目录

解放军139医院(253000) 王淑杰　张传红　　指导　张向清

〔摘　要〕　本文总结了54例燃爆物烧伤并吸入性损伤的早期护理经验。全组平均烧伤面积42.5±31.3%，Ⅲ度面积7.4±8.2%，均伴有头、面或颈部烧伤，并有轻度吸入性损伤，采用鼻导管吸氧治疗可获得满意疗效，但在治疗过程中应严密观察病人是否有声音嘶哑、进行性呼吸困难等症状。如果发现病人出现声嘶、呼吸困难，采用鼻导管吸氧治疗常常无效，应及时报告经治医师作相应处理。与此同时，护理人员还应做好气管插管、气管切开及机械通气治疗的准备工作。全组总治愈率为70.37%。
　　〔关键词〕　燃爆烧伤　吸入性损伤　护理

吸入性损伤是热力和／或烟雾引起的呼吸道以至肺实质的损害。它常同皮肤烧伤伴发，单纯吸入性损伤临床少见。常见原因为易燃、易爆物品燃爆烧伤如汽油、煤油、酒精、黑色火药、粉尘、煤尘、化工原料、高分子聚合材料等燃烧或燃爆所引起。易燃、易爆物可引起多种损伤，如呼吸道烧伤、吸入性损伤、皮肤火焰烧伤、烧冲复合伤等^［1］。本文主要总结54例吸入性损伤急救期间的护理经验。

一、临床资料

自1992年4月～1998年4月，我院共收治因燃爆物燃烧或爆炸引起的吸入性损伤54例。根据吸入性损伤的分度标准^［2］，确诊为轻度吸入性损伤者42例，中度与重度12例。致伤物质依次为液化汽爆炸28例；黑色火药爆炸14例；化工原料与高分子聚合物燃爆8例；粉尘爆炸2例；其它2例。除两起液化汽在野外爆炸外，其它事件均发生在密闭空房间内。皮肤平均烧伤面积42.5%±31.3%(17～92%)；平均Ⅲ度面积7.4±8.2%。54例病人都伴有头、面或颈部烧伤。声嘶和进行性呼吸困难是中、重度吸入性损伤的主要临床表现，出现时间多在伤后3～5小时。大面积烧伤病人呼吸困难出现时间偏早，多数在入院时即有严重呼吸困难表现，同时伴有声音嘶哑、喘鸣等。经过严密的抢救护理，54例病人的早期处理效果理想，总治愈率为70.37%(38/54)；且以轻度者疗效最佳，治愈率为88.10%(37/42)。

