山东省泰山医学院附院、泰山烧伤中心(271000)
王广顺 徐西胜 李承存 孔杰 杨玉风 左春霞 刘霞
〔摘 要〕 收治一例延期入院的成人特大面积烧伤,烧伤总面积91%,其中浅Ⅱ°18%,深Ⅱ°25%,Ⅲ°48%。伴吸入性损伤、烧伤休克、低蛋白血症及红细胞聚集症等。经正规化的MEBT/MEBO治疗,并辅以“耕耘”疗法等,创面愈合较快,抗休克首先重视强心,保护肾功能,补液按“缺多少,补多少”的原则,使每小时尿量大于50ml。抗感染除强化创面处理外,预防性抗生素只使用9天,以后视伤员意识障碍、高体温、中性粒细胞出现中毒颗粒等情况,短程静脉滴注复达欣等广谱抗生素。病人救治成功,也由于全疗程重视了营养支持和对内脏功能的保护。
〔关键词〕 特大面积烧伤 吸入性损伤 MEBT/MEBO
一、病例介绍
患者,女,33岁。于1997年6月25日夜熟睡中被火焰烧伤周身,于当地医院治疗4天,因高热、重度水肿,病情危重于6月29日下午15时转来我院。入院时T 39.1℃,P 121次/分,R 32次/分,BP 12/9KPa体重80kg,呼吸急促,精神萎糜,时有烦躁,声音嘶哑,双肺呼吸音粗,可闻及干性罗音,心率快,律规整,未闻及杂音,肝脾无肿大。烧伤面颈部,躯干及四肢,创面大部分表皮脱落,坏死皮肤干燥结痂,背部创面呈皮革样,少部分创面呈褐色,鼻前庭及口腔粘膜部分干痂,有出血点,诉咽干痛,有刺激性干咳,口唇四肢末稍紧绀,无尿1天。入院后1小时,HB 133g/L,WBC 16.7×109/L,N 0.868,PC 220×109/L。BUN 2.46mmol/L,Cr 52.3umol/L,血清蛋白T 41.60g/L(60~80),A 21.70g/L(35~55),G 19.90g/L(20~30),A/G 1.09。血液流变学:全血粘度:低切9.78(8.98±1.31),血浆粘度1.56(1.33±0.51),红细胞压积0.42(40.77±3.86),红细胞聚集指数1.92(1.15~1.47)。诊断:全身烧伤(火焰)总面积91%,浅Ⅱ°18%,深Ⅱ°25%,Ⅲ°48%,伴吸入性损伤;休克,低蛋白血症,红细胞聚集症。
二、治疗经过
入院后即用手术刀“格切”、“搔刮”作Ⅲ°烧伤创面耕耘减张,外涂MEBO,3~4次/日行MEBT治疗[1]。输液管道建立后,应用西地兰0.2mg,ivST,1%普鲁卡因1g,CNB 0.75g,VitC 2g,氨茶碱0.5g,加入10%GS 500ml静脉滴注,24小时输液总量5830ml,人血白蛋白,全血、血浆等胶体液2000ml,晶体液1830ml,10%GS 2000ml,先锋霉素Ⅴ3g加入10%GS 125ml静脉滴注,q 8h,硫酸妥布霉素16万u加入10%GS 125ml中静脉滴注q 12h。持续低流量吸氧,雾化吸入。3小时后病人一般情况好转,尿液开始自尿管内滴出。继续常规应用西地兰0.2mg ivq 12h,利尿合剂1组静脉滴注,q 12h。次日复查血常规,Hb 120g/L,WBC 14.2×109/L,N 0.901,PC 138×109/L,血生化Na+ 133mmol/L,K+ 3.95mmol/L,Cl- 98mmol/L,Ca++ 2.11mmol/L,Mg 1.01mmol/L,BUN 6.87 mmol/L,Cr 82umol/L,血浆蛋白T 57.10g/L,A 31.20g/L,G 25.90g/L,A/G 1.21。血液流变学显示综合测试基本正常。入院第2日输液4593ml,其中胶体700ml,晶体1393ml,水2500ml,尿量50~60ml/h,呼吸22~24次/分,BP15/10kPa,开放消化道进流质饮食。记录24小时出入量,依据病人每小时尿量控制输液速度,维护心肾正常功能。入院后第3日,病人一般情况稳定,水肿减轻,深Ⅱ°创面出现液化。入院第4日,体温高达40.2℃,心率120次/分,呼吸30次/分,BP 15/9kPa,血常规:Hb 119g/L,WBC23.4×109/L,N 0.897,镜检中性粒细胞中毒颗粒(),PC 146×109/L,血浆蛋白T 60.40 g/L,A 32.60g/L,G 27.80g/L,A/G 1.17,BUN 4.66mmol/L,Gr 63umol/L,血液流变学综合测试基本正常。加用复达欣2g静脉滴注,qbh,中性粒细胞内中毒颗粒消失后巩固治疗2天,然后停用全部抗生素。抗生素总计应用9天,西地兰应用3天,利尿合计应用3天。输注能量合剂,血浆,支链氨基酸,维持体液平衡和加强营养支持治疗为主。入院后第10日,病人出现高热、胸闷、呼吸急促,T 39.5℃~41℃之间,R 32~34次/分,PaO2降至8.9kPa,心率160~180次/分,未闻及明显奔马律。