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REPAIR OF SHANK SOFT TISSUE DEFECT USING PEDICLE FLAP AND MUSEULOCUTANEOUS FLAP

樊文甫

（内容摘要）小腿软组织缺损的治疗一直是修复重建外科医生所重视的问题。近年来，随着临床解剖学的进展，用带蒂皮瓣、肌皮瓣转移修复小腿软组织缺损日益增多、效果令人满意。本文就其优缺点以及临床应用概况作一简要综述以供临床参考。

因创伤和慢性骨髓炎导致的小腿软组织缺损、骨质外露，如不能及时覆盖，待其自然愈合极为困难。以往期待着创面长出肉芽，然后游离植皮，这种方法虽可消灭创面，但时间较长，而且皮肤与骨质粘连无活动，不耐磨擦，容易破溃和形成不稳定疲痕。所以，小腿软组织缺损的治疗一直是修复重建外科医生所重视的问题。近年来，随着临床解剖学的进展，用带蒂皮瓣、肌皮瓣转移修复小腿软组织缺损的报告日益增多，效果令人满意。本文就带蒂皮瓣、肌皮瓣修复小腿软组织缺损的概况作一简要综述。

一、常用带蒂皮瓣、肌皮瓣的种类

（一）小腿内侧皮瓣

小腿内侧皮瓣是以胫后动脉皮支为血供的皮瓣，这些皮支多穿过肌间隙浅出，因此小腿内侧皮瓣也是个肌间隙动脉营养的皮瓣。钟世镇（1983）[1]报道了小腿内侧皮瓣的解剖学研究。 张善才[2]报告了小腿内侧皮瓣的临床应用。关桂春（1985）〔3]报道了自1983年起行小腿内侧皮瓣逆行移位获得成功，以后报道较多[4][5]。 该皮瓣的优点在于解剖容易，血管恒定，皮瓣面积大，报道达25x15cm2（6）。可以顺行或逆行转移修复膝、小腿及足部创面；还可以切取成骨皮瓣、骨膜皮瓣治疗骨不连及骨缺损。术后供区不能直接缝合、留有明显疤痕，且损伤一条主要动脉是其缺点。

（二）小腿外侧皮瓣

陈遥良（1984）[7]报告了小腿外侧皮瓣的显微解剖学。该皮瓣是以腓动静脉及其分支为蒂的皮瓣。灌注后观察，皮瓣面积达32X15cm2。此皮瓣既可为顺行转移修复膝部及小腿创面，还可逆行转移修复小腿下部及足踝部创面。与腓骨一起形成骨皮瓣可治疗骨缺损[8][9]。其最大优点是仅牺牲一条非主要血管，遇有胫前或胫后动脉损伤的某些病例仍可使用。许多学者[9][10][11][12]在小腿外侧皮瓣的基础上进行研究，利用腓动脉终末穿支的升支为蒂的外踝上皮瓣（相当于小腿外侧皮瓣中下2／3 的范围）和以降支为蒂的足外侧皮瓣，扩大了小腿外侧皮瓣的适用范围，且不损伤动脉主干。

（三）小腿前外侧皮瓣

周长满等人（1983） [13]在研究腓浅神经的血液供应中，发现小腿前外侧肌间隔内的腓浅动脉恒定，有伴行静脉，因此提出了一个新的皮瓣供区--小腿前外侧皮瓣。该皮瓣的主轴血管是腓浅动脉，来源于胫前动脉。该皮瓣切取范围约为腓骨头下的25～30X10cm2大小。相继Torll（1987）[14]和丰德宽（1989）[15]报道了临床应用，效果较好。认为该皮瓣操作简便，对供区影测、，皮瓣较薄，修复后创面平整、美观，且不损伤主要动脉的优点，适应于小腿软组织缺损的修复。

