目录

山东省泰山医学院附院、泰山烧伤中心(271000)

王广顺　徐西胜　李承存　孔杰　杨玉风　左春霞　刘霞

〔摘　要〕　收治一例延期入院的成人特大面积烧伤，烧伤总面积91%，其中浅Ⅱ°18%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°48%。伴吸入性损伤、烧伤休克、低蛋白血症及红细胞聚集症等。经正规化的MEBT/MEBO治疗，并辅以“耕耘”疗法等，创面愈合较快，抗休克首先重视强心，保护肾功能，补液按“缺多少，补多少”的原则，使每小时尿量大于50ml。抗感染除强化创面处理外，预防性抗生素只使用9天，以后视伤员意识障碍、高体温、中性粒细胞出现中毒颗粒等情况，短程静脉滴注复达欣等广谱抗生素。病人救治成功，也由于全疗程重视了营养支持和对内脏功能的保护。
　　〔关键词〕　特大面积烧伤　吸入性损伤　MEBT/MEBO

一、病例介绍

患者，女，33岁。于1997年6月25日夜熟睡中被火焰烧伤周身，于当地医院治疗4天，因高热、重度水肿，病情危重于6月29日下午15时转来我院。入院时T 39.1℃，P 121次/分，R 32次/分，BP 12/9KPa体重80kg，呼吸急促，精神萎糜，时有烦躁，声音嘶哑，双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音，心率快，律规整，未闻及杂音，肝脾无肿大。烧伤面颈部，躯干及四肢，创面大部分表皮脱落，坏死皮肤干燥结痂，背部创面呈皮革样，少部分创面呈褐色，鼻前庭及口腔粘膜部分干痂，有出血点，诉咽干痛，有刺激性干咳，口唇四肢末稍紧绀，无尿1天。入院后1小时，HB 133g/L，WBC 16.7×10⁹／L，N 0.868，PC 220×10⁹/L。BUN 2.46mmol/L，Cr 52.3umol/L，血清蛋白T 41.60g/L(60～80)，A 21.70g/L(35～55)，G 19.90g/L(20～30)，A/G 1.09。血液流变学：全血粘度：低切9.78(8.98±1.31)，血浆粘度1.56(1.33±0.51)，红细胞压积0.42(40.77±3.86)，红细胞聚集指数1.92(1.15～1.47)。诊断：全身烧伤(火焰)总面积91%，浅Ⅱ°18%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°48%，伴吸入性损伤；休克，低蛋白血症，红细胞聚集症。

二、治疗经过

入院后即用手术刀“格切”、“搔刮”作Ⅲ°烧伤创面耕耘减张，外涂MEBO，3～4次/日行MEBT治疗^［1］。输液管道建立后，应用西地兰0.2mg，ivST，1%普鲁卡因1g，CNB 0.75g，VitC 2g，氨茶碱0.5g,加入10%GS 500ml静脉滴注，24小时输液总量5830ml，人血白蛋白，全血、血浆等胶体液2000ml，晶体液1830ml，10%GS 2000ml，先锋霉素Ⅴ3g加入10%GS 125ml静脉滴注，q 8h，硫酸妥布霉素16万^u加入10%GS 125ml中静脉滴注q 12h。持续低流量吸氧，雾化吸入。3小时后病人一般情况好转，尿液开始自尿管内滴出。继续常规应用西地兰0.2mg ivq 12h，利尿合剂1组静脉滴注，q 12h。次日复查血常规，Hb 120g/L，WBC 14.2×10⁹/L，N 0.901，PC 138×10⁹/L，血生化Na⁺ 133mmol/L，K⁺ 3.95mmol/L,Cl^－ 98mmol/L，Ca⁺⁺ 2.11mmol/L,Mg^ 1.01mmol/L,BUN 6.87 mmol/L,Cr 82umol/L，血浆蛋白T 57.10g/L，A 31.20g/L,G 25.90g/L,A/G 1.21。血液流变学显示综合测试基本正常。入院第2日输液4593ml，其中胶体700ml，晶体1393ml，水2500ml，尿量50～60ml/h，呼吸22～24次/分，BP15/10kPa，开放消化道进流质饮食。记录24小时出入量，依据病人每小时尿量控制输液速度，维护心肾正常功能。入院后第3日，病人一般情况稳定，水肿减轻，深Ⅱ°创面出现液化。入院第4日，体温高达40.2℃，心率120次/分，呼吸30次/分，BP 15/9kPa，血常规：Hb 119g/L,WBC23.4×10⁹/L，N 0.897，镜检中性粒细胞中毒颗粒()，PC 146×10⁹/L，血浆蛋白T 60.40 g/L，A 32.60g/L，G 27.80g/L,A/G 1.17,BUN 4.66mmol/L,Gr 63umol/L，血液流变学综合测试基本正常。加用复达欣2g静脉滴注，qbh，中性粒细胞内中毒颗粒消失后巩固治疗2天，然后停用全部抗生素。抗生素总计应用9天，西地兰应用3天，利尿合计应用3天。输注能量合剂，血浆，支链氨基酸，维持体液平衡和加强营养支持治疗为主。入院后第10日，病人出现高热、胸闷、呼吸急促，T 39.5℃～41℃之间，R 32～34次/分，PaO₂降至8.9kPa，心率160～180次/分，未闻及明显奔马律。全身再次水肿，深Ⅱ°创面液化物增多，已愈合浅Ⅱ°创面呈暗紫色。血常规：Hb 138g/L，WBC 17.1×10⁹/L，N 0.877，PC 198×10⁹/L，红细胞压积0.45，经加大吸氧量后症状不能缓解。镜检：中性粒细胞内无中毒颗，血培养为阴性，血生化，血蛋白，血流变学正常。即给于西地兰0.2mgiv(以后均根据症状和一般情况临时加用)，能量合剂，维生素C，氨茶碱，吸氧等治疗后稍有好转。心电图示：窦性心动过速，心率140次/分，BP 12/10kPa，观察Ⅲ°创面坏死皮肤，双腰臀部及右上臂肿胀高起，即以手术刀于肿胀处切开坏死皮肤全层，引流出油状液体物，随腔大小切除坏死皮肤多处，及时清除深Ⅱ°创面液化物，按时外涂MEBO。一般情况逐渐好转，病情稳定。入院后第12日述右上臂疼痛，稍有肿胀，即行疼痛处深部穿刺抽出金黄色脓液，给扩创引流脓液约80ml，以MEBO油纱条充填之，每12小时更换一次。病人一般情况良好，每日以手术剪刀清除分离脱落的坏死组织。坏死组织分离脱落先从双侧腰、臀部和双肩部开始，腰部正中坏死皮肤最后脱落。入院后第24日，尿量少，尿液混浊，有沉淀物，体温38℃，心率90次/分，呼吸平稳，血常规：WBC 13.9×10⁹/L N 0.886，PC 166×10⁹/L，镜检中性粒细胞中毒颗粒()，即用舒氨西林6g+10%GS 125ml静脉滴注，q 8h，中性中毒颗消失后巩固治疗2天停，共计应用5天，于伤后第29天坏死组织排除干净。
　　在此液化排斥过程中，新鲜创面不断有皮岛出现和生长扩展，至入院后第55天，全部创面愈合。创面继续按护肤式使用MEBO治疗20天，皮肤全部康复。但有痒痛和皮肤发紧的感觉，分别应用美宝皮康霜、净肤霜、止痒霜涂抹治疗20天症状全部消失。开始用美比欧疤痕平以擦手油方式涂抹，每日4～6次，连用10天。后躯干及四肢疤痕仍硬而高起，虽每次涂药前温水清洗，涂药后按摩等辅助无显效。继将疤痕平涂抹厚度改为约0.3～0.5mm，隔日在原疤痕平药层上涂抹一次，不加辅助治疗，5天后病人感觉舒适，疤痕渐软化，继用10天，正常肤色散在出现，腰部皮肤色素沉着，且区域逐渐扩大。再用30天，疤痕变薄，由片状逐成块状，散在条索状及细索条状。3个月随防，一般情况良好，生活自理，四肢关节功能正常，双下肢疤痕软薄，有弹性，无关节挛缩。照片1～4系病者入院至治愈过程中的实况记录。

