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湖北省天门市中医院(431700)　　张捍华　龚涛

内容摘要　自1990年以来，作者采用MEBO/MEBT为主的烧伤治疗方法治疗各类烧伤患者2000余例，其中多数病人的创面液化过程良好，即按其自然规律液化、排斥、愈合。但是，也有少数病例的创面液化过程不理想，或发生创面液化不良、感染等改变。为此，作者就何谓烧伤创面的正常液化，创面液化不良的局部表现与处理方法以及规范MEBT的临床意义等问题进行了讨论，力求每处烧伤创面在MEBO/MEBT治疗过程中沿其自然规律发展。
关键词　MEBT/MEBO　创面　液化

Abstract　More than 2,000 burn patients were treated in our hospital in the past years. Most of them had the burn wounds liquefied very well, according to the natural law, i.e. liquefaction,, rejection and healing, some patients did not have good wound liquefaction or have wound infected. The authors make a discussion on the significance of the application of MEBT according to the standard method and the effect on wound liquefaction, in the purpose of promoting wound liquefaction in MEBT/MEBO treatment.
Key words　MEBT/MEBO　burn wound　liquefaction

自1990年以来，作者采用MEBO/MEBT为主的烧伤治疗方法治疗各类烧伤患者2000余例，多数病人的创面液化过程良好，即按其自然规律液化、排斥、愈合。但是，也有少数病例的创面液化过程不理想，或出现液化不良、感染等改变，对此我们采用相应措施补救，使液化过程转为正常。现就我们的临床体会作如下讨论。

一、何谓烧伤创面的正常液化

不同深度的烧伤创面，在早期处理及液化方式方面各有不同，浅Ⅱ°创面的大水泡宜在用药前刺破放泡液，但保留泡皮。无泡皮或泡皮已脱落的创面宜直接涂药，药膏会逐渐被温化。只要连续定时涂药，创面会有液体透出药层。其基底部有白色沉积物。随涂药次数增加，逐渐增厚至0.5mm，药物温化后会有大量白色渗出物离开创面，移至药物的表层。此时液化物稀薄，犹如一面镜子，且有“流动感”。液化物最终呈白色，4～5天后除去软膜，创面新鲜、淡红，一周左右可愈合。

深Ⅱ°浅型创面治疗4天会形成与浅Ⅱ°创面相同的软膜，5～6天后除去，继续涂药。正常的创面应是那种稀薄有“流动感”的液化状态。至第10天后，坏死组织液化完毕，露出毛束粒，开始向皮面生长，15天创面愈合。

深Ⅱ°深型创面的液化较浅型慢，第1天有少量渗出，第2天基底逐渐出现类似软薄膜的物质，但仍有少量分泌物透出该膜。该软膜多为沉积物，可用棉签拭除，伤后第5～6天，尚可达到软薄膜厚度。一般在第5天开始液化，若采用耕耘疗法可提前1～2天，使未脱落的软膜与液化物一起排出创面。此后液化物逐渐增多，第9天达到高峰。正常的液化状态也应是有“流动感”，只是白色渗出物较深Ⅱ°浅型为多。第15～18天创面坏死组织逐渐液化完毕，形成皮岛创面，25～28天创面愈合。

浅Ⅲ°烧伤液化时间较深Ⅱ°深型延迟，持续时间长，液化物多，可采用“药刀结合”方法处理，涂药后也应力求出现“流动感”的液化状态。

要使创面正常液化，在使用MEBO时，必须配合MEBT方能产生理想的疗效。MEBT的作用特点是：让烧伤组织立体式地暴露在符合生理要求的湿润环境内排除坏死组织和再生修复^［1］，其技术指标为：A.保持创面湿润而不浸渍；B.由表入里地在排斥反应之时液化排除皮肤组织坏死层；C.用药物完成组织间至创面表层的通畅引流；D.通过药品剂型或其它作用保障烧伤组织有持续恒定浓度有效药物成份的供给和向创面外排泄；E.隔离空气环境，避免对创面的刺激和损伤；F.保持创面温度在30℃左右。只有以上六大医疗作用同时作用于创面，才能产生烧伤湿润暴露疗法的正常疗效。

