河南 南阳烧伤中心(473065) 赵俊祥
〔摘 要〕10年来,作者应用MEBT/MEBO治疗烧伤数千例取得了显著疗效,特别是在烧伤创面处理上,作者根据临床实践,总结提出了六点治疗方法与要求:(1) 创面应用MEBT/MEBO的一般技术与要求,(2) 创面渗出期的治疗要求,(3) 创面回吸水期(液化前期)的治疗要求,(4) 创面液化期(创面反应期)的治疗要求,(5) 创面修复期后期(液化结束期)的治疗要求,(6) 创面康复期的治疗要求。
〔关键词〕烧伤 创面处理 MEBT/MEBO
烧伤创面处理方法正确与否不仅影响着烧伤治疗的全过程,同时也关系到病人的愈后。近些年来,国内外不少学者投入大量人力、物力致力于烧伤创面的处理,有的为药物研究、有的为覆盖物研究,但主要是手术植皮疗法。然而其成效都不令人满意。就在这创面处理研究绯徊不前的情况下,我国徐荣祥教授推出了烧伤湿润暴露疗法(MEBT)及其所用药物湿润烧伤膏(MEBO)。由于该学术在理论和实践方面都打破了传统的烧伤治疗常规,故很快得到国内外,烧伤学者的认可。现就我中心十年来临床应用MEBT/MEBO的体会作如下介绍。
一、MEBT/MEBO应用的一般技术要求
1. 温度:创周环境温度以30±2℃为宜,如果低于此值,创面液化时间推迟,易发生早期感染;如温度过高易使创面干燥加深。临床如何实现上述要求,各家方法不一,我们所采用的方法是,在床上安装电磁治疗保暖架,床周用一次性围子隔开,这样即能保持创面周围环境中温度,又能相对隔离外界环境,有利于湿润疗法的正常实施。
2. 创面垫敷物的选择:湿润疗法要求创面保持立体湿润环境,创面的湿润框架结构维护着创面内外平衡,并防止感染。因此要求涂上MEBO的创面一定暴露立体环境中,而且始终保持湿润。而现今医院一般采用的是两种物品,一是干纱垫,优点是不会使MEBO水合侵渍创面,但易使创面干燥,MEBO供药中断,加深创面。二是创面放在不透气的塑料单子上,由于创面蒸发的水份和MEBO中的框架结构破坏,使药物引流隔离创面等五大作用不能发挥,最终造成创面加深发生感染。因此湿润疗法需要一种合适的敷料垫垫于创面下面,但目前还没有研制出合适产品。据临床观察,一次性单子具有双层结构,吸水性强,吸油性差,可保持创面2—3小时不出现干燥或侵渍。
3. 创面行MEBT换药器械的选择:湿润疗法要求创面用药厚度1毫米,涂药时应保持框架结构不受破坏。创面皮温要求达24度以上。液化前期,在不损伤创面情况下,加大清创力度,减张坏死凝固层。液化期及液化后期,涂药和清创都不应刺激创面,不破坏纤维膜。临床多选用压舌板换药,但手法要轻,注意不对创面造成机械性损伤。南阳烧伤中心采用“耕耘换药刀”处理,临床取到较好效果。一般情况下不应用毛笔换药,因涂药厚薄不匀,常常需要往返来回涂,框架结构易受破坏,更不能用于清创和保持清洗。
4. 根据烧伤部位选择不同的体位:实施正确湿润疗法还要针对不同烧伤部位选择相应体位,一方面是治疗需要,另一方面是血流动力学的需要。除防止烧伤部位受压定时翻身,必要时上翻身床以外,还应注意以下几点:(1) 头面颈烧伤宜仰卧头低过伸位,以双耳不放在枕头上为宜,保持双耳湿润,颈部充分暴露,不浸渍,鼻尖不干燥损伤,双眼不受液化物浸渍,口唇不裂不损伤为主要防治点。(2) 双手双上肢烧伤采用胸前悬吊位,防止双手无意识乱动出现干燥损伤及手掌浸渍感染,早期以功能位较好。腋窝和前胸烧伤可采用双上肢外展位,屈侧防浸渍,伸侧防干燥损伤。(3) 会阴部烧伤实施仰卧双髂外展位,大小便后创面污染应沾干后再涂MEBO,骶部防止受压时间过长,应定时翻身或睡气垫。(4) 双下肢烧伤应抬高15度,膝关节微屈,踝关节背屈,以利血流畅通。
二、创面渗出期治疗要求
