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TREATMENT OF RADIO ULCERS AND SCARS WITH THE MUSCLEFLAP

夏兆膜 王大玫 李健宁 惠博生

放射线引起的皮肤溃疡、瘢痕及在此基础上的癌变，是临床上的常见病。在治疗上给成形外科提出了很多难题。既往我们在治疗此类疾病时采用皮片和皮瓣的方法，但结果是住院时间长，复发率高，愈后亦不能令人满意。

肌皮瓣的临床应用为上述缺损的修复提供了良好的前景。我科1980年以来用肌皮瓣对放射性引起的烧伤溃疡、瘢痕进行了治疗，取得了良好的效果，现报道如下：

临床资料

治疗病人数10例，男性4人，女性6人。年龄最大的68岁，最小的16岁。应用的肌皮瓣有胸大肌1例，背阔肌二例，腹直肌6例，阔筋膜张肌1例等共四个供区。修复的部位有颈部1例，躯干8例及四肢1例。经上述组织瓣修复的病例收到了满意的结果。

病例介绍

病例1：男性，68岁，2人，住院号：8193

患者为一锡矿工人，18年前因纵隔肿瘤进行放射治疗，因照射量过大引起前胸部皮肤破溃及胸骨外露。（照片1）经全身抗感染及促进组织愈合药物应用后，伤口不能愈合。18年来经常需要换药，给生活带来不便，于1981年1月住院治疗。

查体：一般状况良好。成形科情况：前胸正中央部位可见8x6cm2皮肤溃疡，基底可见胸骨柄外露，骨表面为污秽不洁干燥骨面，周围广泛瘢痕。伤口分泌物培养为金黄色葡萄球菌。

入院后，常规准备，在硬膜外麻醉不行前胸部溃疡及胸骨骨髓炎蝶形清除术，胸骨创面有活骨组织暴露后，用以右侧胸肩峰动脉胸肌支为蒂的胸大肌皮瓣直接移转覆盖创面。皮瓣面积 27X10cm2。术后伤口愈合良好，生活自如，追访3年未见复发。（照片2）

病例2：男性48岁

患者于3年前患鼻咽癌，于左侧颈部做放射治疗。一年前颈部放射区破溃，逐渐扩大，病理诊断为：“鳞状上皮癌”。伤口不能愈合，要求治疗溃疡创面。于1986年5月17日住院。

查体：左侧颈部自锁骨上窝至下颌区可见8X12cm2的溃疡，溃疡隆起，表面不平，触之易出血，周围有皮肤红肿浸润。锁骨上淋巴结和颈部淋巴结与溃疡面粘连，不易触及。右侧颈部淋巴结无异常肿大。胸透及肝肾功能检查未见异常。

手术在全麻下分二组进行。一组切除颈部溃疡区及颈部淋巴结清扫。另一组切取以胸背动静脉和神经为蒂的左背阔肌肌皮瓣，切口在腋后线，肌皮瓣全长32cm，仅瓣的远端部位带有12x14cm2的皮肤，其近端部分仅以背阔肌与供应血管为蒂。为使皮瓣旋转自如，将其背阔肌于眩骨大结节的止点切断，于腋下及前胸部做广泛皮下隧道，将肌皮瓣远端移转覆盖颈部创面。肌蒂部分置于隧道区，提供肌蒂部的创面皮肤直接缝合。其下方肌皮瓣切取后的创面的皮肤缺损，以大腿中厚皮片游离移植。术后除肌皮瓣远端3cm的皮肤有轻度水泡外，其余皮瓣血运良好。水泡经换药后结痴脱落，肌皮瓣覆 盖面愈合良好。（照片3、4、5、6）

讨论

（一）皮肤放射性烧伤溃疡一般不易自愈，放射性瘢痕又易发生破溃。其原因是放射线作用于皮肤后，早期引起局部组织胺释放、毛细血管扩张与通透性增加，晚期则毛细血管内皮增厚，血管扭曲，血栓形成，局部小血管减少，供血不良，组织再生受到明显抑制。毛囊、汗腺、皮脂腺萎缩。上述一系列病理改变均表明局部微循环及组织再生障碍，这就是放射性溃疡不能愈合的病理因素。

