严重，烧伤总面积大于70％BSA者高达30．1％，死亡率也高于其它国家。值得重视的是有的医院对烧伤面积超过50％BSA者就不再做积极处理，只给安慰治疗。相比之下，大面积烧伤幸存下来的是少数，即使有些病人幸存下来，劳动能力的恢复可能是微不足道的。就我国而言，烧伤救治水平在世界上应当说是处在先进行列，或领先水平。但是Ⅲ度烧伤面积超过70％BSA者的治疗难度确不一般，而III度烧伤面积达到90％BSA以上得到治愈者更屈指可数。即使他们得到“治愈”其形象或外貌大都皆非，劳动力完全或部分丧失是其共同特点。

医疗费用的支出也是惊人的，在我国虽然缺乏全面统计，但烧伤治疗费用之高已成为事实。在美国，每年用于治疗烧伤的医药费用约数亿美元。因此，烧伤给个人、家庭、及社会带来的灾难是多方面的，既有肉体上的，也有精神上的，还有经济上的。如何降低烧伤发生率，已经成了一个非常现实的社会问题。或者说，降低烧伤发生率与社会价值观念有着密切的联系。根据医学的社会价值观念，医学的发展应当有益于社会需求的满足。人们希望健康的生活，而社会需要人类无病，这就是人们对社会的需求，也是社会对人类的期望。我们要实现这一目标，就应尽全力做好烧伤预防工作。丹尼丁市随机调查了62个家庭，这些家庭给学龄前儿童提供的热水的平均温度为67．8℃，有95％的超过了55℃这个推荐温度。移至皮肤上的致伤热力虽然很难定量化，但有报道，16．4J／cm2的热量即可导致II度烧伤。若皮肤覆以衣物，其承受热力的能力可提高2．5倍。这就是说加强预防能减轻或免于烧伤。据考文垂市的经验，烧伤后能做出相应的自我救护者，31％的属于本能，25％的在工作中接受过教育，或是在伤前已具备这方面的知识，6％的病人是通过电视、广播、报刊、杂志等宣传媒介而得来的，8％来自父母或亲友的教育，仅3%来自学校教育[9]。由此看来，无论通过什么形式进行教育，对降低烧伤的发生率都是有益处的。即使事件发生了， 能做出相应的正确处理对减轻伤情也有好处。假如我们能象防治某些传染病那样的重视来防止烧伤事件的发生，以降低烧伤发生率，同样也会产生，象防治传染病那样的社会价值。

烧伤治疗的发展趋势

（一）烧伤医学的发展简况

大概是从人类学会用火烹调和取暖以来，烧伤就成了人类社会的一大灾难，而且一直蹂躏着人类。约在4000年以前，Ebers第一次对烧伤创面进了比较全面的描述。出人意料地是在以后的相当长的时间内对烧伤创面的治疗没有多大进展。相反，许多不伦不类的方法几乎都被用来治疗烧伤。如Paracelsus药膏，其成份为存放多年的野猪和熊的脂肪，在红葡萄酒中加热半小时，尔后再倒入冷水中，撇除漂浮物，油脂同烤干的蚯蚓及吊死者头骨盖内的苔藓拌和，而且苔藓必须在日光增强的时候刮下来，再增添绿宝石、猪的干脑子、红檀香和若干份木乃伊[10]。显然，这些带有神密色彩的作法都是刁难于病人的。

