解放军139医院(253000) 王淑杰 张传红 指导 张向清
〔摘 要〕 本文总结了54例燃爆物烧伤并吸入性损伤的早期护理经验。全组平均烧伤面积42.5±31.3%,Ⅲ度面积7.4±8.2%,均伴有头、面或颈部烧伤,并有轻度吸入性损伤,采用鼻导管吸氧治疗可获得满意疗效,但在治疗过程中应严密观察病人是否有声音嘶哑、进行性呼吸困难等症状。如果发现病人出现声嘶、呼吸困难,采用鼻导管吸氧治疗常常无效,应及时报告经治医师作相应处理。与此同时,护理人员还应做好气管插管、气管切开及机械通气治疗的准备工作。全组总治愈率为70.37%。
〔关键词〕 燃爆烧伤 吸入性损伤 护理
吸入性损伤是热力和/或烟雾引起的呼吸道以至肺实质的损害。它常同皮肤烧伤伴发,单纯吸入性损伤临床少见。常见原因为易燃、易爆物品燃爆烧伤如汽油、煤油、酒精、黑色火药、粉尘、煤尘、化工原料、高分子聚合材料等燃烧或燃爆所引起。易燃、易爆物可引起多种损伤,如呼吸道烧伤、吸入性损伤、皮肤火焰烧伤、烧冲复合伤等[1]。本文主要总结54例吸入性损伤急救期间的护理经验。
一、临床资料
自1992年4月~1998年4月,我院共收治因燃爆物燃烧或爆炸引起的吸入性损伤54例。根据吸入性损伤的分度标准[2],确诊为轻度吸入性损伤者42例,中度与重度12例。致伤物质依次为液化汽爆炸28例;黑色火药爆炸14例;化工原料与高分子聚合物燃爆8例;粉尘爆炸2例;其它2例。除两起液化汽在野外爆炸外,其它事件均发生在密闭空房间内。皮肤平均烧伤面积42.5%±31.3%(17~92%);平均Ⅲ度面积7.4±8.2%。54例病人都伴有头、面或颈部烧伤。声嘶和进行性呼吸困难是中、重度吸入性损伤的主要临床表现,出现时间多在伤后3~5小时。大面积烧伤病人呼吸困难出现时间偏早,多数在入院时即有严重呼吸困难表现,同时伴有声音嘶哑、喘鸣等。经过严密的抢救护理,54例病人的早期处理效果理想,总治愈率为70.37%(38/54);且以轻度者疗效最佳,治愈率为88.10%(37/42)。
二、急救护理措施
吸入性损伤的急救护理工作主要集中在伤后48小时内的即期与水肿这两个时限内。焦点问题在于尽快消除CO中毒和纠正低氧血症;严密观察其特殊的临床表现,如声音嘶哑、进行性呼吸困难,喉水肿等。病人一旦出现上述症状,证明伤情严重,应及时修定抢救护理方案。
(一)氧疗方法的实施:抢救期进行积极有效的氧疗可消除CO中毒。因为吸入性损伤,特别是烟雾吸入性损伤的现场,CO浓度增高,氧浓度下降,故缺氧严重。吸入性损伤的诊断确立后或被高度怀疑的患者,应立即实行高浓度氧疗,以尽快消除CO中毒和纠正低氧血症。我们采用的方法是:
1.鼻导管吸氧:本组病例均在入院后立即并首先实行鼻导管吸氧治疗。氧流量一般调节在1~2L/min;如疑有CO2潴留,可增至2~4L/min;伤前有心脏病患者调至4~6L/min。轻者采用该法治疗可获得满意疗效,并为重者的后续治疗打下基础。
2.密闭氧罩给氧:因为鼻导管吸氧方法难以保证准确的吸氧浓度,故对12例中度以上吸入性损伤病人及时改用了密闭氧罩给氧方法。氧流量一般调节在3~4L/min;如果病人缺氧严重,可增至7~8L/min。治疗过程中经常注意观察病人的缺氧症状是否有改善,吸氧装置有无漏气,流量表示与实际流量是否正确等。调节流量时,应先分离导管,或在移动面罩后进行,以防高压氧冲入呼吸道,加重呼吸道粘膜损伤。
3.经气道插管或通过呼吸机实行高浓度氧疗:由于该方法吸氧浓度可达70%,故适合于严重缺氧及重度吸入性损伤者,但本组12例中、重度吸入性损伤病人有7例接受过该吸氧方法治疗,4例获得显著疗效。
4.面罩吸氧:适用于婴幼儿患者,本组有8例患儿采用过此方法。因小儿易动,加之头、颈部位皮肤烧伤,面罩的放置位置及固定十分重要。我们采用的方法是,将漏斗置于患儿口鼻部,距皮肤1~3cm,并用绷带与自制支架作适当固定,以防移动。如患儿口鼻方向出现偏离,可随时移动支架,以保障有效吸氧。吸氧流量一般调节在4~5L/min。
