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RECONSTRUCTION OF THE IMPAIRED SOFT TISSUE OF HEELS（A SUMMARY）

黄晓元

足底皮肤的表皮和真皮较厚，皮下组织致密，有富于结缔组织的脂肪垫，深层有坚韧的跖健膜，在皮下与跖健膜之间有锚状韧带相连，将皮下组织分成许多纤维间隔，使足底的皮肤不易滑动，具有耐压、耐磨及较强的抗搓捻力量，能承受身体的重量（1）。足跟是人体最主要的负重部位，由于解剖生理结构的特殊性，该处软组织缺损的修复一直是较棘手的问题。六十年代足跟的修复几乎均采用交肢皮瓣或管状皮瓣，随着显微外科技术的发展，对足跟软组织缺损的修复方法不断增多，效果更进一步提高。

组织瓣类型

一、管状皮瓣（2）

应用管状皮瓣修复足部软组织缺损，此种方法手术次数多，病人痛苦大，费用多（3），且皮瓣无神经支配，易形成溃疡。随着交肢皮瓣，轴型皮瓣及游离皮瓣的问世，应用管状皮瓣修复的方法几乎被放弃。

二．交肢皮瓣、肌皮

（一）交股、交腿皮瓣： Mir（4）（1954， Maisels（2）（1961），Benn破产（1972）分别报告应用交股或交腿皮瓣修复足跟软组织缺损。肢体需要固定三周，皮肤感觉差。Chang（6）（1986）将受区的感觉神经植入到交腿皮瓣的皮下，加速患者的感觉恢复，l例经随访十四个半月，结果恢复满意。

（二）交足皮瓣： Taylor（7）（1975）用足弓区的皮瓣修复对侧足跟，但他们所设计的交足皮瓣为任意皮瓣。“Morrison（7）（1983）提出带路内或路外侧神经血管的岛状皮瓣，保证了交足皮瓣的血供，使皮瓣的旋转更为灵活，交足固定的位置也较舒适。

（三）交腿肌皮瓣：姜长明等（9）（1987）报告2例足跟皮肤广泛撕脱伤，伴有不同程度的胫前或胫后动脉损伤，选用交腿的肺肠肌内侧头肌皮瓣进行修复，四周断蒂，伤口一期愈合，足跟垫有肌肉而丰满，足垫作用良好，但神经感觉差为其缺点。交肢皮瓣、脱皮瓣共同缺点是固定时间长，体位不舒适，皮肤无感觉，交股皮瓣较文腿皮瓣易引起关节强直（2）。交足皮瓣由于皮肤韧性与受区相似，覆盖效果较交腿，交股皮瓣好，固定的位置舒适，护理方便。

三．单胆运位皮瓣、肌皮瓣

Hodgkinson(10）（1980），lrons（11）（1982)分别报告用同侧的臀部皮瓣及股部皮瓣修复足跟。Irons采用Haffmann器固定胜骨与股骨，使膝关节能充分屈曲，足跟缺损处用大腿后上方带蒂皮瓣覆盖，两周左右断蒂，供区直接缝合。采用单腿股皮瓣或臀皮瓣修复的方法，因膝关节需屈曲位固定三周，只适合几童及青少年，不适宜老年人。Shubailat（12） （1980）用同侧阔筋膜张肌肌皮瓣修复足跟，他认为此肌皮瓣有以下优点：1）有可靠的血供，不需做延迟手术；2）不影响健肢的功能和外观；3）尽管膝关节需在充分屈曲位固定三周，但对儿童及青少年来说，一旦解除固定，不影响功能；4）供区创面一般可直接缝合，避免不舒适的交腿固定。

四．局部皮瓣

用足底的局部组织修复足跟，因为足底的皮肤有纤维脂肪垫，与缺损皮肤相似，有利于负重和感觉的恢复（13）

（－）任意皮瓣： Maisels（2）（1961） Curtin（13） （1977）用足底局部任意皮瓣转移修复足跟，获得满意的效果，该方法简单、安全，由于受局部血供的影响，皮瓣长宽比例限制在1：1，超过此比例时需作延迟手术，限制了皮瓣的大小，而且足底的皮肤较厚，难以旋转，只适合较小范围软组织缺损的修复。

