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张林祥

于1993年曾拜读《中华整形烧伤外科杂志》9 卷3期郭振荣等医师所著"银锌霜负离子流照射及湿润烧伤膏治疗创面绿脓杆菌感染的实验研究一文（以后简称郭文一）最近又在同一杂志1995年11卷5期读到孙世荣及郭振荣医师所著"从LPS、TNF和ET的改变评价银锌霜、离子流和湿润烧伤膏的疗效一文（以后简称郭文二），两文对湿润烧伤膏及湿润暴露疗法进行了不够客观的抨击，本文作者拟就此两文与郭振荣医师进行商榷，以期得到公允的结论。

郭文两篇文章简要介绍

为了使读者较为明确地了解郭氏等两篇文章，于此进行扼要介绍。

（郭文一）将大白鼠分为四组（每组10只）制成10％体表面积的III度烫伤创面，以后各涂定量的绿脓杆菌液体，4小时后分别涂含 Azon的磺胺嘧啶银锌霜（第一组），负离子流距创面30cm持续照射（第二组），涂湿润烧伤膏（第三组）及创面不作任何处理任其暴露干燥（第四组）。第一组及第三组各涂有关药物厚度为5cm ，以后每8小时涂药一次。各组均在25C室温暴露，每只动物分笼喂养，自由进食进水，伤后1、2、3、4天在无菌操作下，定点轮换切除痂下组织作细菌定量检查，创口直接缝合，第4天活杀取肺、肾组织测量细菌量量，并取肺肝肾心组织及痂下组织作细菌定量检查，创口直接缝合，第4天活杀取肺，肾组织测量细菌量，并取肺肝肾心组织及痂下组织作病理检查。

结果：

（一）各组均无死亡。肉眼观察第一、二组全过程创面较干燥、无溃烂及坏死斑，第二组痂皮较硬，第四组痂皮于第三日开始出现坏死斑，第4天部分溶痂。第三组创面最差，第二天出现坏死斑，第3天溶痂。第4天大部分脱痂，且精神萎糜。各组大鼠组织采取之切口无裂开，亦未见出血。

（二）痂下组织细菌定量显示各组菌量与日俱增，第一及第二组上升较慢，第三组上升最快，第4组高于一、二组1000倍以上。第三、四组绿脓杆菌增殖远比第一二组快而多。

（三）肾肺组织细菌定量表明第一、二组较低，第三、四组较高，尤以第三组最差，与痂下细菌定量平行。

（四）内脏器官组织变化：第一，二组肺肝肾心病变较轻，脏器未检出细菌，痂下细菌也少，第三，四组病变较重，脏器及痂下细菌均较第一，二组感染为重，尤以第三组为甚。

结论：

作者认为含AZON 的磺胺嘧啶霜较好；HM型弥散离子流烧伤治疗仪具有微尘净化率高，抗感染能力强，湿润烧伤膏效果最差，还如对照组，说明湿润烧伤膏不仅不具备抗绿脓杆菌感染之功效，而且还促进了绿脓杆菌的繁殖与蔓延。

（郭文二）制作动物烧伤的方法，面积及深度同郭文一。应用治疗方法亦同郭文一，但又分出第五组即正常动物作为正常血液检查对照（正常组）。伤后第4天动物活杀自颈动脉取血，分别检查代表血浆内毒素的脂多糖（LPS）、肿瘤坏死因子（TNF）和内皮素（ET）。

结果：

（一） 动物临床表现同郭文一。

（二） 血浆LPS、TNF 和ET检查结果：试验组与正常组比较LPS、TNF 明显升高，差异非常显著（P＜0．01），ET第一、二组与正常组比较无明显意义，第三、四组有明显差异（第三组P＜0．05，第四组则P＜0．01）。第一、二组治疗效果较好，各指标虽都升高，但幅度不大，两组间无明显差别。第三组三项指标升高幅度大，LPS、TNF升高最显著，与第一、二组比较有明显意义（分别为P＜0．05、P＜0．01）。第四组各指标亦升高，以ET 变化最大，与第一、二组比较差异有明显意义（P＜0．01）。