(二)气道梗阻的护理观察:1.声音嘶哑:凡拟诊为吸入性损伤者均应细致观察和记录声嘶症状与体征的变化,包括详细了解声嘶出现的时间、声嘶程度、语音改变程度等。根据临床护理观察,声嘶是中、重度吸入性损伤的一个特殊症状,病人在咳嗽时常伴有哮吼声。此征象有助于伤情判断。
2.呼吸困难:是气道梗阻最主要特征。病人吸气运动加强,吸气时间长于呼气时间。但有的病人在损害初期呼吸频率并不加快,病人一旦出现呼吸困难,说明呼吸道损伤严重,并易发生气道阻塞。
3.喉水肿与喉阻塞:是吸入性损伤病人经常出现的一种病理变化,本组有7例并发喉水肿,多发生在伤后3~5小时,并于伤后15~18小时症状加剧。突出的表现是吸气性呼吸困难,喉鸣音较响,三凹征明显。这些病人因严重缺氧而表现烦躁不安,一般镇静剂难以使病人入睡。如抢救不及时,会很快进入昏迷、窒息以至呼吸心跳停止。
(三)气管梗阻的抢救护理措施:1.气管插管的护理配合:因本组病人头、面、颈部都伴有不同程度的烧伤,且严重吸入性损伤患者的皮肤损伤程度又较重,故常因局部肿胀明显致使插管困难,甚至有的病人屡插失败。对这些病人,我们与麻醉医师取得积极配合,在每次插管失败后立即给予高浓度吸氧,休息片刻再插,若半分钟内不能完成,仍建议休息后再插,其目的是减少因插管操作时间过长而加重缺氧。插管完成后,定时清洁管内渗出物与分泌物或血性物,以防干痂形成后阻塞气道。除此之外,还应定时拍胸、吸痰,观察双肺呼吸动度与呼吸音变化。
2.气管切开的护理观察:本组有14例病人实行了气管切开治疗,他们多为接受一般给氧治疗效果不佳,或是气管插管屡插失败,或是病人入院早期即出现严重呼吸困难的病人。在常规实行气管切开护理的同时,特别注意观察病人的呼吸变化和缺氧程度有无改善,观察末稍循环、血氧饱和度、精神状态、呼吸、心率等项指标。若病人缺氧症状无明显改善,应及时报告医生是否实行机械通气或高频通气治疗。
3.颈、胸部环形焦痂的护理观察:由于颈、胸部深度烧伤所形成的环形焦痂对气管和肺起着束缚作用,从而限制呼吸运动,加重吸入性损伤的缺氧程度。故对颈、胸部深度烧伤病人应进行严密的护理观察。临床观察发现,焦痂形成后影响呼吸的时间多在伤后10小时之后,一旦出现呼吸动度受限,还会引起喉痉挛。因此,对这些病人在一入院时就应作好切开减张的准备及护理工作。当发现病人呼吸动度受限时,及时报告医生作切开减张处理。术后加强氧疗及氧症状的观察,加强减张切口护理。每日更换1~2次碘仿纱布,防止创面裸露。一般渗血可予以压迫止血,对活动出血应做结扎止血处理。
(四)补液调节:过去曾认为,伴有皮肤烧伤的吸入性损伤病人的静脉入量宜偏少,但目前认为对这些病人的补液量不能过分控制[2]。补液量及速度控制应与单纯皮肤烧伤基本相同,但应严密观察尿量和呼吸。每小时尿量成人宜在30~50ml/小时,儿童每小时*每公斤体重1ml。如果担心输液过量而不敢进行有效补液,病人的血压和尿量常不令人满意;血流动力学不能满意恢复会加重组织缺氧程度,更不利于吸入性损伤病程的恢复。此外,还应注意心率、血压、意识状态的观察。
三、小结
本文总结了54例燃爆物烧伤并吸入性损伤的早期护理经验。全组平均烧伤面积42.5±31.3%,Ⅲ度面积7.4±8.2%,均伴有头、面或颈部烧伤。轻度吸入性损伤病人采用鼻导管吸氧治疗可获得满意疗效,但在治疗过程中应严密观察病人是否有声音嘶哑,进行性呼吸困难等症状。如果发现病人出现声嘶、呼吸困难,采用鼻导管吸氧治疗常常无效,应及时报告经治医师作相应处理。与此同时,护理人员应还做好气管插管、气管切开及机械通气治疗的准备工作。全组总治愈率为70.37%。
《参考文献》
[1] 方之杨等主编.烧伤救治手册(三版),上海科技出版社1987;82页.