（二）轴型皮瓣：皮瓣内有知名的血管供应，不受皮瓣长宽比例的限制，可修复较大范围的缺损。 Shanachan（14）（1979）用足底内侧带动脉皮瓣修复足跟历面缺损1例，不但皮瓣血运好，而且有感觉。但皮瓣设计蒂宽，由于足底皮肤质较硬，旋转弧度小，转移后皮瓣蒂部有“狗耳”，显得不够平整。Reiffe（15）（1980）对足底皮肤的血供作了详细的尸体解剖的基础上，设计六种不同类型的带动脉足底筋膜皮瓣，其中有3种皮瓣用于足跟的修复。 1）足跟推进皮瓣：沿足跟边缘作鱼口形切口，蒂在足跟的远端，切断断筋膜及屈趾短肌起点，在肌肉深面解剖，皮瓣由跟血管和神经供应，有时可同时游离跟位后面的皮肤，形成两个推进皮瓣。2）足底内侧带动脉皮瓣：以足底内侧动脉为轴型血管，蒂在内侧，在前足底负重区近侧切断内侧的跖筋膜和姆展肌，从深层解剖，于足底动脉弓近端切断足底构侧动脉，神经作干支分离，将皮瓣游离后覆盖足跟。对足底外侧带动脉皮瓣：以足底外侧动脉为轴型血管，蒂在外侧，切断？筋膜及屈趾短肌近端和远端，以便神经血管分离，然后将皮瓣掀起修复足跟。

（三）带感觉神经的局部旋转皮瓣：上述轴型皮瓣的切取均在足底的深层解剖，目的是为了保存血供与感觉。 Hidalgo（16）Shaw（17）（1986）通过对足底皮肤的血供和神经支配的研究与临床证实，设计一种有感觉的局部旋转皮瓣。皮瓣内不包括跖筋膜，先行皮瓣外侧缘切口，劈开跖筋膜与外展小趾肌之间，找到历外侧皮神经，然后皮肤切口横过跖筋膜表面，再劈开路筋膜与姆展肌之间，找到厢内侧神经皮支，分别在神经主干上作短距离的分离， 使皮肤有感觉，而不牺牲运动支。再将皮瓣掀起旋转转移到足跟。该皮瓣的主要血供来自足底近端侧面的皮下血管丛，此种网络的血管形成主要由路外侧动脉，埃内侧动脉部分和足背动脉组成。

五．岛状皮瓣、肌皮瓣

岛状皮瓣不但血供可靠，而且带有感觉神经，旋转幅度大。

（一）岛状趾皮瓣：Snyder（18）（1965）用第2、 3 趾及顾骨头处腹面的皮肤，形成趾血管神经蒂的岛状皮瓣修复中跟溃疡，同时切除趾骨，用趾背皮肤覆盖2、3跖骨头处跖面的供区缺损。Kaplsn（19）（1969）报告1例足跟顽固不愈的溃疡，该溃疡曾先后应用游离植皮和交腿皮瓣修复均失败。结果采用带神经血管的拇趾岛状皮瓣修复而得到愈合，但需要牺牲足趾，不易被患者接受。Glllyss（20）（1984）报告1例足跟外伤缺损，曾应用皮管修复发生溃疡，采用以足背动脉为蒂的第一趾钱皮瓣（皮瓣包括拇趾外侧及第三趾内侧的皮肤）修复后皮肤有感觉，效果满意，避免了牺牲足趾。

（二）足弓岛状筋腹皮瓣： Morrison（8）（ 1983）设计足弓岛状筋膜皮瓣，通过尸体解剖和临床应用，证实供应皮瓣的血管，神经不通过肌肉，因此皮瓣无须包括肌肉。作者同时报告3例大型足弓岛状筋膜皮瓣，2例以足底内侧神经血管为蒂。1例以足底内外侧血管联合为蒂，用以修复足跟软组织缺损。他指出岛状筋膜皮瓣有三个优点：第一，供区因未切取肌肉，形成缺损小不影响外观及功能；第二，历筋膜直接与跟骨附着，故行走时没有移动不稳的感觉；第三，皮瓣的厚度适宜，重建足跟的外形满意。

（三）小腿外侧逆行岛状皮瓣：顾王东（21） （1986）应用小腿外侧逆行岛状皮瓣修复足跟获得成功。此皮瓣以腓动脉为轴型血管，皮瓣内包括腓肠神经和小隐静脉，将腓肠神经与受区的皮神经作吻合，可使皮瓣恢复感觉，该皮瓣供区面积大，血管蒂长，口径粗，不需牺牲胜后动脉及足背动脉。但主要缺点为解剖位置深，操作困难，手术时间长，皮瓣逆行转移需要吻合小隐静脉，才可能保证皮瓣的静脉回流。

（四）小腿内侧逆行岛状皮瓣：李柱田（2） （1986）报告应用胶后动脉逆行岛状皮瓣修复足跟。该皮瓣优点供区面积大，移行范围广，手术灵活，操作简单。但术前必须检查胜前、脏后动脉的搏动情况，如有损伤之一者不宜选用。皮肤无感觉。