全身再次水肿,深Ⅱ°创面液化物增多,已愈合浅Ⅱ°创面呈暗紫色。血常规:Hb 138g/L,WBC 17.1×109/L,N 0.877,PC 198×109/L,红细胞压积0.45,经加大吸氧量后症状不能缓解。镜检:中性粒细胞内无中毒颗,血培养为阴性,血生化,血蛋白,血流变学正常。即给于西地兰0.2mgiv(以后均根据症状和一般情况临时加用),能量合剂,维生素C,氨茶碱,吸氧等治疗后稍有好转。心电图示:窦性心动过速,心率140次/分,BP 12/10kPa,观察Ⅲ°创面坏死皮肤,双腰臀部及右上臂肿胀高起,即以手术刀于肿胀处切开坏死皮肤全层,引流出油状液体物,随腔大小切除坏死皮肤多处,及时清除深Ⅱ°创面液化物,按时外涂MEBO。一般情况逐渐好转,病情稳定。入院后第12日述右上臂疼痛,稍有肿胀,即行疼痛处深部穿刺抽出金黄色脓液,给扩创引流脓液约80ml,以MEBO油纱条充填之,每12小时更换一次。病人一般情况良好,每日以手术剪刀清除分离脱落的坏死组织。坏死组织分离脱落先从双侧腰、臀部和双肩部开始,腰部正中坏死皮肤最后脱落。入院后第24日,尿量少,尿液混浊,有沉淀物,体温38℃,心率90次/分,呼吸平稳,血常规:WBC 13.9×109/L N 0.886,PC 166×109/L,镜检中性粒细胞中毒颗粒(),即用舒氨西林6g+10%GS 125ml静脉滴注,q 8h,中性中毒颗消失后巩固治疗2天停,共计应用5天,于伤后第29天坏死组织排除干净。
在此液化排斥过程中,新鲜创面不断有皮岛出现和生长扩展,至入院后第55天,全部创面愈合。创面继续按护肤式使用MEBO治疗20天,皮肤全部康复。但有痒痛和皮肤发紧的感觉,分别应用美宝皮康霜、净肤霜、止痒霜涂抹治疗20天症状全部消失。开始用美比欧疤痕平以擦手油方式涂抹,每日4~6次,连用10天。后躯干及四肢疤痕仍硬而高起,虽每次涂药前温水清洗,涂药后按摩等辅助无显效。继将疤痕平涂抹厚度改为约0.3~0.5mm,隔日在原疤痕平药层上涂抹一次,不加辅助治疗,5天后病人感觉舒适,疤痕渐软化,继用10天,正常肤色散在出现,腰部皮肤色素沉着,且区域逐渐扩大。再用30天,疤痕变薄,由片状逐成块状,散在条索状及细索条状。3个月随防,一般情况良好,生活自理,四肢关节功能正常,双下肢疤痕软薄,有弹性,无关节挛缩。照片1~4系病者入院至治愈过程中的实况记录。
三、体会
本病人无论在创面损伤程度,伤后距入院天数均能说明其病情严重性,救治成功除局部应用MEBO行MEBT及综合抢救措施外,我们特别注意了以下几点:
1. 抗休克[1]:采用首先强心,保护肾功,补偿性支持输液疗法,即根据外科输液原则“缺多少,补多少”,使病人尿量大于50ml/h,病人安静,配合治疗为度。
2. 抗感染[2]:本例病人预防感染性抗生素只应用9天,以后根据临床表现如神志模糊,谵语,体温39.5℃,血象中性粒细胞有中毒颗粒,即在综合抢救的基础上应用复达欣2g,4次/日,静脉滴注,5天停用。病程中血象监测再次出现中性粒细胞有中毒颗粒,尿量小于50ml/h,尿液混浊,有沉淀物等改变,应用舒氨西林2g3次/日,静脉滴注应用5天停药。
3. 维持水电解质及酸硷平衡,本例病人入院后2周内每日监测血象,血生化等指标一次,2周后隔日监测一次,4周后隔2日监测一次,使机体各脏器处在一个较稳定的内环境中。
4. 在保护多脏器功能中,重视了强心[2]和利尿合剂的应用,使入院时偏高的BUN,Gr等逐渐正常,使红细胞聚集症很快修复。
5. 加强营养,始终避免应用有消化道副反应的药物,创面处理中坚持三个无损伤[3],使本病人除入院后第1天禁饮食外,一直处于良好的饮食状态,这为创面修复打下了良好的基础。
传统烧伤治疗模式,抗感染方法虽自觉日超完善,但由于治疗方法局限,并不能在控制感染后再有效的控制炎症反应,甚至发展为“全身炎症反应综合征”或称为“全身过度炎症反应综合征”,许多学者则将这种综合征称为“脓毒症”,部分发生脓毒症病人,进一步发生与烧伤部位无关的两个器官以上的功能障碍,甚至功能衰竭而死亡,这不能不被置于一种越来越困惑的境地。本病人正规应用MEBT/MEBO治疗达到了良好的“抗炎”作用,抑制了局部和全身性炎症反应,表明对烧伤治疗已从过分着眼于细菌转向机体本身的反应;MEBO个别营养成分对机体代谢和免疫功能产生影响,说明MEBO是一营养免疫治疗或营养药理治疗方面的制剂。美宝系列护肤产品的应用,使属于第三医学的康复医学成为烧伤治疗中不可缺少的步骤。
总之,本例大面积重度烧伤病人经抗休克疗法,抗感染疗法,创面液化期各种平衡疗法,营养支持疗法,综合对症疗法等系统性治疗获得成功。充分显示MEBT/MEBO在烧伤临床应用中优越性,并为烧伤非抗生素治疗开辟了新途径。
《参考文献》
[1] 徐荣祥.烧伤湿性医疗技术.中国烧伤创疡杂志,1997,(3):5