三、体会

本病人无论在创面损伤程度，伤后距入院天数均能说明其病情严重性，救治成功除局部应用MEBO行MEBT及综合抢救措施外，我们特别注意了以下几点：
　　1. 抗休克^［1］：采用首先强心，保护肾功，补偿性支持输液疗法，即根据外科输液原则“缺多少，补多少”，使病人尿量大于50ml/h，病人安静，配合治疗为度。
　　2. 抗感染^［2］：本例病人预防感染性抗生素只应用9天，以后根据临床表现如神志模糊，谵语，体温39.5℃，血象中性粒细胞有中毒颗粒，即在综合抢救的基础上应用复达欣2g，4次/日，静脉滴注，5天停用。病程中血象监测再次出现中性粒细胞有中毒颗粒，尿量小于50ml/h，尿液混浊，有沉淀物等改变，应用舒氨西林2g3次/日，静脉滴注应用5天停药。
　　3. 维持水电解质及酸硷平衡，本例病人入院后2周内每日监测血象，血生化等指标一次，2周后隔日监测一次，4周后隔2日监测一次，使机体各脏器处在一个较稳定的内环境中。
　　4. 在保护多脏器功能中，重视了强心^［2］和利尿合剂的应用，使入院时偏高的BUN，Gr等逐渐正常，使红细胞聚集症很快修复。
　　5. 加强营养，始终避免应用有消化道副反应的药物，创面处理中坚持三个无损伤^［3］，使本病人除入院后第1天禁饮食外，一直处于良好的饮食状态，这为创面修复打下了良好的基础。
　　传统烧伤治疗模式，抗感染方法虽自觉日超完善，但由于治疗方法局限，并不能在控制感染后再有效的控制炎症反应，甚至发展为“全身炎症反应综合征”或称为“全身过度炎症反应综合征”，许多学者则将这种综合征称为“脓毒症”，部分发生脓毒症病人，进一步发生与烧伤部位无关的两个器官以上的功能障碍，甚至功能衰竭而死亡，这不能不被置于一种越来越困惑的境地。本病人正规应用MEBT/MEBO治疗达到了良好的“抗炎”作用，抑制了局部和全身性炎症反应，表明对烧伤治疗已从过分着眼于细菌转向机体本身的反应；MEBO个别营养成分对机体代谢和免疫功能产生影响，说明MEBO是一营养免疫治疗或营养药理治疗方面的制剂。美宝系列护肤产品的应用，使属于第三医学的康复医学成为烧伤治疗中不可缺少的步骤。
　　总之，本例大面积重度烧伤病人经抗休克疗法，抗感染疗法，创面液化期各种平衡疗法，营养支持疗法，综合对症疗法等系统性治疗获得成功。充分显示MEBT/MEBO在烧伤临床应用中优越性，并为烧伤非抗生素治疗开辟了新途径。

《参考文献》