在我国，烧伤医学有着悠久的历史，据文字记载，晋代的《肘后方》，南北朝的《刘涓子鬼遗方》，唐代的《千金方》，明代的《外科启玄》、《外科真诠》、《外科正宗》以及清代的《医宗金鉴》、《洞天奥旨》等都有关于烧伤治疗的记载。要说烧伤发生率有着明显上升，是黑色火药（我国四大发明之一）问世之后，并促使Clowes（1596）写下了第一部专门用于治疗烧伤科学的专著。此后，接连三个世纪都出版了大量的烧伤医学专著和书籍。创面治疗是Rhazes（850—923）很早就提出的，但在1799年才得到Ear－le的推广。到了十九世纪，有人开始用松节油、酒精、石炭酸等治疗烧伤创面，其主要目的是减轻创面的“化脓”过程。这些或许就是在烧伤治疗史上一直把控制烧伤创面感染视为“第一”重要因素的错误概念的开始。如果真的这样，无疑，是它束缚了烧伤医学的发展。1961年美国Tumbusch和Robin等都描述了假单胞杆菌属引起的烧伤创面脓毒症的表现。随后，Moncrief和TePlitz（196）提出了烧伤创面脓毒症的概念。自此，国内外学者一直把治疗烧伤创面感染作为治疗烧伤最终目的[11]。所以，10％磺胺米隆霜剂（1964）、0．5％硝酸银溶液（1965）、庆大霉素霜剂（1965）和磺胺嘧啶银（1968） 都纷纷被用于烧伤创面是“顺理成章”的事。后来，可能是为了保持烧伤创面干燥而不使细菌生、殖、繁、延，又增加了烤灯疗法。在这种概念的导向下，不少人也证实，经上述方法处理的创面其细菌数量确实减少了许多。但这些措施对烧伤部位的组织细胞损伤程度如何却很少有人问津，即使有人发现了这些弊病，但由于缺乏方法学，或在习惯势力的影响下，只好墨守陈规。在这里，作者并不排除生理盐水的输入，抗生素的问世，以及创面复盖物和手术疗法在烧伤医学中的作用，遗憾的是烧伤治疗的根本目的并没有放在促进组织新生和减轻疤痕愈合上。烧伤医学早已向我们发起了挑战，观念更新势在必行。

