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RAPID HEALING OF INFECTED WAR WOUNDS

刘齐责 麻伟青 方东海 熊德顺 成恩荣

（内容摘要）对20例战伤伤员，共100个伤口全部采用双氧水加“半暴露”疗法进行治疗，愈合疗程平均6～8天。自1986年以来，我们对20例战伤伤员共100个体表战伤感染伤口全部采用双氧水清创，双氧水长时覆浸于伤口一即双氧水湿敷加半暴露疗法进行局部换药治疗，伤口平均愈合疗程为6～8天，本换药法不采用生理盐水清洗后包扎。伤口愈合快，疗程短，效果满意，现报告如下。

一、一般资料

20例均为男性，年龄20～35岁，伤口共100个，为开放状，大小为0．5X0．5～10X7cm2，伤口深0．2～4cm。其中隧道状伤口者5例8个伤口，深4～8cm。所有伤口表面覆盖大量脓性分泌物、坏死组织或异物存留。炸伤17例，皆为地雷伤和炮弹伤。枪伤2例。炸伤合并枪弹伤1例。分布在臀部、四肢、背部。其中1例全身16处炸伤性感染溃疡，分布在面部、背、胸、臀及四肢，毒血症严重。处理前进行细菌培养者8例，均为混合感染，菌种有G+性球菌，G－性杆菌和产气厌氧菌，厌氧链球菌。

二、处理及结果

（一）．前线处理情况：①一期清创处理以后者13例（占65％）。②二期清创处理以后者4例（占20％）。③直接后送者3例（占15％）。三者其感染程度以肉眼观为标准，基本相似。

（二）．换药处理及疗效观察：①上述三种情况的全部伤员入院后立即进行换药处理，全部病例均采用双氧水换药。每日l～2次，用双氧水充分清洗，不用生理盐水沾洗，直接放置浸有足量双氧水的纱布或棉球覆浸于伤口溃疡上，外加盖几士林纱布以防双氧水被外层包扎纱布吸干或蒸发干，然后用纱布包扎。病人在开始用双氧水接触伤口时感觉疼痛，但可忍受。以后用浸有双氧水的纱布或棉球覆浸于伤口上疼痛不明显。观察伤口第一天：伤口组织可见血色，分泌物减少，异味减少。第二天：较第一天更好，双氧水清洗时，伤口内气泡减少。第3～4天：伤口清洁，组织红润，新鲜肉芽组织生长良好。第4～5天肉芽组织生长旺盛已覆盖整个创面。②第5～6 天：用双氧水棉球轻治伤口后，直接用2～3层凡士林纱布覆盖，保持肉芽组织湿润。③第6～8天开始半暴露伤口。用双氧水简单轻沾伤口后，伤口全暴露l～2小时，然后在伤口上覆盖l～2层薄层纱布，约l～2天伤口愈合。除上述步骤外，伤口周围每次均需用3％碘酒及75％的酒精消毒皮肤。从4～5天开始身体活动部位的伤口需制动，有些大、深伤口则开始同时用胶布牵拉固定对合、或隧道伤口者外加与隧道大小一致且平行重合的纱布垫包扎，闭合死腔，这样可加快愈合。

三、讨论

（一）战伤特点与菌散失活组织，血供障碍，血液聚集，伤口分泌物是战伤的特征。这使伤部抗感染能力下降，战伤伤口都是污染的且多为混合感染。国外资料统计，细菌的菌种主要有[2]：粪源性芽孢杆菌（产气厌氧菌、破伤风杆菌）；非芽孢细菌主要是革兰氏阴性菌（变形杆菌属、大肠杆菌属、克雷白杆菌属、假单孢菌属）；化脓性球菌（金黄色葡萄球菌、广溶血性链球菌、厌氧链球菌）。

（二）双氧水的杀菌作用机制：双氧水是常用的外科消毒防腐剂，对细菌、芽胞、病毒、真 菌均有杀灭作用且可破坏热原，不产生耐药性[2-5]。特别对有厌氧茵感染的深部伤口，更能发挥其优势。其杀菌机制，国外研究表明它可破坏细菌的通透屏障，使毒性物质易于进入，胞浆结构出现混乱，甚至使芽胞的皮质消失；同时也可破坏细菌的氨基酸、酶和DNA核苷酸链断裂及其硷基组成改变，过氧化氢的杀菌作用主要是通过毒性OH基的形成实现的。但OH基能否代表整个过氧化氢的毒性作用，尚有待进一步研究[5]。

