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THE MOIST EXPOSED BURN THERAPY TREATING 48 LARGE BURN PATIENTS

胡栋才 王清顺

大面积烧伤损伤的是皮肤，但引起的病理生理变化十分复杂，它不仅具有伤区的各种变化，而且累及到全身各重要系统和器官，常危及患者生命。我院自1988年1月至1989年11月，采用湿性疗法共收治40%以上的大面积烧伤患者48例，其中42例治愈出院，6例死亡于各种原因。现将救治体会报告如下：

临床资料

本组48例病人，男性26例，女性22例。10岁以下7例，11岁—20岁31例，21岁—40岁10例。烧伤面积：40—50%29例，51—70%9例，71—90%4例，90%以上6例。单纯浅II度9例，深II度26例，深II混合度及小面积III度8例，深II及大面积III度5例。

救治方法

一、局部处理

病人入院后，抬入28℃左右温度的消毒后病房，即用生理盐水简单清洁创面，用有齿镊在水泡最低部位刺破水泡皮放水（保留泡皮），然后迅速将湿润烧伤膏用消毒之压舌板直接涂于创面，保护好创面行暴露疗法；部分特大面积（80%以上），我们采取简单清创后，创面涂湿润烧伤膏，再用油纱布及敷料松松包扎之，每日换药一次，见创面出现液化排斥反应时则全部揭开敷料行湿润暴露疗法；对深III度烧伤创面，用手术刀切开多条纵形裂隙，切开深度以不损伤正常组织为原则，利于药物进入创面，待坏死组织层软化后，用手术剪逐渐清除，用湿润烧伤膏涂于创面1毫米厚，每日四次，至创面愈合。

二、全身治疗

在清创的同时立即建立“3”管道（吸氧管、导尿管、静脉管）常规肌注破伤风抗毒素。根据烧伤的不同阶段予以抗休克、抗感染、维持水电解质平衡；纠正酸中毒，防治心功能衰竭、及防治肾功能衰竭和高营养支持疗法。

治疗结果

48例大面积烧伤病人治愈42例，死亡6例。治愈的病人均为浅深II度及浅III度和小面积深III度患者，深II度及浅III度患者愈合无疤痕，皮肤弹性功能正常，留有色素沉着，l—3个月后色素可自然消退，小面积III度烧伤创面，部分创面皮缘向中间爬行生长愈合。不能愈合的创面待创面向芽组织生长新鲜后行邮票植皮愈合，愈后留疤痕，但疤痕较平软。

讨论

一、烧伤早期休克的补液问题

大面积烧伤后，大量的体液渗出，常导致血容量不足而发生休克。纠正烧伤休克是救治大面积烧伤的关键。因湿润烧伤膏减少了创面的水份蒸发，所以烧伤病人的早期抗休克补液就不能按照传统的补液公式来计算补液总量。我们根据湿性学术的理论结合临床总结，初步设计出补液公式为：烧伤面积×公斤体重+生理需要量。并结合临床指标，密切观察病情；病人经补液后每小时尿量为50毫升左右，心率控制在120次／分以内，测定中心静脉压在正常范围。三种观察指标；尤以观察尿量最重要。本组48例病人，其中抗休克成功45例。从实践中我们还体会到，烧伤病人抗休克补液量与个体差、伤后入院时间的长短有很大关系，故在抗休克时应密切注意观察病情，特别是尿量的变化，酌情调整补液总量。

二、烧伤补液质量的问题

我们根据计算出24小时补液总量后，晶体与胶体的分配比例为1：l；常用的晶体液为5%或10%葡萄糖液，5%葡萄糖盐水、平衡液、5%碳酸氢钠等；常用的胶体液为血浆、抗缘脓冻干血浆、低分子右旋糖酥、全血。但烧伤微循环病理学指出：烧伤创面的充血带及瘀滞带组织早期为渗出及漏出，故在抗休克早期补液质量时是否只补晶体，不补胶体（因补了胶体也漏掉或待48小时后再补胶体，值得进一步临床探讨。

三、纠正代谢性酸中毒的问题

大面积烧伤的病人，由于大量的组织细胞，损伤及大量坏死组织的酸败，常并有代谢性酸中毒的发生，故纠正代谢性酸中毒是救治大面积烧伤的重要措施之一。我们对面积40—60%的烧伤病人入院时常规补给5％碳酸氢钠500毫升，对面积80—90%的烧伤病人入院时常规补给5%碳酸氢钠750毫升，继而根据抽血查得的二氧化炭结合率及血气分析的数据来酌情增补硷性药物。此时钾离子也大量丢失。在纠正酸中毒的同时，要注意补充钾离子，我们常用的是待抗休克补液后见有尿，即静脉补10%氯化钾，并根据生化检查的数值来酌情补给。