（四）膝内侧隐动脉皮瓣

隐动脉是膝降动脉（又称膝最上动脉）的一个分支，供应着膝上10cm、膝下20cm、膝内侧占肢体周径1／3的大片皮肤。Banis（1981）[16]首先用于临床。高学书（1982）[17]亦应用成功，以后有相继报告。该皮瓣面积可达28x 8cm2（18），血管蒂长，可行局部转移修复膝周创面，并可形成交腿皮瓣修复对侧肢体创面。但隐动脉有变异[16][17]。因此，术前应用多普勒测定，术中注意隐动脉走向，并注意观察血运，以保证皮瓣成活。

(五）腓肠肌肌皮瓣

腓肠肌肌皮瓣被广泛应用于修复小腿复杂的组织缺损。该肌皮瓣是以腓肠血管为蒂的肌皮瓣。腓肠肌内、外二头均含有一条发自腘窝的营养动脉，可形成内外两个独立的肌皮瓣。内侧肌皮瓣较长，能满意地覆盖整个小腿中、上部的软组织缺损。甚至向近端可达骸上15cm，能修复腘窝、膝部和大腿内侧的皮肤缺损。若将肌皮瓣近侧皮肤切断，游离肌肉的血管束，形成岛状肌皮瓣，这样转移幅度更大[19]。以后Salibian（20）利用双蒂腓肠肌肌皮瓣治疗小腿下1／3软组织缺损。方绍孟 （1986）[21]报道了双蒂腓肠肌肌皮瓣的应用情况，拓宽了该肌皮瓣的适用范围，解决了小腿下1／3软组织缺损的修复问题。外侧头肌皮瓣主要用来修复膝外侧、小腿上1／3创面。在应用腓肠肌肌皮瓣时，可根据具体情况采用全蒂、双蒂、肌筋胰岛状、血管神经蒂岛状及内外侧联合肌皮瓣的方法进行修复（22)。该肌皮瓣的优点是血运丰富，抗感染力强，可用于感染创面。由于带有丰厚的肌肉，除可以覆盖皮肤缺损外，特别适应于治疗骨髓炎创面，其肌肉可以填塞骨腔。

（六）足背岛状皮瓣

足背岛状皮瓣是以足背动脉为轴心的一种组织瓣。McCraw（1975）（23）首先报道了用带血管蒂的足背皮瓣进行局部转移修复组织缺损。张涤生（ 1974）用以足背动脉和大隐静脉为蒂的岛状皮瓣转移治疗瘢痕性马蹄内翻足，取得较好效果。 Kamal（1979）[24]报告18例患者中，足背皮瓣转移最高位置是胜骨结节下3横指，皮瓣最大面积15x13cm2，其中修复小腿上1／3溃疡者4例。所以认为，该皮瓣可用于小腿的任何部位。如果将趾短伸肌或趾长伸肌与皮肤一起掀起，即可构成复合组织瓣，可一期修复皮肤、肌位缺损以及骨髓炎（25]。足背皮瓣血管恒定，血运丰富，切取方便，皮瓣内包含胖浅神经分支，有良好的感觉功能。主要缺点是供区只剩下骨膜及健外膜，游离植皮成活率低，足背动脉或胚后动脉缺如时不宜采用。

（七）足底内侧皮瓣

该皮瓣由延续于胫后动脉的足底内侧动脉供应，同名静脉回流。Shanaha（1979）[26]首次报道1例用该皮瓣修复足跟缺损。高学书（1985）〔27〕应用3例亦获得较好效果，皮瓣一般可切取11X7cm2。如以胫后动脉为带，可修复小腿下部的组织缺损。最大特点是耐磨擦、弹性好，皮瓣且有感觉。