结论：

临床观察与郭文一相同，湿润烧伤膏甚至不如单纯暴露组。LPS（脂多糖）为内毒素代表，第一、二组较好，最差为第三组，TNF仍以第三组最高，比第四组还高，证明湿润烧伤膏的感染重于所有组。ET为最强的血管收缩物质烧伤早期参与休克的发生发展，合并感染时明显增多，而导致组织缺氧，加重组织损害。第三、四组ET升高与感染有关，结果又加重组织损害，第一、二组未见明显升高，说明感染较轻，第三、四组内脏损害重。

以上为两文之重点，供以后讨论之参考。

两文研究证明湿润烧伤膏对烧伤治疗不仅不如磺胺嘧啶银锌霜、离子流，而且还不如单纯暴露组，因而进行严厉的抨击。在这里本文作者仅就以下几个问题对郭文作者进行质疑，与之商榷，并阐述自己的看法。

湿润烧伤膏是湿性疗法的一种工具，是为湿疗服务的。湿性疗法是合乎生理要求的疗法。我们知道皮肤烧伤后有坏死凝固带，淤滞带和充血带，坏死区细胞全部受损，淤滞带细胞如保护得当可望恢复生机，或处理不当则陷于死亡，为医家必争之地。既往烧伤治疗采用干燥暴露疗法和包扎疗法两种主要方法。前者使创面迅速干燥不利于细菌生长，但存在着真皮脱水、坏死加深，而且疼痛剧烈，后者可以保护，隔离创面，防止水分蒸发，但创面溶解快，创面易于发生感染，大面积烧伤可导致败血症或创面脓毒症，最后让位于干燥暴露疗法，但事实证明仍不能不受感染，以后发明了磺胺嘧啶银锌等，但游离的银离子只能控制表面创面1－2 mm处，难以消灭已进入烧伤组织内的菌落，若深层已有严重的病菌侵袭，即使外层用银、锌仍存在细菌扩散的危险，特别是焦痂溶解时难以控制细菌的侵入，此见解可以解释所有的大面积烧伤病人即使接受了银、锌的治疗，仍不能免遭败血症甚而死亡，而银锌虽一定程度消灭细菌而同时也将淤滞带已受损伤而尚存生机的细胞干燥，脱水，再受损害而死亡，从而加深了烧伤程度。湿润暴露疗法就是根据以往的经验教训基础上而建立起来的，它既可以保护淤滞带受损害尚存生机的细胞不因干燥而死亡，又避免了单纯保湿而发生感染或加重感染的缺点。

综合该疗法的作用特点有以下几点。 1． 为创面提供了既湿润但不浸渍的生长环境。湿润有利于组织生长，但浸渍又有损于组织，而湿润烧伤膏恰恰就达到既湿润又不浸渍的目的， 2． 在创面坏死组织与正常组织发生排斥反应时，以无损伤性液化形式将坏死组织排出。它不同于一般油剂是通过基质促进坏死组织水解、酶解、皂化和酸化等作用而实现的。这也是对祖国医学中"去腐生肌"的最好解释。 3．只要保证不间断给药，即能达到通畅引流的目的。通畅引流是外科基本问题之一，若违背这一原则，代谢与坏死组织、感染化脓组织集聚于皮下则招致更严重的后果。关于其机理留待以后有关项再进一步阐述。 4． 较好地隔离和保护了创面，防止了空气的氮和氧对濒死上皮细胞的损害，隔离了空气中的细菌直接落入创面，最大限度地避免了感染。

从以上阐述中可以看出湿润烧伤膏是湿疗的一个手段，它是为湿疗服务的。无论使用湿润烧伤膏还是应用磺胺嘧啶银锌霜或其它方法都不过是局部用药，其全身情况仍是基本，烧伤面积越大深度越深，合并吸入性损伤的严重程度，以及年龄，内脏损伤程度都是病人予后的基本条件，单纯从外部用药而制定是病人死亡与否的根据，显然是舍本逐末。当然局部的良好治疗，对改善全身情况，最终消灭创面，而达到完全控制感染是不言而喻的。因而把病人死亡全归诸局部用药显然是不够客观的。