1. 清创:以简单无刺激清创为宜,创周可用1%洁而灭液清洗干净,创面一般不宜使用清洁剂,但化学烧伤可考虑尽早用清水或缓冲剂冲洗。深Ⅱ度深型以上腐皮完整可保留腐皮直接涂药,水泡低位引液,化学伤或成堆腐皮,甚至Ⅲ度伤腐皮尽早清除。深Ⅱ度深型和浅Ⅲ度清创的同时,即用耕耘刀广泛纵横减张耕耘。这样即可减除张力,又可提高皮温以利MEBO渗入和挽救淤滞组织,在第一个24小时进行2~3次即可。环型浅Ⅲ度或深Ⅲ度烧伤,除广泛耕耘外还要切开深筋膜减张,尤其是双手、四肢和颈部的环形烧伤。切开创面垫MEBO油纱,3天后即可湿暴疗法。
2. 正确换药方法:患者入院后,尽快涂MEBO保护创面,厚度仍以1毫米为宜,此期MEBO吸收较慢,因有血浆等渗出物,一般创面不宜出现干燥,但易出现侵渍反应,因此涂药次数以4小时一次为好。创面所衬的敷料要及时更换,便不能过多翻动,尤其是大面积烧伤。小儿烧伤不配合治疗或大面积烧伤入院晚且烦燥者,可采用湿润包扎疗法,每12小时换药一次。MEBO厚度可达3mm,其内层可先用一层凡士林油纱,以保持创面不过快干燥,连续换药包扎时间不超过48小时。
三、回吸水期(液化前期)创面治疗要求
1. 清创:浅Ⅱ度浅型,每次涂药前只用耕耘刀斜刃面轻微去掉创面反应物,然后再涂MEBO。深Ⅱ度深型和浅Ⅲ度伤每次涂药前用“耕耘刀”刃反复轻刮创面坏死层,每次清创即可去掉一簿层坏死组织,以减少坏死层厚度,为创面开始液化做准备。此期不再耕耘,但对坏死层原有韧性的创面也可用取皮刀片把表层坏死层削除,每天只可进行一次,每次削除后下面仍是坏死组织为宜,如此反复进行直至创面出现一簿层坏死层,下面映出红色组织单纯湿暴。
2. 正规实施湿润疗法换药:换药次数以每3小时一次为宜,厚度仍为1mm。
遇痛觉逐渐敏感者换药手法更宜轻柔。如创周出现蜂窝组织炎,可用33%硫酸镁持续湿敷,并加强换药次数,以利创面引流通畅。
四、液化期(创面反应期)创面治疗要求
创面深度不同,液化开始时间也不应相同,深Ⅱ度浅型一般4-6天液化,10-12天液化结束。液化期清创涂药次数应2小时一次,清创时手法轻柔。涂药厚度绝不应超过1mm,深Ⅱ度深型往往开始液化较晚,大约6-10天,而且在液化早期易出现液化物粘稠推集和液化中断等不正常现象。因此要求清创力度应大些,提倡用耕耘刀刃面反复多次轻刮,即保证把液化的坏死组织清除,又不损伤坏死层下面正常组织,涂药厚度也应控制在1mm,一般2小时一次。浅Ⅲ度创面液化开始时间更晚,一般在10-20天。根据年龄部位、烧伤原因的不同,在液化早期有一种似液化又不液化阶段,因坏死层厚,药物透入有困难,坏死反应物透出创面也困难,处理不好易出现创周蜂窝组织炎及全身感染表现,这也是湿疗法不容易坚持的时期。此期的治疗重点是清创换药技巧要恰到好处,即不可用剪刀一次性把坏死层剪掉,又不可等待自身液化,一是加强清创换药次数,二是加强清创换药力度,削刮结合。一般经过5天左右的处理,创面即可进入正常液化,但仍要坚持勤清勤涂手法轻,保证液化顺利进行。
五、创面修复后期(液化结束期)治疗要求
创面修复期是指创面仍有少量液化,创面呈现广泛皮岛化,此时少数患者感到创面奇痒奇痛,甚至要求停止采用MEBO,这些特点都表示创面修复没有结束。处理方法应减少换药次数,每次换药基本不清创,创面少接触光和风,更不能使创面受到磨擦或加压,涂药厚度应薄于1mm。浅Ⅲ度创面此期处理重点是保护纤维膜,(一层透亮的白色反光膜),只要不受操作影响就能保证创面近期平整愈合,一旦破坏此膜,肉牙突出,愈合时间会延长,甚至靠手术封闭。
六、创面康复期治疗要求
创面修复结束,液化完全停止,即进入康复期。此期是组织内部调整变化较大时期,胶原纤维过度增生,表皮组织逐渐成熟,汗腺、皮脂腺重新建立,皮肤功能逐渐完善,一般持续3-8个月,治疗的正确与否直接影响到创面的功能和形态,具体治疗措施:是组织修复结束后仍继续使用MEBO二周左右,每天1-2次,每次薄于0.5mm。深Ⅱ度深型创面二周后可采用家庭治疗,实施定期复查。每天用美比欧瘢痕平3-5次,每次涂药后反复按摩,以利药物吸收,时间3-6个月。必要时辅以防治疤痕的其它治疗措施,如:祛除疤痕的治疗仪、软平液及加压疗法等。