（八）小腿筋膜皮瓣

筋膜皮瓣是由 Ponten（1981）[28]首次提出，以后小腿各部筋膜皮瓣报告较多（28）[29][30][31][32]筋膜皮瓣是利于深筋膜浅层的血管网供应其上皮肤的血运。筋膜皮瓣的蒂可以是深筋膜和皮肤，也可以仅为深筋膜，蒂可窄可宽。小腿皮肤的血运来源较多，当皮动脉穿过筋膜后，在其浅层分支互相吻合，形成丰富的血管网。该血管网与真皮下血管网在皮下组织中有众多的交通支。因此，只要保留一支或数支皮动脉和部分深筋膜，即可在深筋膜深面掀起一岛状筋膜瓣。小腿部的最大筋膜皮瓣可达20X14cm2。手术操作在深筋膜下进行，与其它岛状皮瓣相比，该类皮瓣不牺牲主要血管。切取时可根据创面部位，选择不同部位筋膜皮瓣，顺行或逆行转移，修复不同部位的软组织缺损。筋膜皮瓣切取的要点是本前要熟悉各皮动脉的位置，否则切取时损伤皮动脉，致手术失败。

二、修复方法的选择

可供修复小腿部组织缺损的皮瓣种类较多，所以某一部位创面可用多种方法来修复。治疗上应根据实际情况，权衡利弊，依创面部位、性质、大小及受区功能要求逐一考虑。一般认为，修复小腿软组织缺损，应首选邻近带蒂皮瓣转移；骨髓炎合并皮肤缺损者应首选肌皮瓣转移修复。因其抗感染能力强，又有足够的肌肉填塞骨腔。

（一）单纯软组织缺损的修复

1．膝及小腿中、上部软组织缺损的修复，可用小腿内侧、小腿外侧、小腿前外侧、隐动脉皮瓣、筋膜皮瓣及腓肠肌肌皮瓣。小腿内侧皮瓣需牺牲一条主要血管；小腿外侧皮瓣解剖费时；筋膜皮瓣抗感染能力不如带血管蒂皮瓣；腓肠肌肌皮瓣修复单纯软组织缺损，外观臃肿，且对踝关节风屈有一定影响；隐动脉皮瓣切取容易，位置隐蔽，但转移幅度不大，可作为修复膝周软组织缺损的首选方法[33]。因此在选择时应考虑上述因素。修复膝周创面时，应按下列顺序选择：隐动脉皮瓣～小腿外侧皮瓣～小腿前外侧皮瓣～小腿内侧皮瓣～腓肠肌肌皮瓣。修复小腿中、上部组织缺损应按：小腿筋膜皮瓣～小腿外侧皮瓣～小腿前外侧皮瓣～小腿内侧皮瓣～腓肠肌肌皮瓣的选择顺序。

2．小腿下部软组织缺损的修复该处缺损常见。因皮下多为肌位及骨骼，所以修复较为困难。如缺损周围皮肤良好，选择顺序可为：小腿筋膜皮瓣～外踝上皮瓣～小腿外侧逆行皮瓣～腓肠肌肌皮瓣一足底内侧岛状皮瓣个足背岛状皮瓣。

（二）骨髓炎并皮肤缺损的修复

目前最常用的、效果最好的是腓肠肌肌皮瓣。因其血运丰富，抗感染力强。其中肌肉部分填充病灶清除后造成的死腔，皮肤部分覆盖创面。能一期消灭死腔、疗程短、治愈率高，是治疗骨髓炎并皮肤缺损的首选方法（35）。应用时可根据受区情况，选择腓肠肌内侧头、外侧头、或双蒂腓肠肌肌皮瓣进行修复。

三、受区准备

带蒂组织瓣作为良好的生物覆盖物，只有在受区条件较好的情况下，才能获得理想的治疗效 果[36]。如果在创伤初期一次清创后即成功地覆盖当然是理想的。Hadded（1976）认为，软组织损伤即便污染严重，只要清创彻底，感染仍可避免。但许多复杂创面，初次清创很难判断组织的活力，要彻底清创是相当困难。所以一次清创不彻底的创面，需等待1—2日后再次清创，每次清创后抗生素纱布覆盖，每日换药l—2次，一般在3—5天可闻合创面。时间较长，则易发生感染[37]。