既往认为杀灭烧伤创面细菌是治疗烧伤创面的根本，因而千方百计地研究创面用药迄今何止成百上千，甚至应用碘酒、酒精，以及各种抗菌素，都因各种原因而不能推广。而今多数以磺胺嘧啶银锌为主要外用药，它可抑制某些生长，它与组织接触后释放锌银离子和磺胺嘧啶，在局部形成一层淡灰色的薄膜，释放出的银离子与细菌中的去氧核糖核酸（DNA）结合，而抑制细菌生长；磺胺嘧啶可阻断敏感细菌利用对氨苯甲酸合成二氢叶酸，通过影响核酸的合成发挥抗菌作用。但银离子也同人体组织细胞中的DNA结合，而产生一定损伤作用，特别对淤滞带已受损尚存生机的细胞而进一步加重损伤，结痂造成脱水而造成死亡，而加深深度，况其抑菌作用仅作用了创面表层1－2mm，难以消灭已进入烧伤组织内的细菌，特别是溶痂期有利于细菌繁殖，故只对烧伤早期创面有一定抑菌作用，在溶痂期仍不能避免败血症的发生，甚至导致死亡。时至今日磺胺嘧啶银抗药菌株在逐日增多，而对吡哌酸银等进行研究，最后仍难免发生如磺胺嘧啶银的结果。而湿润烧伤膏本身不是以抑杀菌为目的，而是以保持湿润，隔离空气及细菌，引流内部坏死组织及细菌排出体外，从而保护淤滞带受损细胞，改善微循环，控制感染，而促愈合，不会发生抑药问题是其一大特点。以上就其理论基础进行讨论，为与郭文商榷提供参考。

对郭文一、二的质疑及商榷

郭医师等论著于本文开始进行了摘要。郭文的目的是抨击湿润烧伤膏对烧伤创面的治疗不仅是无效而且是有害的，与单纯暴露相当，甚至不如单纯暴露组。

商榷一

动物实验研究包括临床研究特别是前者应当注意设计的科学性和评价的客观性，否则将导致完全不同的结果，这在科学发展史常常遇到的。郭氏对银锌霜、离子流的实验是根据既往实验及临床实践的有效浓度、厚度、间隔时间和距离来应用的，对湿润烧伤膏采用了与磺 胺嘧啶银锌霜同样厚度5mm ，因而导致了大相迳庭的结果。徐荣祥医师倡导的湿润烧伤膏的应用说明书中明确地告知用药厚度应薄于1mm ，郭医师在用此药时恐怕没有看说明书（它是装在药品的纸盒中）。中国烧伤创疡杂志多篇论文中有所介绍，现举最近一篇文章李佳吉医师所著"MEBO在烧伤临床中的应用与疗效评价"中提出为0．5－0．7mm。郭氏两次实验结果应用湿润烧伤膏一组是感染加重细菌量增多，全身状态变差，甚至不如单纯暴露组，问题出在哪里呢？就是涂药厚度问题。MEBO的主要成分为B一谷甾醇、黄柏内酯、蜂蜡及植物油等。从整体看，它是一种由多种化合物组成的有机混合物，具有熔点低，表面活性高，吸附力强的特点。这些表面活性物质是发挥治疗作用的关键，这类表面活性物质存在水中不能电离，它是亲水基性基团和亲油非极性基团构成。表面活性剂有增溶作用，使烧伤创面的细菌，水分。组织胺、酶、变性蛋白之类的东西被溶解，吸附络合形成液态，基底的疏水作用与亲水作用相反，平时维持平衡状态，一旦失去平衡则冲破膏态药膜而浮出，形成主动引流。待温度下降，膏态重新封闭，循环往复，直至药物消耗殆尽而消除，重新涂药，根据药膏消耗情况增减涂药时间，为了通畅引流涂药宜薄不宜厚而定为0．5－1mm之间，如将药层涂至5mm，虽能隔绝外部细菌的侵入及空气的损伤，但严重地妨碍了创面水分、分解产物及细菌的引流，有如在塑料大棚中植物，而使细菌在良好的生殖环境中，迅猛繁殖滋生，必然导致感染加重，进而影响全身，这也是过去包扎疗法失败的原因，也是郭医师所导致的必然结果。

我们知道应用药物的剂量少了达不到目的，多了则引起反作用，而局部用药浓度多少、厚薄以及应用次数的时间、间隔，都是经过实验及临床实践取得的。如果我们将磺胺嘧啶银锌霜只涂0．5－1mm，或应用离子流距离创面60cm或10cm效果又如何？结论又将如何？这是不言而喻的。