四、防治急性肾功能衰竭的问题

大面积烧伤后，早期体内大量血浆丢失，血容量减少，又因毒素的吸收等各种因素引起心肌受抑，心输出量减少50％，肾血管痉挛，肾滤过减少，常并发急性肾功能衰竭，临床出现少尿，肌红蛋白尿，甚至无尿。我们对大面积烧伤患者，在伤后刘小时后常规输人利尿合剂，以保护肾脏功能，受到了满意的效果，48例无1例因肾功能衰蝎而死亡。

五、疼痛的治疗问题

烧伤后创面疼痛是病人最痛苦的；临床症状，大面积烧伤常因疼痛致病人出现疼痛性休克。用传统的方法治疗，我们为减轻大面积烧伤的疼痛，早期常采用冬眠剂或应用杜冷丁等止痛剂。本组48例大面积烧伤用湿润烧伤膏涂抹创面后，快则几秒钟，慢则几分钟即可止痛。成人愿意接受，婴幼儿哭泣停止。湿润暴露疗法及烧伤膏止痛的作用机理为：

1．药膏涂于创面后，形成了一层自然保护膜，接触创面层为液态，暴露空气层为固态，这样就隔离了空气对创面的物理刺激所致的神经性疼痛；

2．保护了创面，阻止了水分过度蒸发，防止了细胞脱水和组织干裂，消除了由于创面干燥损伤所致的干性疼痛；

3．创面涂药膏后，坏死组织通过液化排斥反应，使创面处在一个湿润的主动引流环境中，由于液化物能及时引流通畅，避免了炎性物质所引起的刺激性疼痛；

4．湿润暴露疗法不需要掀揭敷料，避免了机械性损伤所致的医源性疼痛；

5．湿润烧伤膏作用于创面后促进了微循环功能的恢复，改善了创面局部血流量的供应，挽救了淤滞带组织，避免了创面因缺血所致的缺血性疼痛。

六、重视防治败血症的问题

大面积烧伤因创面大，污染严重，细菌侵入及毒素吸收，常导致败血症的发生，是大面积烧伤的死亡原因之一，因此防治大面积烧伤感染，是挽救大面烧伤患者的重要环节。干性疗法治烧伤注意局部及全身的抗感染；而湿性疗法由于保护了创面，阻止了细菌的入侵及湿润烧伤的本身抑菌作用，同时创面坏死组织引流排出通畅，减少了细菌和毒素的吸收，避免了内毒素引起的败血症。所以我们认为创面感染引起的败血症不是主要原因。而是因严重烧伤后，全身功能低下，内脏防御功能减弱，肠道内细菌可通过粘膜屏障广泛播散，引起绿脓杆菌、大肠杆菌所致的败血症。所以在全身感染的同时常合并肠道细菌的混合感染。我们在防治败血症的作法是全身早期、足量、有效的应用抗菌素，且是二种以上的抗菌素来联合用药。在全身应用抗菌素的同时，要注意肠道细菌的治疗。另外大面积烧伤一旦进人吸收期时，病人突然出现体温升高，特别是体温超过40℃就要特别注意病情变化，及时应用大剂量有效的抗菌素，防止暴发性败血症的发生。

七、支持疗法的治疗问题

大面积烧伤后，大量的脂肪、蛋白质、水份的丢失及散热，体内出现严重的负氮平衡，因营养差，体内抵抗力低下，带来一系列的全身并发症，亦影响创面愈合，给临床带来非常棘手的问题，因此，支持疗法是救治大面积烧伤的重要措施之一。 我们对大面积烧伤的患者入院后如无消化道症状，就鼓励病人少量多餐进高蛋白，高热量的食物；对禁食病人应从流质到半流质、再进入少量多餐的饮食；对不能进食的患者则插胃管给予鼻饲高营养食物；同时对每个入院患者常规给予静脉输入能量合剂；特别是烧伤创面进入液化期及创面修复期，要根据病情少量多次输入新鲜血或白蛋白、氨基酸等，使之增强病人的抵抗力，亦有利于创面的修复。但到目前为止，尚无理想的营养食物，治疗大面积烧伤的负氮平衡。因此，治疗大面积烧伤的负氮平衡乃是今后努力的方向。

小结

本文根据应用湿润暴露疗法救治税例大面积烧伤的临床疗效观察，表明湿润暴露疗法治疗大面积烧伤，深II度创面愈合后无疤痕，浅III度创面愈合后无功能障碍；止痛效果显著，无论烧伤面积多大，均可不用止痛剂及冬眠合剂；表明了用湿性疗法在救治大面积烧伤的抗休克时补量应少于传统疗法；同时应注重防治败血症的发生及全身重要脏器的损伤和加强支持疗法重要性。总之，救治大面积烧伤的过程中，在积极治疗创面的同时还应注意全身的综合治疗。

胡栋才、王清顺：解放军第四二二医院烧伤创疡医疗中心。