二、急救护理措施

吸入性损伤的急救护理工作主要集中在伤后48小时内的即期与水肿这两个时限内。焦点问题在于尽快消除CO中毒和纠正低氧血症；严密观察其特殊的临床表现，如声音嘶哑、进行性呼吸困难，喉水肿等。病人一旦出现上述症状，证明伤情严重，应及时修定抢救护理方案。
　　(一)氧疗方法的实施：抢救期进行积极有效的氧疗可消除CO中毒。因为吸入性损伤，特别是烟雾吸入性损伤的现场，CO浓度增高，氧浓度下降，故缺氧严重。吸入性损伤的诊断确立后或被高度怀疑的患者，应立即实行高浓度氧疗，以尽快消除CO中毒和纠正低氧血症。我们采用的方法是：
　　1.鼻导管吸氧：本组病例均在入院后立即并首先实行鼻导管吸氧治疗。氧流量一般调节在1～2L/min；如疑有CO₂潴留，可增至2～4L/min；伤前有心脏病患者调至4～6L/min。轻者采用该法治疗可获得满意疗效，并为重者的后续治疗打下基础。
　　2.密闭氧罩给氧：因为鼻导管吸氧方法难以保证准确的吸氧浓度，故对12例中度以上吸入性损伤病人及时改用了密闭氧罩给氧方法。氧流量一般调节在3～4L/min；如果病人缺氧严重，可增至7～8L/min。治疗过程中经常注意观察病人的缺氧症状是否有改善，吸氧装置有无漏气，流量表示与实际流量是否正确等。调节流量时，应先分离导管，或在移动面罩后进行，以防高压氧冲入呼吸道，加重呼吸道粘膜损伤。
　　3.经气道插管或通过呼吸机实行高浓度氧疗：由于该方法吸氧浓度可达70%，故适合于严重缺氧及重度吸入性损伤者，但本组12例中、重度吸入性损伤病人有7例接受过该吸氧方法治疗，4例获得显著疗效。
　　4.面罩吸氧：适用于婴幼儿患者，本组有8例患儿采用过此方法。因小儿易动，加之头、颈部位皮肤烧伤，面罩的放置位置及固定十分重要。我们采用的方法是，将漏斗置于患儿口鼻部，距皮肤1～3cm，并用绷带与自制支架作适当固定，以防移动。如患儿口鼻方向出现偏离，可随时移动支架，以保障有效吸氧。吸氧流量一般调节在4～5L/min。
　　(二)气道梗阻的护理观察：1.声音嘶哑：凡拟诊为吸入性损伤者均应细致观察和记录声嘶症状与体征的变化，包括详细了解声嘶出现的时间、声嘶程度、语音改变程度等。根据临床护理观察，声嘶是中、重度吸入性损伤的一个特殊症状，病人在咳嗽时常伴有哮吼声。此征象有助于伤情判断。
　　2.呼吸困难：是气道梗阻最主要特征。病人吸气运动加强，吸气时间长于呼气时间。但有的病人在损害初期呼吸频率并不加快，病人一旦出现呼吸困难，说明呼吸道损伤严重，并易发生气道阻塞。
　　3.喉水肿与喉阻塞：是吸入性损伤病人经常出现的一种病理变化，本组有7例并发喉水肿，多发生在伤后3～5小时，并于伤后15～18小时症状加剧。突出的表现是吸气性呼吸困难，喉鸣音较响，三凹征明显。这些病人因严重缺氧而表现烦躁不安，一般镇静剂难以使病人入睡。如抢救不及时，会很快进入昏迷、窒息以至呼吸心跳停止。
　　(三)气管梗阻的抢救护理措施：1.气管插管的护理配合：因本组病人头、面、颈部都伴有不同程度的烧伤，且严重吸入性损伤患者的皮肤损伤程度又较重，故常因局部肿胀明显致使插管困难，甚至有的病人屡插失败。对这些病人，我们与麻醉医师取得积极配合，在每次插管失败后立即给予高浓度吸氧，休息片刻再插，若半分钟内不能完成，仍建议休息后再插，其目的是减少因插管操作时间过长而加重缺氧。插管完成后，定时清洁管内渗出物与分泌物或血性物，以防干痂形成后阻塞气道。除此之外，还应定时拍胸、吸痰，观察双肺呼吸动度与呼吸音变化。
　　2.气管切开的护理观察：本组有14例病人实行了气管切开治疗，他们多为接受一般给氧治疗效果不佳，或是气管插管屡插失败，或是病人入院早期即出现严重呼吸困难的病人。在常规实行气管切开护理的同时，特别注意观察病人的呼吸变化和缺氧程度有无改善，观察末稍循环、血氧饱和度、精神状态、呼吸、心率等项指标。若病人缺氧症状无明显改善，应及时报告医生是否实行机械通气或高频通气治疗。
　　3.颈、胸部环形焦痂的护理观察：由于颈、胸部深度烧伤所形成的环形焦痂对气管和肺起着束缚作用，从而限制呼吸运动，加重吸入性损伤的缺氧程度。故对颈、胸部深度烧伤病人应进行严密的护理观察。临床观察发现，焦痂形成后影响呼吸的时间多在伤后10小时之后，一旦出现呼吸动度受限，还会引起喉痉挛。因此，对这些病人在一入院时就应作好切开减张的准备及护理工作。当发现病人呼吸动度受限时，及时报告医生作切开减张处理。术后加强氧疗及氧症状的观察，加强减张切口护理。每日更换1～2次碘仿纱布，防止创面裸露。一般渗血可予以压迫止血，对活动出血应做结扎止血处理。
　　(四)补液调节：过去曾认为，伴有皮肤烧伤的吸入性损伤病人的静脉入量宜偏少，但目前认为对这些病人的补液量不能过分控制^［2］。补液量及速度控制应与单纯皮肤烧伤基本相同，但应严密观察尿量和呼吸。每小时尿量成人宜在30～50ml/小时，儿童每小时*每公斤体重1ml。如果担心输液过量而不敢进行有效补液，病人的血压和尿量常不令人满意；血流动力学不能满意恢复会加重组织缺氧程度，更不利于吸入性损伤病程的恢复。此外，还应注意心率、血压、意识状态的观察。

三、小结

本文总结了54例燃爆物烧伤并吸入性损伤的早期护理经验。全组平均烧伤面积42.5±31.3%，Ⅲ度面积7.4±8.2%，均伴有头、面或颈部烧伤。轻度吸入性损伤病人采用鼻导管吸氧治疗可获得满意疗效，但在治疗过程中应严密观察病人是否有声音嘶哑，进行性呼吸困难等症状。如果发现病人出现声嘶、呼吸困难，采用鼻导管吸氧治疗常常无效，应及时报告经治医师作相应处理。与此同时，护理人员应还做好气管插管、气管切开及机械通气治疗的准备工作。全组总治愈率为70.37%。

《参考文献》