（二）烧伤湿性医疗技术的前景

烧伤湿住医疗技术是中国烧伤创疡中心，北京光明中医烧伤创疡研究所徐荣祥教授将中医与现代医学理论相结合而提出的一种新的烧伤治疗方法，简称烧伤湿润暴露疗法（MEBT）。它是在专门制做的湿润烧伤膏（MEBO）的配合下而实现其治疗作用的[12]。从它的作用机理分析，MEBT既不同于西医学，也不同于古老的中医学，因为它已将两种科学汇通融合为一体，故可称为两种不同文化的相干共振的新生医学学科。根据MEBT的理论基础，结合十几年的疗效观察，可将MEBT归纳为以下几大特点[13-18]：1，由于MEBO的使用，为创面提供了既湿润但不浸渍的生长环境。湿润环境与灯烤或烘干疗法相比，前者利于组织生长修复是众所周知的。同样，浸渍也有损于组织，而MEBO恰恰就达到了既湿润又不浸渍的目的。2，MEBT借助MEBO的作用，使烧伤创面由表入里地在坏死组织与正常或有生机的组织发生排斥反应之时，液化排除坏死皮肤层。烧伤的发病过程可用以下程式表达，即烧伤～坏死～坏死组织脱落～残存组织再生～修复。其治疗宗旨应是“去腐生肌”，“恢复生机”。 所以，对烧伤局部的治疗研究必须遵守“再生修复”的原则[15]。请注意，这里的去腐生肌与传统观念有些不同，它不同于市售的“烧伤膏”，更不同于象凡士林之类的油剂，它是通过药膏的基质促进坏死组织水解、酶解、皂化、酸化等作用而实现的。这既是MEBO去腐生肌的根本机理，也是对祖国医学中去腐生肌的最好解释。3，只要按照MEBO的使用方法进行治疗，即能达到通畅引流的目的。不赞同MEBT或尚未介入MEBT的烧伤界人士，对于双向自动引流本来就有模糊认识，一旦见到药物拔除的坏死组织浮于创面，便宣称“创面感染”。其实，这些所谓的“化脓物质”正是烧伤创面修复所不需要的物质，倘若长期积留于烧伤组织内，不但影响愈合，还会导致疤痕累累。就作者观察，一个深II度烧伤创面令其痂下愈合并不困难，也看不到这些坏死组织由烧伤创面深层向外溢出；而采用MEBO治疗后，深层的坏死组织确能源源不断地排出，组织损伤愈重、愈深，被排除的物质也就愈多，时间也长。若创面一旦停止排除“废物”，便可宣告创面基本愈合了。然而，上述分析并不包括不按MEBT正规操作而出现的某些异常。不少人MEBO的双向弥散作用并不理解，或者在某些人的心目中认为是神秘不可解的理论。MEBO是一种“升华”了的中成药，假如我们对祖国医学进行一番的研究和探讨，可以发现中药的“双向调节”作用是一种普遍现象，如黄芪有可升可降，能利能止，便难则通，便泻则止，尿涩可利，尿多可止的作用；红花轻用养血，重用反能破血。六味地黄丸的三补三泻，冠心II号对人体血浆内纤维蛋白溶解活性等影响都是对中药和中成药双向作用的解释。总之，当机体处于失衡状态时，同一方药，可使机体向着原来相反状态转化而趋于平衡。这就是所谓适应原作用。MEBO能通过基质作用渗透于烧伤坏死组织痂下，把已经坏死了的组织及时排除体外，这种适应原作用并不难理解；让人费解的倒是为何让深度烧伤的痂皮长期牢牢的把在创面上，使大量分解与代谢产物积于痂下而留有后患。4，较好地隔离和保护了创面，最大限度地防止和免除细菌感染。怎样才能预防烧伤创面感染，光靠局部投入大量抗生素恐怕不是唯一办法。MEBO本身并无抑菌作用，这是众人知晓的，故不希望我们的同路人再去做那些徒劳无功的事，更不希望用磺胺呼牌银之类的药物与之相比，看谁的杀菌作用强。我们的研究确已证明，用 MEBO治疗的创面其菌量并不多于传统疗法创面[17]，其机理曾归因子药膏外层保持膏状，内层为液态，为烧伤创面提供了一个清洁而低菌量的环境，或与一日数次清除换药有关。根据徐荣祥的最新见解，MEBO为烧伤创面初步实现了抗感染的自身免疫机制[18]，这种免疫环境实际上有利于组织修复和再生，而不利于细菌生长繁殖的特殊环境。因为烧伤病人的一切反应都来源于烧伤创面，所以无论何时都不应忘掉“促进创面愈合是治疗烧伤的根本”这个基本原则。烧伤创疡医学是按照中国传统医学理、法、方、药的辨证规律而产生的，是由整体辨证系统和个体辨证系统构成的，其哲理思想完善，故已被称为“中国烧伤创疡医学”。MEBT非常强调方法与疗效的一致性，因为疗效是一个不变的客观规律。根据《中国烧伤创疡杂志》的许多文章报道，及作者自己的临床经验，认为MEBT的最佳疗效在于深II度与深II-III度相间的混合度方面。其主要判断标准为疤痕增生程度的减轻，或基本不留疤痕。我们都知道，深度烧伤痊愈后的疤痕增生是最棘手的问题，MEBT能弥补这个空缺应当说是对烧伤医学的一大贡献。然而，MEBT也并不是一个“万一灵丹”，它对于已经完全丧失上皮细胞的全厚皮肤烧伤来说同样是无能为力的，这也是湿性烧伤医疗技术早已指出的问题。对于这类创面，传统的治疗方法依然是可取的。对于那些偏浅的浅II度烧伤创面也并非强调一律采用MEBO治疗，因为这类创面用传统方法治疗同样不留疤痕。当然，若用其防止创面干燥而出现的某些弊病，如干裂疼痛等则是另一回事。总之，MEBT已在深度烧伤创面上（不含无上皮细胞活力的广泛深III度创面）显示出良好地治疗作用，为烧伤医学做出了巨大贡献。它是当代最符合烧伤康复哲理思想的一种治疗方法。