对于慢性感染创面，必须进行彻底病灶清除，包括创面、窦道、死骨、炎性肉芽组织及血运差的瘢痕组织，然后用1%洗必泰或新洁而灭液浸泡5分钟，使受区变为一个基本健康、相对无菌的创面。对局部有急性炎症者，应先切开引流，待急性炎症消退后，再行皮瓣转移[22]。

四、注意事项

带蒂皮瓣、肌皮瓣转移，应选择正常的皮肤和肌肉作为供区。对既往做过手术，受区创伤或接受过放射治疗的区域，血管均有不同程度的损害，应慎用。彻底清除病灶，是治疗创面及慢性骨髓炎的基础。切取皮瓣时，应避免皮肤、筋膜与肌肉发生分离。一旦分离，应止手术，待3周以后皮肤与肌肉问间肌皮血管重建后再行手术。覆盖时以免张力过大使缝合口裂开而造成手术失败。防止皮瓣蒂部扭曲、牵拉和压迫，以免血运受阻而影响皮瓣成活。手术后要仔细观察血循环和周密的护理是手术成功的重要措施。

五、采用带蒂皮瓣、肌皮瓣的优点

带蒂皮瓣、肌皮瓣转移能一期消灭了创面，缩短了疗程，为骨科手术及组织修复创造良好的软组织条件。良好的软组织条件是进行骨、关节、肌胆手术的基础。传统的随意皮瓣，由于受长宽比例限制，无法修复较大创面。常用的交腿皮瓣，需特殊位固定，手术次数多，病人痛苦大。吻合血管的游离皮瓣移植，虽能一期修复创面，但操作复杂，费时，且有失败的可能。而带蒂皮瓣、肌皮瓣转移可在切除瘢痕、窦道、进行深部手术的同时，一期修复创面，皮肤质地和游离皮瓣移植相同，容易为更多的医师所掌握。带蒂皮瓣、肌皮瓣转移，增加了受区营养，提高了氧张力；增加免疫球蛋白和提高吞噬细胞的功能[38][39]。而且抗生素在局部可达到有效浓度来消灭残留细菌，使感染创面一期愈合。

参考文献

1、钟世镇等，肌间隙血管皮瓣的解剖学研究，中华外科杂志 1983；21： 596。

2．张善才等，小腿内侧游离皮瓣的临床应用，中华外科杂志 1983； 21： 743。

3、关桂春等，小腿内侧岛状皮瓣逆行移位术中解剖学所见，临床应用解剖学杂志 1985；3： 9。

4、张善才等，胶后动脉逆行岛状皮瓣的临床应用，中华外科杂志 1984； 22： 685。

5．黄忠义等，小腿内侧皮瓣的临床应用，显微医学杂志 1985； 8： 13。

6．廖忠林等，小腿内侧皮瓣移植术44例报告，中华显微外科杂志 1988； 11： 149。

7．陈遥良等，小腿外侧皮瓣的显微外科解剖学，临床应用解剖学杂志1984； 2： 201。

8．刘兴炎等，小腿外侧皮瓣的临床应用四例报告。中华外科杂志 1987； 25： 224。

9、蔡锦方等，应用小腿外侧复合组织瓣治疗下肢慢性骨髓炎，中华显微外科杂志 1990； 13：141。

10．Masquelet AC．et al． The lateral supramalleolar flap．Plast kconstr．Surg．1988；81：748.

11、Beveridge J．et al．Anatomic basis of a fasclocutaneous flap supplied by the perfo－ rating branch of the peroneal artery．Surg Radiol Anat.1988;10:195.

12．徐胜，以胖动脉终末穿支为蒂的皮瓣应用解剖，中国临床解剖学杂志 1990； 8： 88。

13、周长满等，小腿前外侧皮瓣的解剖学，临床应用解剖学杂志1983；1：97.