（三）双氧水的新生态氧与换药治疗： 1．受伤组织能否发生坏死则依局部供血而定。双氧水纱布或棉球长时覆浸于伤口上，能长期作用于伤口组织，当它与组织、血液、脓液中的过氧化氢酶接触时，能立即分解放出新生态氧，起杀菌、防腐和除臭作用，特别重要的是能提供新生态氧以应缺氧组织急需和释放出热能，它可使血管扩张[6]。据Frimey等观察[6]，双氧水放出的溶解氧相当于3～8个大气压下溶液中的氧，近似现代的高压氧舱。瘀血缺氧组织与双氧水的新生态氧有较强的结合能力，因此伤口缺氧组织能得到足够的氧。Lomblar山等观察到[6]，在吸入纯氮的动物滴注双氧水可使其存活时间延长3倍。也有人观察到双氧水不但可提供新生态氧以供组织急需，并能显著降低小白鼠的氧耗量，延长耐缺氧的时间。双氧水同时能提高组织二氧化碳结合力，使伤口组织（H）离子浓度降低，局部血管扩张，改善组织缺氧，提高局部组织自身抗感染能力，组织生长快，新陈代谢旺盛。临床换药时发现，经过双氧水浸泡的伤口其周围组织及伤口底部变得红润，充满血色。双氧水棉球或纱布长时覆浸于伤口上可保持组织湿润，有利于防止组织坏死。

2．双氧水可以静脉注射[6]，许多研究证实它对正常人体组织细胞、血球等均无杀伤及破坏作用。临床报道较多，在抢救休克，脑缺氧、呼吸衰竭等病情时是一种有效的辅助措施，是一种有效的内给氧疗法，它具有作用迅速、疗效确实，操作简单等优点。

3．伤口松弛包扎，也有利于伤口组织的血液循环。血液循环充足，有利于抗菌素的渗入。换药后期防止纱布与伤口粘连的措施有利于伤口肉芽组织及上皮细胞的修复。

4．“半暴露”疗法与湿敷为烧伤的成功治疗方法[7，8]。其优点是防止和减轻感染，加速创面的清洁，加快肉芽组织形成和上皮细胞的新生。双氧水湿敷除具有双氧水的治疗优点外还具有一般湿敷的优点，有利于伤口的快速愈合，最终达到痊愈的目的。

5．此方法强调的是双氧水长时接触湿化伤口加半暴露，双氧水换药后并不用生理盐水沾洗。 打破了传统的换药方法。开始换药用双氧水充分清洗伤口时，病人感觉疼痛，但可以忍受，以后用浸有足量的双氧水纱布或棉球覆浸于伤口上病人并不感到明显疼痛，可以接受，相反病人感觉伤口发热、舒适。开始时的刺激性疼痛对战伤感染伤口是一个有利于伤口生理反应的效应，短暂的刺激性疼痛首先出现的是短暂的局部血管收缩，继之是较长时的局部血管扩张，加上双氧水与组织接触时释放热能亦扩张血管，这样伤口组织血循丰富，提高了组织自身抗感染能力，有利于组织修复，防止组织坏死。

6．伤口愈合后期，人为的用胶布拉拢伤口对合固定和加垫包扎闭合死腔的方法能加快伤口愈合进程，避免病人再接受缝合或皮肤剪开后再缝合的痛苦。

（四）对战伤治疗的几点认识：

1．时间是战伤治疗的决定因素之一，清创愈早，效果愈好。

2．受伤部位影响愈合，如骰部伤感染难以愈合。其它如疲劳、饥渴等。

3．生物学因素不随创伤部位而变化，但治疗技术问题则不然。

4．组织对细菌的敏感性有差异。受伤的皮肤对细菌抵抗力强，但皮下组织和间质结缔组织则是感染的良好培养基；血供不良的肌肉对组织毒的校状芽孢杆菌尤为敏感；完整骨膜对感染有很强的抵抗力，如发生骨感染，则难以处理，关节更容易感染，是因为清创比之生物易感倾向更困难。所以我们在治疗中应十分警惕。

5．战伤治疗必须强调尽早清创。伤部制动，闭合死腔、对合固定伤口和使用抗生素，这些均有肯定效果。

6．预防性使用抗生素意味着治疗，伤后应立即使用（如青霉素、氨茉青霉素等），就是说在清创前使用，至少与清创同时使用；当然，术后使用也重要。

7．不应轻视早期休克和合并伤的治疗。

8．一般将创伤外科分为三个治疗阶段：初期阶段的目的除止血外，进行外科预防感染即清创；伤口缝合一般为第二阶段的一部分，即在四天到八天之间延迟缝合伤口；第三阶段即骨骼、神经和肌位的重建外科是重要的，但不是紧急

参考文献

l．MCd1C81 COfpS IlltCfllstioflsl．1989；（2）：44

2． Schumb， WC et al： Hydrogen Peroxide Nev York： Chapman and Hall Ltd3 1955：614．

3．余满松等。过氧化氢灌留法消毒头皮针具效果观察，消毒与灭菌1988； 5（3）：159

4．王玻摘泽，活化过氧化氢的杀菌效果，中国消毒学杂志1990；7（2）：73

5．俞晓峰。过氧化氢杀菌机理研究的进展。中国消毒学杂志1988； 5（3）：149一152

6．黎磊石。综述双氧水静脉注射的临床应用。人民军医1977； 9： 82—86

7．第三军医大学烧伤防治研究协作组主编。烧伤治疗学人民卫生出版社。1977年 11月第 1版 ：142—143

8．杨之骏、许伟石、史济湘主编。烧伤治疗第二版。上海科学技术出版社。1985年10月： 42－－43

作者单位：成都军区昆明总医院