商榷二

湿润烧伤膏本身不具备显著的杀菌抑菌，不如磺胺嘧啶银在体外对细菌有较好的抑杀菌作用，早在1989年邢东明氏即提出体外试验对绿脓杆菌、金黄色葡萄状球菌、大肠杆菌无明显抑菌作用，但在临床观察有较好的抗感染作用。马恩庆氏采用微生物法检测湿润烧伤膏对绿脓杆菌、金黄色葡萄状球菌、大肠杆菌三种细菌进行药敏试验，24小时观察对绿脓杆菌抑菌圈为15mm，金黄色葡萄状球菌及大肠杆菌均为0。从抑菌试验看对绿脓杆菌有一定抑菌作用,而对大肠杆菌及金黄色葡萄状球菌不敏感，临床有效认为是该药有使引流通畅有关。为此马氏指导其研究生陈晓云作了湿润烧伤膏、磺胺嘧啶银霜、热烘暴露疗法及对照组（伤后不作处理）的动物实验，观察烧伤后动物创面涂绿脓杆菌后应用上述处理进行观察，每组动物30只，按伤后1、3、5、7、9日各活杀6只动物，作无菌取皮肤标本剪成两部，一部作细菌计数，一部作病理切片。实验结果表明湿润烧伤膏与磺胺嘧啶银痂下细菌计数均值明显低于烘干组及对照组（P＜0．01）；烘干组与对照组间无明显差异（P＞0．05），湿润烧伤膏与磺胺嘧啶银组间亦无明显差异（P＞0．05）；对照组与烘干组细菌计数随病程延长而持续升高；而湿润膏与嘧啶银曲线较低平，且中间有下降趋势，说明两种药物能控制绿脓杆菌的增长。各组血培养阳性率亦同细菌计数，湿润膏与嘧啶银组间差别不显著（P＜0．005）；而此两药与烘干对照组差别显著（P＜0．005）。病理切片湿润膏与嘧啶银差别不显著（P＞0．5），干烘及对照组亦不显著（P＞0．5），而与两药物组差别显著（P＜0．005）。侵袭性感染结果类似，两药组（P＜0．5）与对照组烘干组比（P＜0．005），烘干与对照组（P＜0．25）。作者认为湿润烧伤膏在控制绿脓杆菌感染有作用，能降低烧伤创面痂下组织细菌数量，降低血培养阳性率，降低侵袭性感染发生率与磺胺嘧啶银相仿，并认为使用方便，便于观察创面的改变等优点。

张向清氏亦作了磺胺嘧啶银锌霜与MEBO病例烧伤创面研究证明两者抑菌无明显差异（P＞0．05）；作者并作了MEBO内外层的细菌计数证明两者差别显著（P＜0．01），外层明显多于内层；与磺胺嘧啶银锌霜比较其PH测定，MEBO外层较内层偏低，并有显著性差异，而嘧啶银锌病人内外层比较均示增高趋势，并有非常显著差异，PH偏低有利于促进上皮细胞增长，这点磺胺嘧啶银锌不如MEBO好。说明两个问题：一是MEBO药层表面有隔离外部细菌，并通过药物活性作用将内部细菌、水分及溶解坏死组织排出体外；二是PH低较银锌霜有促进上皮细胞生长作用，而银锌霜在深二度或混合度创面形成复合膜，膜外干燥但膜下仍有绿脓杆菌感染。

总结以上说明MEBO的作用主要不是抑杀菌作用，而是通过药物的物理、化学、生物学、生物化学的作用而是起到有效的抑菌作用，改善了局部微循环，保护了淤滞带的濒死细胞而促进了创面愈合。最近有一条新的消息，滨州医学院微生物教研室曲云英教授等进行的"MEBO抗感染机理的实验研究"中揭示了变形杆菌、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌等在含一定浓度的MEBO培养基上，经过连续传代后生物学特异的变异现象；MEBO可提高小鼠外周血白细胞总数增高和激活小鼠腹腔吞噬细胞和溶菌酶的释放，这对清除局部创疡的细菌和血流中的细菌及其毒性产物起着重要作用。实验观察说明，MEBO无直接杀菌和抑菌作用，细菌在MEBO的作用环境中，可引起形态结构上的生物学特性的变异，细菌的变异导致细菌的生化反应，抗原性和细菌毒力等方面的变异，细菌与生存环境有着密切的关系。实验证明细菌变异现象为非遗传性变异。MEBO与抗生素有协同抑菌作用，有利于烧伤创面及全身细菌感染的控制。实验结论说明，MEBO的抗感染机理是通过对烧伤感染常见细菌生物学特性的变异和减慢了细菌生长繁殖的速度，而导致细菌致病性的降低，提高了机体非特异性免疫功能达到抗感染作用。从部分介绍对MEBO的抗感染的机理更深入了一步。单纯与抗感染外用药物相比较，显然是不够的了，愿早日看到原著。