14、Torll S．et al．Anterolateral leg island flap． Brit J Plast Surg． 1987； 40： 236。

15、丰德宽等，小腿前外侧岛状皮瓣的解剖学观测及临床应用，中华显微外科杂志1989， 12：223.

16、Banis JC，et al．An experlpental method for Continuous blood flow measurcment using a new island flap model． Plast Reconstrsurg． 1980； 66： 534．

17、高学书等，膝内侧隐动脉血管神经蒂皮瓣的临床应用，第二军医大学学报烧伤和整形专 辑1982；3（增刊）： 103.

18、 Acland RD．et al． The Saphenous neuro一 vascular free flap．Plast kconstr Surg． 1981：67:673.

19、 Fildman JJ．et al． The medial gastrocnemlus myocutaneous flap．Plast Reconstr Surg． 1978； 61： 531．

20．Salibian AH． Menick FJ． Bipedicle gastrocnemlus musculocutaneous flap for de－ fects of the distal one—third of the Leg．Plast Reconstr Surg． 1982； 70： 17．

21、方绍孟、张丁权，双蒂排肠肌肌皮瓣治疗小腿下1／3软组织缺损，中华骨科杂志1986； 6： 24.

22、侯春林等，带血管蒂皮瓣、肌皮瓣转移在骨科中的应用，中华显微外科杂志 1987；10： 48。

23、 McCraw JB3 Furlow LJJr．The dorsalls pedis arterlallzed flapg a clinical study． Plast Reconstr Surg． 1975； 55： 177．

24、 Kamal MS． et al．Legrepalrs with an island flap from the dorsum of the foot， based on the anterior tibial vessels. Plast Reconstr Surg． 1979； 64： 498．

25、王浩烈等，足背岛状皮瓣在胚骨慢性化脓性骨髓炎治疗中的应用，中华骨科杂志1986； 6：369。

26、Shanaha RE．et al．Medial plarltar sensory flap for coverage heel defects．plast Reconstr Surg 1979； 64： 295．

27.高学书等，足底内侧岛状皮瓣修复足跟软组织缺损三例报告，中华外科杂志1985；23： 104.

28、 Ponten B．The fasclocutaneous flap： Its use In soft defect of the lower leg．Br J Plast Surg． 1981； 34： 215．

29．陆春才、戴松茂，小腿内侧远端筋皮瓣的应用解剖学，中国临床解剖学杂志 1988； 6：27。

30．陈绍宗等，筋膜皮瓣的临床应用，中华外科杂志 1985； 23： 659。

31、梅芳瑞等，小腿岛状筋膜皮瓣的临床应用，中华显微外科杂志 1989；12：79。

32、Amarante．et al．A New dlstally based fasclocutaneous flap of the leg．Brlt plast sllrg．1986；39：338．

33、樊文甫等，岛状皮瓣修复膝、足跟软组织缺损，中国烧伤创疡杂志 1990； 3： 33。

34、Tulhust DE．et al．The development of the gasclocutaneousflap and Its讪nlcal applications．Plast Reconstr Surg．1983；71：1．

35、侯春林等，肌皮瓣转移在慢性骨髓炎中的应用，中华显微外科杂志 1986； 9： 23。

36．樊文甫等，轴型皮瓣肌皮瓣移植在骨科的应用，中原医刊 1989； 6： 7。

37、Benson DR．et al．Treatment of open fractures． Aprospectlve study．J Trauma．1983； 23： 25．

38、Mathes SJ．et al，Use of the muscle flap In chronic osteomyelltls experimental and clinical correlation．Plast Reconstr Sllrg．1982； 69：815．

39、Chang p．et al．Comparison of the effect ofbacterlal Inoculation In musculocutaneous andrandompattern flap，Plast Reconstr Surg．1982；70：l。

作者单位：河南省新野县人民医院骨科