（五）足背岛状皮瓣： Caffee（23）（1979）报告用带神经血管蒂的岛状足背皮瓣修复足跟。如以胫前血管为蒂可以增加皮瓣旋转的范围，有利于足跟跃面的修复，此皮瓣有感觉及可靠的血供，而且皮瓣薄，外形满意，但要牺牲一根主要血管一足背动脉。

（六）跟外侧动脉岛状皮瓣： Gfsbb（24）（1981） 对跟外侧皮肤的血供进行了解剖，跟外侧动脉属腓动脉的终未支之一，主要供应外踝的前下方及足背外侧近端的部分皮肤。Holmes（25）（1984）， Gang（26）（1987）设计以跟外侧动脉及排肠神经为蒂的有感觉 岛状皮瓣修复足跟后部的软组织缺损。皮瓣设计在 足背的外侧及外踝的下前方，皮瓣下缘距足底缘约1cm。缺点是供区的感觉受到障碍，但可以逐渐得到恢复。

（七）岛状肌瓣、肌皮瓣：Vasconze（27）（1974）用带血管的趾短屈肌翻转覆盖足跟。 Hartampf（28）（1980）提出用岛状的屈趾短肌肌瓣移植，再在肌肉表面上行断层皮片移植的方法，效果满意。Hartrampf(28)何时报告用带神经血管的岛状肌皮瓣移植修复。Skef(28）（1983)利用带神经血管蒂的屈趾短肌岛状肌皮瓣，肌皮瓣内包括历外侧动脉，屈趾短肌、历筋膜、皮肤。将历外侧神经劈开，保留皮支，皮瓣宽7—9cm，长12cm，供区游 离植皮，转移后常因肌肉过厚，需要修整，手术时间长.

六．游离缉织瓣移植

自1973年报告腹股沟皮瓣游离移植应用以来，目前已有数十种游离组织瓣在临床上应用。它可一次完成手术，疗程短，避免了不舒适的姿式固定，但需要吻合血管，仍有失败的可能性。Salibian（30)提出游离皮瓣移植在下肢足修复的失败率要比别处高。他报告23例游离皮瓣，其中上肢头颈修复12例全部成活，用于下肢足修复的11例，失败6例（失败率55％）。

（一）皮瓣：

（l）腹股沟皮瓣（30，31）：腹股沟皮瓣皮下脂肪厚，无神经支配，移植后显得臃肿，不太适于足跟的修复。

（2）肩肿皮瓣（32，33）：肩肿皮瓣供区面积大，血管口径粗，解剖恒定，厚度适中，近年来也可以切取带有感觉神经支配的皮瓣，修复足跟的外形和功能满意。

（3）足背皮瓣： McCraw（34）（1975） Chang（6）（1986）应用足背皮瓣修复足跟，足背皮瓣薄，有神经支配，可与受区的感觉神经吻合，形成有感觉皮瓣，皮肤韧性适应于足跟修复。

（4）跖弓皮瓣： Mornson（8）（1983）采用对测足弓区皮肤修复足跟，该皮瓣神经血管解剖恒定，可以胆后动脉为蒂，血管口径粗，吻合较易，而且足弓区皮肤韧性最近似足跟，耐磨性能好。

（5）前臂皮瓣： Noever（35）（1986）报告应用前臂皮瓣游离移植修复足跟获得满意效果。皮瓣有感觉，修复的外形好，但供区部位不隐蔽，要牺牲一根主要的血管一挠动脉。

（二）肌皮瓣、肌瓣： Mathes（36）（ 1979），Takam（37）（1983）分别报告应用阔筋膜张肌肌皮瓣及背阔肌肌皮瓣游离移植修复足跟。该肌皮瓣血供丰富，血管口径粗，部位隐蔽，前者有感觉神经支配。缺点移植后足跟较厚，往往需要第二期手术修整。为了减小肌皮瓣的厚度，Chang（6），Stevenson（38） （1986）分别应用背阔肌。阔筋膜张肌，股薄肌肌瓣游离移植修复足跟，再在肌肉表面上用断层皮片移植的方法垫作用良好，功能满意，但皮肤的感觉差，为了促使皮肤的感觉恢复， Chang（6)采用3种感觉神经移植的方法：（l）受区的感觉神经与肌肉的运动神经吻合；(2）腓浅、腓深神经转位插入肌瓣与断层皮片之间；（3）移植一条感觉神经，近端与受区的感觉神经吻合，远端分开成几个小支，植入肌瓣与断层皮片之间。结果对皮肤的感觉恢复有一定好处。