二、创面液化不良的局部表现与处理方法

1.新鲜创面出现颜色异常：烧伤早期，深Ⅱ°创面多呈红色或淡红色。8～12小时后，大片创面会转为暗红色瘀滞改变。主要原因是由于伤后创面对药物吸收快，药物在患者躁动时被床单等物擦掉，创面较长时间暴露于空气中，受热力和干燥的影响，导致微循环瘀滞。此时，应立即涂药，保证创面药物供应，2～3天创面液化可逐渐转为正常。应当指出，伤后的第1～2天是药物被吸收最快的时期，特别是无泡皮的创面，此期的处理要点应着重于使创面有持续恒定的药物浓度供给。
2.干湿不均：即创面出现小片干燥现象，药膏涂上后不液化，创面颜色逐渐加深。其原因是局部药物吸收快而没有及时涂药，或是局部细菌含量较高，影响药物吸收。此现象多发生于肢体突起部位，处理方法可用耕耘刀刮拔，每换药前刮一次。或在此区域以拔毒生肌散与MEBO混合使用。连续治疗1～3天，一般创面都会转为正常液化状态。
3.液化物颜色改变：常见的异常颜色是黄色和铜绿色，细菌培养多为金黄色葡萄球菌，铜绿假单孢杆菌。发生颜色改变的创面应予积极处理，如不尽快处理，有可能发生严重感染。处理方法是彻底清除创面液化物后，用双氧水清洗，并以敏感抗生素液体湿敷10～15分钟，继续使用MEBO治疗，酌情全身使用足量敏感抗生素，多数创面液化物颜色可在1天内恢复正常。MEBT虽不十分强调无菌操作，但并不是不需要无菌观念，因为治疗环境的改善，在很大程度上可降低创面感染率。
4.液化物形态改变：涂药后药物很快变成胶冻状，呈白色或灰白色，常伴干、湿不均，此现象多发生于小儿烧伤创面。既使彻底清除了液化物再涂药，药物也会很快呈胶冻状。病人常伴有发热，血象增高等表现，细菌培养多为大肠埃希氏菌或肠阴沟杆菌。处理方法：根据细菌药敏结果，选择敏感抗生素湿敷10～15分钟，再涂MEBO，同时全身使用足量敏感抗生素，1～2天创面液化可转为正常。
5.软痂形成：有些处在液化期的创面突然停止液化，液化物粘附于创面，不易除去，随后完全形成绿色或白色软痂。此现象多见于创面液化物清除不及时或未及时涂药，使局部阏滞或坏死。处理方法是用耕耘刀将软痂除去。不能一次清除的软痂应于每次换药时逐渐清除，切勿损伤正常组织。应当指出，耕耘疗法不适于浅Ⅱ°创面，否则会人为损伤正常组织，或招致局部感染。
6.创面浸渍反应：即创面水肿，白里透红。原因是受压时间过长，尤其是长时间与不透气的床单接触，更易出现此种反应，继续发展可发生坏死。处理方法是定时改变体位，减少受压时间，增加暴露时间，规范换药方法。
7.创面潮湿：有的深Ⅱ°浅型和深Ⅱ°深型创面在液化完成后，毛束粒已平，但创面不能按期愈合，且呈潮湿状，有轻微水肿。处理方法是以敏感抗生素溶液外敷，1～2天后创面潮湿现象消失，并上皮化愈合。创面潮湿的可能原因为后期涂药不及时，或创面有细菌繁殖生长。
8.创面呈烂糟糟样改变：多发生在液化晚期，创面凹凸不平，颜色暗淡，呈蜂窝样，组织脆，易出血或有霉点样改变。多因创面换药不及时或清创方法不妥所造成。应继续用湿润暴露疗法，不可改为传统暴露疗法。此时应加强清创换药，或选用敏感抗生素液体外敷10～15分钟，后再涂MEBO。2～3日后可转为正常液化，但多呈疤痕状愈合。
9.创缘水肿与创周蜂窝组织炎：此情况多见于下垂部位，或属体位问题。故双下肢创面严禁下垂或限制下地活动，患肢以抬高15°为好。严重蜂窝组织炎可酌情辅以抗生素溶液湿敷，一般2～3天即可改善，如纠正及时不影响创面液化。
10.创面出血点与瘀血斑：多见于大面积烧伤患者。创面多有反复出现干湿不均现象，出血点为散在，并有逐渐增多趋势，最终可融合成片。出血点或瘀血斑多见于烧伤创面，但也可发生在正常皮肤，或静脉穿刺部位，病人常同时伴有全身中毒症状。此时应警惕败血症的发生，除及时进行细菌学检测外，还应进行凝血与纤溶系统指标检查，为临床诊断与处理提供依据。

三、规范MEBT的临床意义

烧伤创面的坏死组织和富于蛋白质的渗出液都是细菌生长的良好环境，应予及时清除。湿性暴露疗法的主要技术要点在于它的流动用药，利用药物的亲脂作用与坏死组织结合，及时将药物带入深层组织，而变性的药物基质又将深层坏死组织带出创面。因此，只有连续不间断地定时换药方可产生上述治疗作用。MEBO虽无直接杀(抑)菌作用，但可通过改变常见细菌的生物学特性使其发生变异，或减慢细菌生长繁殖速度。正确实行MEBT还可破坏细菌的生长繁殖环境，阻断细菌生长所需的物质与水份。然而，假如使用MEBO治疗烧伤创面其方法不规范，就会出现上述各种各样的异常情况，而这些异常情况所导致的严重后果之一可能是细菌感染。因此，MEBT的要点应是湿润暴露，定时换药，尽快清除坏死组织，创面引流通畅。对于不宜暴露的小创面，也可采用涂用MEBO 2—3mm厚，而后用干纱布减压包扎，每12小时更换一次敷料。更换敷料时，注意轻轻清除原来沉积在创面上的药物及液化的坏死组织^［2］。若创面局部出现感染征象，应及时进行细菌学检查，为创面感染诊断提供依据，且勿将MEBT治疗过程中的创面正常液化状态视为细菌感染所致。

参考文献