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EXPERINECE OF THE MOIST ， EXPOSED BURN THERAPY IN TREATING FOUR EXCEPTIONALLY LARGE BURNS

赵俊祥、王培生、庞王殿、李天才、王克珍
杨丙厚、王金萍、张玲、邢瑞琴、江新丽

我中心于1987年12月～1989年10月，共采用湿润暴露疗法收治住院烧伤病人679例，其中特大面积烧伤四例，现分析如下：

一、一般资料（见表1）

二、临床观察与治疗方法

1．局部治疗及创面表现

创面全部用湿润暴露疗法，例一、例二，伤后在他院用烧伤酒精喷雾治疗已结痂。应先除去已化脓痂皮后，直接在痂皮上和创面上涂烧伤膏，保持创面持续有药，5天后，绝大部分痂皮液化（以后的天数均按入院后统计），极少量未液化痂皮用手术刀清除后再继续用药，每三小时涂药一次，有液化物堆积时，可用灭菌卫生纸沾掉，手法要轻，然后继续涂药。每2—3小时由护士帮助翻身一次。治疗第十天创面达液化高峰。（例2因经济困难，免费治疗6天，自动出院，出院时深Ⅱ度创面已全部液化，生命体征平稳）。例1第18天，深Ⅱ度创面表皮化，第30天除双下肢内侧几处残余创面呈凹凸不平颗粒状肉芽创面外，其余浅Ⅲ度创面均上皮化愈合，第50天，创面全部愈合。仅留有5%面积分布于双下肢的三处平软的疤痕。例三、入院略清创面后，立即外用湿润烧伤膏，方法同例一，第五天大部分创面开始液化、Ⅲ度创面第10天开始液化、第20天深Ⅱ度创面表皮化。第28天浅Ⅲ度创面上皮化，无疤痕出院。出院未坚持用药，60天后开始出现双手腕部、胸部三处条索状增生疤痕。例4行彻底清创，去掉腐皮，创面始终不液化，呈暗白色，黑中透红，于入院后第4天死亡。

2．全身系统治疗及临床表现：

例一、二因人院时已有败血症，全身抗感染用青霉素加氨共青霉素静脉点滴，灭滴灵口服。每日给一组能量合剂，低分子右旋糖酐500ml加复方丹参10ml静脉点滴，充分改善微循环。例一共用血浆2000ml，氨基酸1000ml，白蛋白300ml，全血900ml，其余全部用平衡液和5—10%的葡萄糖，另加每日的饮食量，以保持每日尿量不低于1200ml。第11天体温下降至38℃左右，第26天体温基本稳定在正常范围。肝肾功能在3—30天有轻度改变（，正常，尿蛋白+），第31天检查正常，以后多次复查正常。例二在住院6天时间内，虽然体温在39℃左右，但生命体征平稳。例三例四入院后即行抗休克治疗。例三第一个24小时给胶体1600ml，晶体3500ml，生理盐水量3000ml，按规定输入。24小时尿量1400ml。第二个24小时晶胶量减半，生理液体量不变，其余处理同例一，第三天体温达39℃，持续三天后下降到38.5℃左右，15天下降到38℃以下，23天正常。肝肾功能轻度改变（，尿常规蛋白±），出院时复查正常。例四入院时已处于休克状态，再加上清创时间长，虽然也采取了种种抗休克措施，但仍渡过不平稳，心率160次／分，频发室性早搏，呼吸困难，于入院第四天血小板下降到3万，出现明显的多脏器衰竭，最后死于DIC。

三、讨论

四例特大面积烧伤，采用湿润暴露疗法治疗，虽然仅治愈二例，死亡一例，但自动出院一例在整个住院期间病情均较稳定，创面部分开始液化。这是我们体会到该疗法完全适用于特大面积烧伤救治。平稳渡过休克关是成功的重要一环，合理处理创面，力争早期液化，使其始终处于引流通畅状态是整个治疗的关键。供相对隔离环境，早期营养支持疗法是防止合并症出现和加快修复的得力措施，现就这三个方面，谈一下我们的粗浅看法：