（三）骨皮瓣：

足跟软组织及伴有跟骨缺损，在修复软组织缺损的同时必须行跟骨重建。 Stevenson（39)（1987）设计以旋骼深动脉为蒂的骼骨皮瓣修复1例，获得成功。

七．其他

带神经的全厚皮肤移植：Maquiera(40）（l974) 报告带感觉神经的全厚皮肤游离移植修复足跟。Lister(41）（1978）报告1例右足跟外伤软组织缺损，跟骨外露，当时应用交股皮瓣修复，由于负重皮瓣中心区被擦破，设计带腓肠神经为蒂的全层皮肤转移到足跟，打包包扎，供区同时用断层皮肤移植，结果感觉恢复满意，功能良好。使用带神经的全层皮肤移植足跟必须有一定的软组织垫。

修复方法的选择

足跟软组织缺损修复方法种类之多，如何具体选择，必须综合考虑。Caffee（23）提出足跟部位的组织重建，采用皮片覆盖是可靠的，应用远处皮瓣也常不能有足够的保护性感觉。足赅是负重区，还需一定的软组织垫，若有软组织存在，可行断层皮片移植。一旦软组织缺损，用断层皮片修复不耐磨擦（2）。Caffee(23)认为应选用带有感觉和可靠的血供而薄的皮瓣修复，所以他选择足背皮瓣。Stevenson（39)（1986）提出修复足跟的三个基本原则：（1）有感觉；（2）稳定性好；（3）满意的外形。用局部组织瓣移植能提供有感觉和稳定性好的皮瓣。如任意皮瓣、带神经血管的岛状皮瓣，肌皮瓣等。岛状皮瓣转移灵活，足弓区的皮肤结构与足跟相似，适合足跟的解剖生理要求。

胫前或胫后动脉有损伤，局部皮瓣不能选用时，可选用小腿外侧逆行岛状皮瓣或游离组织瓣移值。游离皮瓣中应首选带有感觉神经的皮瓣。应用游离肌瓣与断层皮片移植的方法，因为足跟有一定的软组织垫，修复后的功能和外形满意，可以选用。

遇到足部无血管吻合条件，又无局部皮瓣可供转移时，选用交肢皮瓣（儿童可选用单腿远位皮瓣）。Morris(42)分析165例交腿皮瓣修复足部缺损，随访3月一19年，成功率为95％，证实交腿皮瓣是一种可靠的方法。交足皮瓣较交腿皮瓣固定更为方便，体位舒适。

综合上述，修复足跟软组织缺损的选择顺序是：（l）局部任意皮瓣或轴型皮瓣；（2）岛状皮瓣或肌皮瓣；（3）游离组织瓣移植；（4）交胶皮瓣（儿童单腿远位皮瓣）；（5）皮管。

参考文献

（1）王伟等：足部岛状皮瓣在足外科的应用，上海第 二医学院学报1982；2（增刊）： 39。

（2） Maisels D．O．：Repairs of the heel． Brit J Plast Surg 1961；14：117．

（3） Serafin D． et al： Companson of free flap with pedlcled flaps for coverage of defects the leg or foot． Plast Reconser Surg 1977； 59：492．

（4） Mir Y Mirl： Functonal graft of the heel． Plast Reconstr Surg 1954； 14：492．

（5） Bennett J．E． et al： Surgical manadement of soft tissue defeCts of the ankle heel region．J Trauma 1972;12:696．

（6） Chang K．N． etal： Sensory relnnervatlon In mlcrosurglcal reconstructlon of the heel．Plast Reconstr Surg 1986； 78：652．

（7） Taylor G．A． et al： The crossfoot flap． Plast Re constr Surg 1975;55：677．

（8） Morrison W．A． et al： The Instep of the foot as a fascomtaneous island asa free flap for heel de－ feCtS． Plast Reconser surg l983； 72：55．

(9)姜长明等：带蒂组织修复小腿和足跟部大块组织缺损，中华显微外科杂志1987；10：164.