商榷三

深二度以上烧伤创面一向视为难题，因为即使应用了磺胺嘧啶银可一定程度地控制表面细菌感染，稍晚即进入溶痂期开始后侵袭性感染可以随时发生，因而进行早期切削痂的方法消灭创面，以防止侵袭性感染的发生。但普遍发现将仍生存于毛囊、皮脂腺及汗腺的残存上皮细胞一并切除，因而临床三度烧伤创面越切越大，而需要的异体皮来源越来越难，而异种皮及人工皮很不满意，而使相当一部分病人失掉救治机会，而作为普及技术也难推广。作为混合度即浅三度烧伤成为一大难题。不切削不行切削也不是，湿润烧伤膏则可以尽量保存尚有生机的上皮细胞，在正确治疗中逐渐愈合，小面积三度烧伤可安全地溶痂过程中亦可疤痕愈合。对浅三度即混合度烧伤创面采取湿润暴露疗法，配合应用耕耘疗法即用锐刃划成多处刀痕，最大限度地保存健康组织和残存上皮细胞，赵俊祥医师试用结果使愈合时间与对照组比较缩短了28±5天；杨克非氏对此类创面采取"药刀结合"方法，提出了四不原则，即"不宜麻醉"、"不宜疼痛"、"不宜出血"。"不宜损伤间生态和健康组织"，取得良好效果，明显缩短愈合时间。王广顺氏对发生败血症的大面积三度烧伤行削痂方法，对混合度削痂后敷MEBO，深三度则削至有活力组织处外敷人工皮后植皮，30例败血症16例救治。对大面积三度烧伤也有切痂植皮者不为少见，因为深三度不会长皮的。

商榷四

郭文一中最后一段话，湿润烧伤膏是近年来风糜一时的一种外用药，由于某些宣传媒介不实之词，混淆了视听，使不少人不明真相。"烧伤湿润暴露疗法与湿润烧伤膏"的广告也声称是：保持创面湿润不浸渍，具有止痛、抗感染、减轻烧伤淤滞带的损伤，深二度烧伤一般不结疤。殊不知不少病人用此药后感染加重，甚至发生败血症，也有许多产生严重疤痕挛缩的病人被送至专科医院。该文制作的是三度烧伤动物实验研究，这一段评说与深二度有什么必然联系？何况这个实验研究方法是错误的，而发生了错误结果得出了错误的结论，即涂药浓度过厚所造成的恶果，还有什么理由批评别人呢！本实验是三度烧伤结疤是必然的，对深二度烧伤结疤挛缩能作出什么旁证呢？

的确应用湿润烧伤膏治疗烧伤，既有技术问题，也有时机问题，MEBO的应用是越早越好，如已发生感染而来就诊则要影响治疗结果，也就不能保证不结疤，全身症状也就要重。以及技术上的涂药厚度过厚，清理创面残存药膏及分泌物不彻底不及时，都会加重创面感染及全身症状的出现。为此徐荣祥医师有见于此，为普及湿性疗法举办了多次培训班，根据科技中心的统计，经过培训的医师达8700多人，还不包括各地自己成立的培训班，对这些人经过考核发放培训合格证，中高级合格证还不足200人，这是为了保证医疗质量的可靠措施，不能说不够慎重。前一时期还出现了伪劣假冒湿润烧伤膏泛滥于市场，也听到一些严重后果，经过诉讼打假才杜绝了来源。

综合以上，郭医师之所以得出错误结果，而导致错误结论，主要是湿润烧伤膏的应用方法还不够了解。我们认为对任何事物的认识及处理，只要有一颗平常心而不带任何偏见，抱有客观的科学态度，认清事物真正本质，都会得出正确结论的。由于认识的角度不同，或囿于传统习惯，一时还难以完全接受，需要一定时间再认识。当然真理愈辩愈明，就是要讨论中争论中发现真理。欢迎郭医师再按湿疗常用正确方法进一步研究，进一步讨论。

参考文献

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