烧伤康复的一些设思

在人类社会中，残疾人是一个为数不少的社会人群，据世界卫生组织（WHO）统计，全世界的残疾人约占世界人口的10％[19]。这个数字应当包括烧伤医学所输送的伤残人数量。社会希望它的每个成员都是健康的，减少残疾人在社会人群中的比重是社会的最大期望和奋斗目标。相比之下，这也是烧伤医学界，乃至整个医学界的道德和责任。然而，在现阶段，烧伤给受害者个人，给家庭，给社会带来的灾难是非常沉重的。在此，我们应当明确一个概念，就是烧伤创面痊愈未必都说明病人已经完全康复，尤其是那些大面积烧伤，或伴有深度烧伤创面的患者 们，创面痊愈仅是疾病治疗的一个组成部分，而有大量工作有待于后期解决。WHO章程序言中对健康是这样定义的，“健康”，不仅是没有疾病和症状而是一种个体在身体上，精神上，社会上完全安宁的状态[20]。尽管人们对这个定义还有不同的见解[21]，但如何使病人满意康复，最大限度地减少残疾人在社会人群中的比重这一看法是一致的。结合国内外对烧伤治疗的现状，小面积浅度烧伤，或中小面积的烧伤病人，在烧伤创面痊愈后多数人是就获得康复和恢复工作的。问题是那些大面积烧伤；或功能部位的深度烧伤患者，最终结局往往不太理想，而疤痕形成是主要损伤因素之一。轻者，功能受到一定影响，重者可以留下丑陋的外貌，或终生残废。有些病人悲观厌世，不愿出门。由于心理负荷过重，有的出现精神异常，或产生自杀念头。所以，一个“治愈”了的大面积烧伤病人，其社会因素和心理因素的存在依然威胁着病人的健康。这些非感染性因素不能不引起烧伤医学界的关注。社会已经赋予我们重任—努力实现减少残疾人在社会人群中的比重。根据烧伤疾病发生与发展的基本规律，在烧伤治疗过程中即应注意预防疤痕形成，若疤痕一旦形成，努力使其软化、减轻，乃甚消失应列入整个烧伤疾病的治疗原则之中。

回顾国内外的烧伤研究，对于烧伤引起的各种代谢的研究确实走在了其它疾病的前头，并且在防治烧伤并发症和指导烧伤治疗方面起到了举足轻重的作用。但是，唯独对引起烧伤后遗症的“罪魁祸首”——烧伤疤痕似乎有些网漏吞舟。在此，作者引用了Davies对著名烧伤学家Wallance的评价或许能说明这个问题：“wallance先生为烧伤事业做出了巨大贡献……出人意料的是在我所看过的文章中，没有发现wallance提到疤痕增生问题。”并认为直到现在这个空缺还没有真正的补上[4]。烧伤疤痕的发生率究竟是多少，是10％？30％？还是50％？国内更缺乏这方面的资料。Supaerr最近报道，5岁以下烧伤儿童疤痕增生发生率不低于50％[22]，而东方烧伤病人有70％的受到疤痕影响[4]。照这个数字统计，全国，全世界，仅烧伤医学专业为残疾人队伍输送的成员是相当可观的。因此，加强烧伤疤痕的研究迫在眉睫。MEBT对减轻和预防深II度烧伤疤痕形成有着良好的作用，这是个可喜的苗头。但尚有许多问题需要深入研究，譬如MEBO通过何种机制减轻疤痕增生，或是在哪一个环节上起作用。烧伤疤痕一旦形成，应采取积极的治疗态度，包括手术整复治疗。传统观点认为，若疤痕不在功能部位，可令其自然演变，待疤痕增生的高峰期过后；希望它能减轻或恢复正常，或是手术治疗。看来这种方法有被动的一方面。加压服，热形成支架以及硅胶垫等，都在主观上有一定治疗作用；MEBO在烧伤后期使用也有抑制疤痕增生的作用。这些方法都是可取的，问题是急需建立一个客观的评价方法，而且是非侵入性的，因为疤痕的病理变化已涉及到皮下组织。

近年来，我国政府和政府团体在关照残疾人、服务和造福残疾人方面做了许多有益的工作，为残疾人创造了一个富有人道主义氛围的社会环境，这是可喜的。但是，还应调动全社会因素（包括病者家庭、亲友等）都来重视烧伤病人的康复治疗；或国家成立烧伤康复学会、基金会等组织，在精神、物质和方法上给烧伤残疾人提供方便的康复条件。使他们尽快或最大限度的消除或减轻功能上的缺陷，减少生活上的不便和痛苦，并且能够参与社会生活，平等的分享社会和经济发展的成果。这即是医学界的最基本的医疗道德，也是社会不可推卸的责任。

综上所述，烧伤医疗、预防、康复三大要素不是绝对分开的，它们之间有着相互制约、相互渗透作用。根据现代医学的发展，烧伤医学的未来应是医疗、预防、康复相结合和医疗预防、康复与教学、科研相结合的两种趋势。两种趋势的汇合与融合，才是人类征服疾病和康复水平日臻完满的重要标志。

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作者单位：解放军139医院烧伤中心