目录

CLINICAL ANALYSIS OF THE MOIST EXPOSED BURN THERAPY TREATING 110 BURN PATIENTS

庞曰亮 张连庄 华玉东

我院自一九八八年十二月至一九八九年九月采用湿润暴露疗法治疗烧伤110例，效果良好，现报告如下：

一般资料

本组患者110例，其中男65例，女45例，年龄最大75岁，最小8个月，Ⅱ度面积最大60％， 最小面积5％，住院天数最长35天，最短7天，治愈109人，治愈率99%，死亡一人，死亡率1%。

治疗方法

一、局部治疗

1．创面处理：在无菌操作下清创，将创面腐皮去掉，II度创面可保留表皮，水泡放水，新鲜创面将创面敷料去掉，不易去除的，可直接行湿润暴露疗法。禁用刺激性消毒剂清除，避免对创面刺激。化学烧伤，先用生理盐水冲洗，后涂药。

2．创面用药：直接在新鲜和非新鲜的烧伤创面上外涂湿润烧伤膏，用药次数以保持创面湿润为准，用压舌板在创面上轻涂于1毫米厚的药物。如创面白色分泌物较多，可轻轻沾去后继续涂药治疗直至创面愈合。注意避免干燥结痂。压迫部位可每隔2小时改换一次体位，及时用药，避免用红、紫外线照射。如创面50天不愈合可考虑植皮治疗

3．三联液浸泡创面：据烧伤创面情况，特别是在创面白色分泌物较多时，可采用三联液暂时浸泡创面。将创面分泌物及坏死组织清洗干净后继续涂药。

二、全身治疗原则

1．烧伤面积10％以下的患者，除儿童外，不需输血输液，烧伤面积大于10％，小于20％者可以输液，口服补液，烧伤面积大于20％，小于30％的烧伤患者肌注静输抗生素，烧伤面积大于30％的患者输液输血肌注静输抗生素，根据液体疗法进行输液抗休克治疗。

2．抗生素的；临床应用：根据血白细胞总数及分类情况应用抗生素，一般的血白细胞总数超过15000X106／l，中性＞90％，即可酌情应用。

3．激素的临床使用：我们主张对烧伤患者不用激素，不论体温高低及是否有烧伤感染性休克均不用激素，因本组死亡的1例患者就是因用激素致消化道溃疡出血而致死亡，其余109例患者均未用激素，全部痊愈出院。所以说是否使用激素是治疗烧伤成败的关键性问题之一，因此，应当引以为戒。 杜绝烧伤病人使用激素。

4．病室条件：最好保持室内清洁，空气新鲜。室内温度最好保持在24－26C之间。让病人安静舒适，有利病人的康复。

5．能进饮食的患者要高蛋白，高能量，高维生素饮食，增加身体抵抗力，促进创面愈合。

6．对症处理：环境温度较高时，用风扇吹创面，体温高时，先物理降温或口服APC，肌注安痛定，禁用激素降温，其他酌情处理，个别患者对湿润烧伤膏有迟缓性过敏反应，主要全身或局部出现麻疹，可口服扑尔敏治疗，效果较好。

临床疗效

1．创面止痛情况：新鲜烧伤创面，涂药后均能在10分钟内完全解除创面疼痛。非新鲜烧伤创面待创面坏死组织不影响药物浸入创面时，也可完全止痛，如坏死组织已结痂，药物一时不能软化痂皮，待药物软化痂皮后，创面疼痛即可解除。

2．感染创面的控制情况：本资料共收治15例，因他院或在家经干燥疗法治疗后感染的创面， 经用湿润暴露疗法治疗，感染全部被控制，创面愈合。

4．创面疤痕愈合情况：总治疗的110例患者， 以每例病人作单位计算，留有大小不等疤痕的病例共12例占10.9％，较深的深Ⅱ度创面愈合后，当时无明显疤痕，存有毛囊，约三个月后皮肤有增生，但增生的皮肤仍有弹性，毛发，汗腺口，半年后自然平皮，恢复皮肤功能，在所治疗的病人中，无残废发生。