l，平稳渡过休克关是抢救成功的首要环节：

湿润暴露疗法虽然减少了创面渗出及水分蒸发量，但在特大面积烧伤患者治疗中，抗休克仍不能忽视，这是成败的重要环节，争取在入院半小时内打开静脉通道，保证液体输入速度。例四因入院时已出现延迟性休克，再加上过多的清创，而导致休克关渡过不平稳，出现早期多脏器衰竭而死亡，教训比较深刻。其余3例休克关平稳，后期处理就比较顺利。在抗休克的输液量方面总体比传统疗法减少，但因个体差异较大，例数又不多。还不能做出太明确的结论。就我们的经验认为根据每小时尿量在50—80ml计算入量比较合适。大面积烧伤尤其是深度较深，血红蛋白，肌红蛋白大量游离释放，尿量保证50—80ml，以防肾小管阻塞，并加速有毒物质和肌红蛋白等排出，以保护肾功能（1）。千万不可呆板地、机械地照搬传统公式。休克期尽量少搬动病员为好，不要盲目应用冬眠药物，以防使血管床和血容量之间的差距增大而加重休克（2）。及时给也不能忽视。

2，合理地处理创面，力争早期液化，使其始终处于引流通畅状态是整个治疗的关键：

在抗休克的同时，创面外用湿润烧伤膏。并保持环境温度在30℃以上，创面清创问题待休克平稳后再分步进行。温度达不到可采用湿润烧伤膏包扎，每日至少更换一次，创面一旦液化马上暴露。湿润膏尽量在伤后6小时之前用上，以利于早期达到保护创面。抗渗出、减少水分蒸发，创面止痛、控制感染、阻止瘀滞带组织进行性坏死、促使残存腺上皮、毛囊上皮细胞增殖扩大修复创面之目的（2）。在治疗过程中要注意创面液化时间，深Ⅱ度5—7天不液化，Ⅲ度10～15天不液化就有毒血症出现的可能。没有由表入里正常液化，就要尽快地找出原因，借助于手术刀或剪刀，滚轴刀等分批多次去除已坏死的凝固层，引导液化过程按照无损伤性的由表入里的层层液化方式。Ⅲ度创面可在第8天进行，这样方可保证湿性学术的导航通畅持续供药等五大作用的发挥，使深Ⅱ度创面在15天液化结束，Ⅲ度创面在70～75天液化结束，分别达到表皮化、上皮化或小量疤痕愈合。

3，提供相对隔离环境，早期营养支持疗法是防止合并症出现，加快修复的得力措施。

特大面积烧伤因暴露创面大，在保证每一创面都持续有药膏供应不受到空气等10种损害因素作用而要设计一个方便用药，方便保温，方便液化物自动排出不浸渍创面的湿润烧伤床，以便于早期的渗出带来的医护操作工作的便利。尤其对特大面积烧伤患者一定要提供相对隔离环境。其一，使大部分浅度创面尽快表皮化愈合，其二，对深度创面，尤其药物没发挥作用的部位起一定保护作用，以利于早期无损伤性液化，不出现合并症，支持疗法应该尽早跟上，恢复饮食只要没有食道和严重呼吸道烧伤），一般在第4天开始比较合适。以高蛋白，高能量，高糖，高维生素饮食为宜。早期支持疗法还要静脉给予全血，蛋白、氨基酸及血浆等。总之支持疗法要贯彻始终。熵大面积烧伤容易出现败血症，因此要用足量有效的抗生素，防止败血症出现，一旦出现必须全身抗生素联合应用，同时及时处理好创面。还要侧重支持疗法和对症处理。早期用甲氰咪呱防止上消化道大出血，持续低流量吸和保持呼吸道通畅以防呼衰。口服天浩灵以防肠源性G-败血症出现，观察心率尿量以防心衰肾衰出现。

参考文献

（l）方之杨等主编，烧伤理论与实践第1版，辽宁科学技术出版社1989．6，P．288。

（2）徐荣祥，湿润暴露疗法1986。

赵俊祥、王培生、庞王殿、李天宇、王克珍、 杨丙厚、王金萍、张玲、邢瑞琴、江新丽：中国烧伤创疡南阳科技医疗中心。