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PERIOPERATIVE PERIOD MANAGEMENT OF BURNS

齐顺贞 乔风民

围手术期处理（Perioperatlve care）这一名词最早出现在1981年26版Dorland医学词典上，近年来这一概念越来越引起国内外外科医师们的重视。将这一概念引火烧伤病人的治疗实属必要，因大部严重烧伤病人需要多次手术治疗，若处理不当，有碍病人容貌，影响功能及生活。其重要性还在于：对烧伤病人的手术治疗，能做到有的放矢，使病人在心理、生理及病理生理各个方面趋向正常，提高手术预期的治疗效果和医疗质量，减少病人的痛苦和各种并发症的发生。现就烧伤病人围手术期处理的有关问题探讨如下。

一、围手术期的基本概念

围手术期系指在手术前、手术中和手术后三个相连续的阶段，对病人进行除手术本身以外的 其它与手术密切相关的全面检查和处理。对于这一时期的起止时间，我们认为，手术前处理应是病人住院后从决定进行治疗起，直至施行手术之间的准备时间；手术后处理指手术结束直至与本次手术有关的处理告一段落的时间；手术中处理是指以上两个时限之间的时间。术前处理包括对伤情的估价和对疾病造成的生理失调进行适当的调整；术中处理除继续对上述疾病本身和全身主要器官功能障碍进行处理外，还要处理手术本身和麻醉所造成的各种紊乱以及一些突然发生的意外情况的处理；术后处理包括前两个阶段处理的继续，加上手术创伤所造成的生理紊乱的纠正以及防止和处理各种术后并发症。

二、烧伤病人的术前处理

1．求前一般准备

（1）全面检查：旨在对病人作出正确的估价和发现对病人有潜在影响的所有因素，包括详细的病史询问和体格检查，筛选性检验包括：全血计数、出凝血时间和凝血酶原值的测定，尿液分析、血生化、肝肾功能测定。有吸人性损伤者需行X线或支气管镜检查，年龄超过40岁以上者作心电图检查，创面感染者行细菌培养和药敏试验。必要时应作大便潜血试验，对手术有任何潜在危险的因素，均应在术前尽力纠正。

（2）心理准备：因烧伤病人属意外灾害，必然会引起病人及家属心理上的创伤，加之对手术缺乏应有的了解，可能顾虑重重。所以，要对病人及其家属进行谈话，就施行手术的必要性，危险性，可能发生的并发症及术后恢复过程等都要解释清楚，从而消除亲属的紧张情绪，增强病人的信心，为术后康复创造条件。

（3）生理准备：术前长期使用的特殊药物，应参照内科医师的意见继续应用，并备好术中用药。纠正血容量不足，因低血容量患者手术危险性明显增加，对麻醉的耐受很差．易突然出现低血压，纠正电解质和酸碱平衡失调。有贫血者，纠正血红蛋白至100g／L，补充热量、蛋白质和维生素，大手术特别是电击伤、截肢和切（削）痂面积较大者，应做好血型鉴定和交叉配合，备好一定数量全血。麻醉是手术成功的必要保证，应根据病人的病情、手术的要求及掌握熟练程度等因素妥善选择麻醉方法。

(4）创面准备：深度烧伤创面尽力保持焦痂的完整，防止受压、潮湿和裂开，以减少感染机会。对颈、胸和影响肢体血运的环形缩窄III度焦痂应即刻进行切开减张。削痂可在伤后3～5天进行，但削痴手术出血不亚于切痂，应充分估计，切痴手术除黄磷、铬酸烧伤可在补足血容量的前提下，于休克期切痂外，其它切痂一般在伤后4～7天内进行，电击伤截肢一般在界限清楚后进行。深度感染创面要彻底清除坏死组织，充分引流，对感染的肉芽创面需经抗生素液湿敷包扎，一般用高渗液湿敷，且包扎宜稍紧，待感染控制，肉芽新鲜、坚实、平整时立即植皮。

2．术前即时准备

（l）心理准备：情绪紧张的病人，术前晚服镇静剂，精神特别紧张和情绪易激动者，如甲亢病人，术前不要告之具体手术时间过早，但准备工作可照常进行。

（2）做好手术人员的组织工作，特别是大面积切（削）痂和截肢等手术，需用较多的人力物力，必须事先安排落实。一个肢体切痂一般需2～3人，异体（种）皮的加工处理需l～2人。

（3）生理准备：预防感染，现主张术前1小时，术中及术后备给一次敏感抗生素，能明显提高抗生素血内浓度和创面抗生素浓度。胃肠道准备一般在术前6～12小时禁食，前4小时禁饮水。膀肌准备一般术前排空膀胱即可，手术时间长或术后需观察尿量者，应留置导尿管。老年人或有心脏疾病的患者应作心电图监测，根据麻醉需要，术前应用镇静止痛和抗胆碱药。于术前一日做必要的药物过敏试验。切（削）痂手术，与术前一日即应准备好足够供创面覆盖的异体（种）皮和订好覆盖计划。术前应建立足够粗的静脉通道，有些手术需放置中心静脉导管或漂浮（Swan Ganz）导管，一般宜用两条静脉通道。