（10） Hodgkinson D．J． et al： Newer application of the cross—leg flap． Ann Plast Sufg 1980; 4：381．

（11） Irons G．B． et al： Experience with the lpsllateral thigh flap fir closureof heel defects In children． Plast Reconstr Sufg 1982； 70：561．

（12） Shubailat G．F． et al： Reconstructlon of heel with lpsllateral tonsor fascla iata myocutaneous hap． Ann Nast Surg 1980；4：323．

（13） CurtinJ．W．： Functional surgery for Intractable conditions of foot．mastReconstr Surg 1977； 59：806．

（14） Shanahan R．E． et al： Medial plantar sensory flap for cowrage of heel defects．Plast Reconstr Surg 1979；64:285．

（15） ReiffelR．S． et al： Coverage of heel and sole de－ fects： Anew subfaclal arterlallzed flap． Plast Reconstr Surg 1980； 66：250．

（16） Hidalgo D．A．et al： Anatomic basis of plantar flap design：Clinical aPplication．Plast Reconstr Surg 1986； 78：637．

（17） Shaw W．W． et al： Anatomic basis ofplantar flap desigll：Clinical application．Plast Reeonstr Surg 1986:78：637．

（18） Snyder G．B． et al： The principle of the island neurovascular flap In the management of ulcerat－ ed anesthetic weight-beanng areas of the lower extremity． Plast Reconstr Surg 1965； 36：518．

（19） Kaplan．： Neurovascular island flap In the treatment of trophlc ulceration of the heel．Brit J Plast Surg 1969；22：143．

（20） Gulyas G． et al： A neurovascular island flap from the first web spaCC of foot to repair a defect owr the heel：Case report．Brlt J Plast Surg 1984； 37：398．

（21）顾王东等：小腿外侧逆行岛状皮瓣在足损伤中的应用，中华显微外科杂志1986；9： 148.

（22）李柱田：应用逆行腔后动脉岛状皮瓣修复足部组织缺损，中华显微外科杂志1986；9： 21。

（23） Caffee H．H． et al： The extended dorsalls pedls flap．PlastReconstr Surg 1979；64：807．

（24） Crabb W．C． et al： The lateral calcaneal artery skin flap（the lateral calcaneal artery， lesser saphenous and sural neral skill flsp）． Plast Reconstr Surg 1981； 68：723．

（25）Holmes J． et al： Lateral calcaneal artery island flaps． BritJ Plast Surg 1984； 37：402．

（26）Gang R．K． Reconstnjctlon of soft－tissue defect of the postnor heel with a lateral calcaneal arterylsland．Plast hconstr Surg 1987；79：415．

（27）Vasconze L．O． et al： Coverage of mposed bone by muscle tfansposltlon and skin grafting , Plast Reconstt Surgh 1974;53:526

（28）Hartrampf C．R． et al： The flexor digitorum brevis muscule island pedlde flap：A new dimension In heel reconstructlon．Plast Reconstr Surg 1980；66：264．

（29）Skef Z． et al： Heel coverage by a plantar myocutaneous island pedlcle flap．J Trama 1983；23:466．

（30）Salibian A．H． et al： Free microvascular flaps for defects of lombS3 head and neck． Am J Surg l979； 138：111．

（31）Rigg B．M． Transfer of a free groin flap to heel by microvascular anastomoses．Plast Reconstr Surg 1975;55:36

（32）UrabaniakJ．R． et al： The vascularlzed cutaneousscalular flap．mastReconstr Surg 1982； 69：772．

（33）黄晓元，马恩庆：肩肿旁皮瓣移植治疗烧伤疤痕畸形，湖南医学院学报1988； 13： 90.

（34）McCraw M J B： The dorsalis arteriallzed flap at clinical study．Plast Reconstr Surg 1975； 55：177．

（35）Noever G． et al： Reconstructlon of heel and sole defects by free flap．PlastReConstr Surg 1986;78:35．

（36）Mathes S．J． et al： Tensor fascla iata neuroSCnsory musculocutaneous free flap．Brlt J Plast Surg 1970;32:184．

（37）Takami H． et al： MIGroVascular free musculocutaneous flaps for the treament of avulsion injuries of the lower leg．J grauma 1986;23：473．

（38）Stevenson T．R． et al： Management of foot Injuries with free muscleflaps． Plast kconstr hrg 1986；78:665

（39）Stevenson T．R． et al： Heel reconstructrtuction with the deep circumflexiliac artery osteocutaneous flap．Plast Reconstr Surg 1987；79：982．

（4O）Maqtuera N．O． An innervated full—thlckess skin graft to restore sensibility to fingertips and heels．Plast Reconstr Surg 1974；53：568．

（41）Lister G．Use of Innervated skin graftto provide sensation to the reeonstfuctlon heel．Plast Reconstr Surg 1978； 62：157．

（42）Morrs A．M． et al：The place of cross一leg flap In reconstruction surgery of the lower leg and foot：A review of 165 cases．But J Plast Surg 1978;31：138．

黄晓元：湖南医科大学第一附属医院