疗效分析

湿润暴露疗法与其他方法相比，具有较大的优越性，现将疗效分析如下：

1．抗感染的能力

烧伤创面的感染一直是烧伤治疗的中心问题，多年来人们以各个方面进行临床研究，但均未获突破性进展，有些人也曾力图用保持创面湿润的方法治疗，但均失败于感染和创面浸渍。徐荣祥总结了前人的经验教训，利用中西医结合的理论和方法，创造了湿润暴露疗法。从临床效果充分说明，抗感染作用显著，解决了前人研究中所存在的创面浸渍和感染的难题。这是因为湿润暴露疗法对引起感染的因素发挥了有效的作用。其一，引流通畅，预防和治疗创面组织内部及创面坏死液化物所导致的感染；其二，保护隔离创面，减少了创面环境感染的机会；其三，药物的亲脂作用，有利于药物吸收和保护组织不受水份浸渍，统计资料表明，在用湿润暴露疗法治疗的110例病人中，仅有15例感染病例，而这15例患者均是由院外用其他疗法治疗感染后转入的病例，但这些病人又直接被该湿润暴露疗法控制感染。所以说湿润暴露疗法具有可靠的抗感染作用。在过去的临床治疗中，我们详细观察了暴露结痂疗法创面感染的局部临床表现，一般首先看到的是，创周水肿，急性炎症表现，而后见痂下积脓，病人有全身症状，揭去痂皮，脓液排出，全身症状暂时缓解。湿润暴露疗法控制已经暴露结痂治疗的感染创面的临床表现是：感染的结痂创面改用湿润暴露疗法治疗后，首先痂下脓液自痂皮边缘和痂皮的裂隙溢出，创周水肿很快减轻，随之，痂皮软化，自动脱落，创面急性炎症逐渐消失，全身症状明显改善，创面由湿润暴露疗法创面变为有肉芽组织或间皮岛组织再生创面。这种有效的控制创面感染的作用方式，更加肯定了该疗法的抗感染能力。

2．促进愈合作用

烧伤病理学研究指出，烧伤创面的修复，一般在伤后第四天开始，一个正常的皮肤损伤上皮组织与结缔组织的增长修复比例为1：4，而烧伤创面，两者的比例由1：4增加到1：20，从结缔组织的增长速度看，烧伤创面是修复最快的创面。但我们认为，上皮组织与结缔组织再生比例的失调，创面不能愈合，在上皮细胞实验室内培养的情况表明，结缔组织过度增生，就抑制了上皮组织再生，只有抑制结缔组织的再生，才能真正促进上皮组织再生。 烧伤创面也不例外，在一个深度创面，结缔组织过度增生使创面结缔组织化，难以上皮愈合。临床上我们清楚的认识到，行暴露结痂疗法。一个深Ⅱ度创面，早期尚见残留的毛囊上皮群高出创面基底。但随创面的愈合，皮岛与残存的毛囊，逐渐被结缔组织覆盖，最早平皮面的不是结缔组织而是肉芽组织，经多次换药最后尚见创面肉芽组织中出现少量皮钉，达上皮化愈合，而湿润暴露疗法的创面，其愈合过程与其相反，一个深Ⅱ度创面，创面上皮始终见残留毛囊及皮岛高出，最早平皮的是上皮组织。而后见皮岛或各毛囊间的结缔组织，逐渐修复平皮，最后达表皮或皮化，愈后无疤痕或疤痕较少，其愈合时间明显缩短，根据这一变化，认为促进烧伤创面愈合，应该是促进上皮再生修复，控制结缔组织的再生修复。调节两者的速度比例，才能达到促进愈合的目的。湿润暴露疗法的临床实践已证实具有促进愈合的作用。据创面所用药物的作用原理，具有抑制胶原纤维过度合成的作用和创面愈合的临床表现。我们认为促进愈合的作用主要与以下因素有关：①药物成份促进愈合的作用；②湿润环境有利创面修复；③避免感染侵袭的影响；④引流通畅及时排除创面刺激物；⑤避免上皮组织的损伤性刺激等。

3．创面自愈与疤痕愈合

临床实践表明，烧伤创面在40天内自行愈合，创面能自愈，说明烧伤创面存有残留上皮或无上皮的肉芽创面较小或上皮与结缔组织的再生比例适当。实践说明，湿润暴露疗法减轻了损伤，促进了上皮愈合。