（二）放射性溃疡的部位已经是慢性炎症的过程，在慢性炎症和长期溃疡的部位就可产生细胞突变而恶性变。加之，放射线的初始作用和促发作用又可诱发癌变，这已经是人类实践和实验所证实的事实。本文病例2就是一个很明显的例子。我们认为，放射线照射后的部位一旦发生溃疡决不能等待，应及时及早地应用自体皮片、皮瓣和肌皮瓣进行修复。

（三）1980年前，我们在治疗创面较大的放射溃疡时，多采用游离皮片及皮管来进行覆盖创面。皮片的缺点是薄而不耐磨。曾有一例患者在切除溃疡切除肋骨的胸膜创面上游离植皮，术后虽然消灭创面，但皮下不能植入软骨及人工组织代用品，透过皮片即可见随呼吸而起状运动的胸膜，菲薄的皮片给以不安全感，给生活带来不便。皮管需多次迟延，移转，耗时过长，给病人亦带来多次痛苦，血运亦无肌皮瓣丰富。

（四）肌皮瓣是有“单独”动静脉血管供应的轴型组织瓣，不仅有皮肤还带有肌肉，其血运丰富，抗感染力强。它在动脉灌注压所及的部位均能存活，不受1：l长宽比例的限制，可以一次移转。在放射性溃疡及癫痕区严重缺血甚至骨髓炎死骨外露的部位，它大大改善了局部血循环，肌皮瓣下还可植骨及植入人工组织代用品，如硅胶等。其疗效优于随意皮瓣及轴型皮瓣。肌皮瓣遍于全身，应用方便；可以一次移转勿需延迟，大大缩短住院日期及减少病人痛苦。我们认为在体表的放射性溃疡及瘢痕，凡脱皮瓣旋转所能及的范围，应尽量采用肌皮瓣治疗。

（五）在切除放射性溃疡时应将溃疡周围瘢痕组织一并切除，因为瘀痕区亦为放射线所照射，其组织已经发生上述的一系列病理变化，我们视其为不稳定瘢痕，易发生溃疡及癌变，在设计覆盖的肌皮瓣时应将其瘢痕切除后的创面一并覆盖。

（六）肌皮瓣的蒂，可以全部包括肌肉及皮肤（如病例1），也可以远端为肌皮瓣，近端只包括血管、神经和肌肉（如病例2），肌肉蒂都可钻越隧道，这样设计既可减少供应的皮肤缺损，也不致影响远端皮瓣区的血液循环。

（七）目前肌皮瓣的部位较多，其血管供血类型亦各异。可以仅有一根动静脉供应整个肌皮瓣的类型，如阔筋膜张肌皮瓣。亦有一根血管为主要动脉，其它两根或两根以上血管为次要动脉供血的类型，为股薄肌肌皮瓣。在切取肌皮瓣时，不仅要熟知肌皮瓣可供切取的范围蒂部长短，旋转轴的方向及可达范围。还应该熟知主要血管的供血范围及多支血管节段性供血的范围。手术时切取的范围一定 要保持在带部动脉灌注压所能及的范围，切不可过长，以免造成供血不足而致肌皮瓣坏死。

（八）肌皮瓣是有单独神经支配的组织瓣，切取时根据需要，可以保留或切断神经。切断神经后，将导致神经营养障碍，肌肉日渐萎缩，有人观察，丧失神经支配的肌肉，3个月后将萎缩原组织的50％，发生纤维化。我们的意见是修复四肢、躯干部分时保留神经支配。修复面颈部时，避免日后肌皮瓣臃肿，可将神经支配切断。

小结

本文推荐应用肌皮瓣治疗放射性溃疡及瘢痕。结合临床病例介绍，讨论了放射性溃疡及瘢痕的特点、肌皮瓣较之皮片及皮瓣的优点，以及手术中应注意的问题。

参考文献

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夏兆驻、王大政、李佳宁、惠博生：北京医科