（4）供皮区及创面的准备，选择供皮区时应无感染灶或皮疹，术前一日剃去供皮区毛发并用肥皂水擦洗，清洁干净，术前用1：1000硫柳汞酊和75%酒精顺次消毒，或用1%碘酒及75%酒精顺次消毒，或用1%碘酒及75%酒清先后各消毒1次。术前将去除焦痂的范围以龙胆紫划出，最好能于术前晚局部涂以0.5％美兰。

三、烧伤病人的术中处理

1．麻醉监护

（1）术中密切监护血压、脉搏、呼吸、尿量等。老年和病情重者应行心电监护，必要时行动脉血气分析。

（2）根据病情变化，随时调整麻醉药品的剂量，补液的质和量，或行其它处理。

（3）精确估计术中失血及各种体液的丢失，并给予相应的补充，术中液体的补充可根据CVP和尿量来决定，术中尽量避免低血压。保持尿量30ml／小时以上。

（4）保证呼吸道通畅，及时吸除呼吸道分泌物。给予一定浓度的氧吸入，必要时行高频喷射通气。吸入性损伤，特别是已作气管切开者，应强调无菌技术操作，气管内每吸引一次，即更换一根吸痰管。

2．术中处理

（l）若去痂或清理创面过大，或发现有较广泛的渗血，凝血机制不佳时，应酌情给予止血剂。

（2）对感染较严重、时间较长的手术，术中应静脉给予适量的抗生素。

（3）合理掌握手术范围，一般手术可按预定计划施行。遇到老年、体弱或小儿与手术前估计有出人或变化时，应根据具体情况决定手术范围适可而止。

（4）手术去痂时，III度焦痂中间或边缘的少数深II度烧伤应与焦痂一并切除。

四、烧伤病人的木后处理

1．一般处理

（1）较大的手术后重危病人，应进行连续心电监测及定时CVP测定和血气分析。详细记录出入量及血生化的监测，并及时给予纠正。

（2）术后镇痛药的使用可缓解病人的痛苦，增进饮食，有选择地使用抗生素，可降低供皮区感染率和促进皮片成活。

（3）大面积切（削）痂或截肢术后当天及第l～2天，应做血常规、血生化、血气分析及血培养检查。其它中小面积手术后，亦应于术后第1天检查上述主要项目。

2．创面处理

（1）供皮区创面：术后要保持敷料完整干燥，并妥善固定。如敷料被血渗透，可外加敷料包扎。如术后无渗出或不良气味，一般可在术后7～10天更换敷料。换药时，如内层敷料与创面粘连较紧，表面又干燥，不要强行撕下，仅更换外层敷料即可。换药后仍需适当加压包扎，以防局部瘀血和疤痕增生。

（2）受皮区创面：第一次换药时间需视原来创面的性质和皮片种类而定。如为感染性肉芽创面的表层皮片移植，术后3日左右可首次换药。小面积无菌创面的全厚皮移植，可在术后10～14天首次换药并拆线。换药时如发现皮片坏死应予剪除。如皮片成活，内层敷料与皮片粘连较紧，又无炎性渗出，不必强行揭去，可将敷料四周翘起部分剪去，外加无菌敷料适当加压包扎。

3．术后护理

（l）大手术或全麻未清醒者，应有专人守护、观察至病人完全清醒为止。中小手术病情平稳者，术后24小时内，生命体征每隔2～4小时测量一次。大手术或血压不稳者，生命体征每隔2～4分钟测量一次。

（2）病人应卧床休息l～2周（下肢3～4 周），抬高受皮区，禁止在植皮肢体上量血压、上止血带，以免引起皮片下血肿。下肢植皮区愈合后下床活动时，用弹性绷带包扎l～2个月，上床休息时可去除。

（3）注意观察敷料包扎松紧度、躯干及肢体末端皮肤颜色有无包扎过紧引起的紫绀、呼吸困难等，有以上情况应及时与医生取得联系。

（4）注意观察尿量，腹部切（削）痂病人首次应鼓励病人自行排尿，避免因疼痛不敢排尿而引起尿滞留。重危病人或手术时间较长者，还应留置导尿管，以便根据尿量调整补液速度。

（5）特殊部位的烧伤，如大腿根部、臀部、可在敷料外加保护层，以便被污染后及时更换外层敷料。

（6）体位：任何体位都要注意病人的舒适，但应避免供皮区和受皮区受压和潮湿。翻身时应牢固固定病员，以免因病员滑动而使移植皮肤移位，造成植皮失败。上翻身床病人术后首次翻身应待病人完全清醒、呼吸平稳、血压正常后方可进行。

（7）术后供皮区的护理，待供皮区的外层敷料除去后，如有渗血渗液，应及时用无菌棉棒或纱布吸干，并保持供皮区周围清洁。下肢供皮区未愈合前应避免下地活动，愈合初期下床活动时应缠绕弹性绷带。

（8）做好病人的饮食护理，术后应鼓励病人多进合高蛋白的食物，以减少体内蛋白质的自身消耗，并适当进食水果，含粗纤维的食物，保证体内的维生素补充和消化道功能正常。

作者单位：白求恩国际和平医院烧伤科