创面的疤痕愈合既是好现象，又是造成残废的根源之一。从临床治疗的角度，不论什么方法，尽快消灭创面是烧伤治疗的原则之一，在治疗时，应在减少疤痕的基础上，采用适当的治疗方法。烧伤创面的愈合早在学术上已定论。浅Ⅱ度创面愈后无疤痕，半年内有色素变化。以后全部肤色恢复。深Ⅱ度创面为疤痕愈合，且易增生，Ⅲ度创面较小者疤痕愈合，创面大者不易愈合，须植皮。所以如何减少疤痕愈合，首要原则应减轻创面的损伤，才有减少疤痕的治疗基础。除此之外，调节上皮与结缔组织的修复和改变愈合方式，也是减少疤痕的基础。湿润暴露疗法，创面真皮表层坏死组织开始液化，创面基底凹于皮面，出现残留上皮及腺体，而后上皮岛及残留腺体平皮生长。上皮组织平皮后，创面被上皮覆盖而愈合。毛囊及腺体较多的创面，无疤痕，或看到较少疤痕，半年后皮肤完全恢复功能。这充分说明湿润暴露疗法，深Ⅱ度较浅的损伤也可完全无疤痕，这一结论，临床实践已经充分证实。

4．对淤滞带组织的影响

烧伤后烧伤创面的病理变化分三层，最外面坏死失去功能的一层称坏死带。中间存有部分正常功能组织的一层称淤滞带，最深部充血的一层称充血带。淤滞带组织是烧伤创面治疗的关键。如能促使该组织功能恢复或阻止它的恶性发展，就能减轻创面的一度损伤。在临床实践未清楚的看到，一个有水泡的深Ⅱ度创面，用暴露疗法治疗，其创面多发展为Ⅱ度创面，而用湿润暴露疗法，多数无疤痕愈合和部分疤痕愈合，示花斑样皮肤疤痕组织，一个烫伤后无表皮的皮革样苍白湿性创面，治疗前用针刺无疼觉，而用湿润暴露疗法治疗，一小时后有疼觉。暴露结痂疗法，则无疼觉，其愈后前者无疤痕愈合，后者有疤痕愈合。这些充分说明湿润暴露疗法有利于淤滞带组织的恢复。

5．局部治疗方法对全身功能的影响

一种治疗方法，对局部作用再好，如果导致全身性恶性反应，也是不能采用的。从烧伤局部创面病理变化分析，影响全身变化的主要因素是①烧伤毒素的吸收；②烧伤坏死组织的吸收；③创面感染；④ 药物的毒性，如果在局部治疗方法的研究上，处理好这方面的治疗问题，就能减轻对全身系统的损伤。本组患者除死亡的一例小儿因用庆大霉素引起传功衰竭，用激素引起上消化道应激性溃疡出血等并发症外，余109例均未发现对全身各脏器的损伤和反应，肝肾功能正常。但较大面积的烧伤，如30％至60％的较大面积烧伤者，采用静输抗生素或输血等治疗，均痊愈出院。根据临床治疗，该疗法之所以不引起全身中毒反应，其主要原因是：该疗引流随通畅，药物无毒性。通过治疗烧伤面积60％的患者，充分说明湿润暴露疗法是目前治疗烧伤最好的治疗方法。

讨论

烧伤是创伤外科疾病较严重的疾病之一。对烧伤的治疗，人们均非常注意环境。烧伤感染易危及生命，所以烧伤创面不论大小均可住院治疗。根据临床治疗，对湿润暴露疗法的临床评价如下：

1．抗感染能力

创面感染是烧伤治疗的关键。一个较小的浅Ⅱ度烧伤，如发生感染，则易发生为深Ⅱ度全厚皮坏死。致使病人痛苦较大，在治疗新鲜创面的烧伤未见感染创面，在院外治疗感染的创面经用湿润暴露疗法治疗均被控制，痊愈出院。这些作用均被实践证实，值得重视。

2．促进愈合作用

从本组患者的治疗情况可以看出，除一例死亡外，余109例均痊愈出院。在治疗的病人中有相当数量的病人是在院外治疗感染后转入我院治疗的，经用湿润暴露疗法治疗后均痊愈出院。一般说，一个浅Ⅱ度烧伤如不感染，不论用什么方法均在10天内愈合，所以创面无不愈者，凡来我院采用湿润暴露疗法治疗的病人很多是因感染或不愈求医的，但这些人均被治愈。所以说湿润暴露疗法具有可靠的促进愈合作用。

3．止痛作用

临床治疗中，所有新鲜创面接受治疗后，均无疼痛发生，非新鲜创面也是如此。但因创面已经用其他疗法，影响了药物作用，所以只有药物透过坏死层或将痂软化，液化后才能完全止痛。从而也给我们提供了坏死组织是引起创面疼痛的一个佐证。我们详细观察了几例下肢经暴露结痂疗法和包扎疗法治疗，几天后来行湿润暴露疗法的病例，发现其创面疼痛的特点是：①自发性疼痛；②规律性发作；③ 定位性差；④牵扯性疼痛；⑤伴有坐骨神经痛的特点；⑤多在夜间疼痛发作、在治疗上，除创面继续用湿润暴露疗法外，我们采用抬高息肢的方法，减轻疼痛。同时将影响药物作用的坏死组织清除，将影响引流的因素排除，最后收到止痛的效果。所以我们认为，创面疼痛的原因主要是①烧伤局部血供不足。导致神经末梢缺血性疼痛；局部引流不畅，炎性因子刺激神经末稍；③创面位于下肢远端，皮肤烧伤后，血管失去皮肤张力的保护，使血管扩张，再加之静脉回流压力增高，均导致水肿，发生血管扩张性疼痛和水肿性疼痛。这类疼痛待创面坏死组织液化后均被解除。

4．护理要求

烧伤的治疗，护理是非常重要的，而湿润暴露疗法的护理技术要求虽然不高，但也不能忽视，其护理要点是：①注意高蛋白饮食和早期多饮水；③保持创面始终有药物覆盖，创面分泌物多时，可用药棉或卫生纸轻轻沾去，继续用药，直到创面愈合；③ 预防创面常期受压，注意暴露和室温，禁用消毒剂涂擦创面； ＠注意体温变化，体温超过38℃时用物理降温。从本组110例患者的护理情况来说，护理用品一般就地取材，可作木铁支架，用被子或被单遮盖，创面清洁用品，一般用卫生纸或纱布药棉均可。

5．全身反应

在本组110例患者治疗中，烧伤创面大而深者，易早期出现体温升高，是正常反应，体温随创面的逐渐愈合而降至正常，一般不需要特殊护理，在烧伤创面超过20%的患者，因烧伤刺激多有消化道症状。饮食差，这也是正常反应。在湿润暴露疗法中这些消化道症状消失快，一般在第五天恢复消化道功能，所以要尽早增加消化饮食。小儿烧伤后，因体温调节中枢尚未发育完善。易出现体温升高，应首先行物理降温。而后根据病情变化采取不同的处理措施，如输液，肌注，安痛定等。

通过10个月的临床实践及本组患者的临床效果来看，湿润暴露疗法的社会效益，技术效益，经济效益都是非常可靠的。该疗法简单易行，要求条件低，容易掌握，便于推广，治疗效果快而好，因此该疗法是目前国际国内非常有发展前途的新技术新疗法，具有先进性，可靠性和使用性。

教训分析

本组死亡的一例患儿其死亡原因大致有如下三点：

①早期使用激素，导致消化道溃疡出血，加之大面积烧伤可致应激性溃疡，两种原因均可致溃疡出血加重病情而死亡。

②早期因患儿烧伤面积大，加之天气炎热，出现多饮多食现象，没有正确规律地适当限制饮食，导致消化道功能减退，出现腹痛腹胀水中毒。

③小儿早期使用庆大霉素，肾功受损，开始少尿，最后至无尿，肾功衰竭。

鉴于上述情况；对烧伤患者，不论成人及小儿均要禁用激素，由于以上一例患儿死亡的教训，以后所治患者均未用激素，均痊愈出院，对烧伤患者，特别是较大面积的烧伤患者注意适量饮食及禁用庆大霉素，以防出现消化功能障碍及肾功衰竭。

参考资料

徐荣祥烧伤湿润暴露疗法教材1988

庞曰亮张连庄华玉东：鲁桓台县医院