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安徽医科大学附属医院(230022) 陈侠英　王少根　王永杰

〔摘　要〕　急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是严重烧伤病人的一种并发症，它发生于休克复苏过程或继发感染、手术打击等情况后。作者自1994～1997年共治疗6例(ARDS)病人，都伴有休克。有的病人还并发肺炎、肺水肿、吸入性损伤、败血症、脓毒症等。作者认为，烧伤面积超过30%、休克、感染及吸入性损伤都是发生ARDS的危险因素。治疗原则包括早期诊断，及时吸氧、保持呼吸道通畅；控制感染、消除肺间质水肿；解除肺脏血管痉挛，改善肺脏微循环功能等。全组治愈5例，好转1例。
　　〔关键词〕　烧伤　ARDS

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，是以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要表现的急性呼吸衰竭类型^［1］。严重烧伤后，临床亦常发生ARDS，它多发生于严重烧伤复苏过程或休克期后继感染、手术等打击后。其发病急、进展快，如诊断和处理不当或不及时，常会失去抢救时机而致病人死亡。因此，对严重烧伤所并发的ARDS的救治应予高度重视。本文就笔者1994～1997年先后经治的6例ARDS病例分析报道如下：

一、临床资料

本组共6例，均为男性，年龄3岁～50岁。按我国现行烧伤严重程度分类标准^［2］，均为特重烧伤，烧伤面积在30%以上。治愈5例，好转1例(于伤后11天拒绝切痂植皮手术治疗，自动要求出院)。主要临床资料详见表1。

临床资料表明，6例病人都伴有休克，低血容量性休克5例(例1、2、3、4、6)，感染性休克1例(例5)。有3例并发肺炎(例1、6)和肺水肿(例2)。瓦斯爆炸伤合并吸入性损伤(例4)、革兰氏阴性杆菌败血症(例3)、脓毒症(例5)各1例。6例并发ARDS的时间，最早发生在伤后2天，最迟12天，平均发病时间为伤后7.2天。6例病人均有烦燥不安、呼吸急促(28～42次／分)、心率加快(100～158次／分)缺氧、呼吸性碱性中毒、代谢性酸中毒等。

二、治疗原则

1.保持呼吸道通畅，及时有效的吸氧：本组6例，两例作气管切开，4例未做气管切开，均给雾化吸入(每3～4小时一次)。保持呼吸道湿化，有利于吸氧和呼吸道分泌物排出。在血气监测下，及时有效的吸氧，纠正低氧血症(本组病例均未用呼吸机治疗)。对未行气管切开处理的病人均采用鼻导管吸氧。先短时间内给高流量吸氧，后较长时间面罩低流量吸氧，并根据血气监测与病情，及时调节吸氧浓度，纠正酸碱失衡和电解质紊乱等。
　　2.控制感染，消除肺间质水肿：及时正确使用抗菌药物治疗，去除感染因素，或行光量子血治疗。如例2，系复合伤患者，休克渡过不平稳。伤后4天行切痂植皮术后，短时间内又补液过多过快，引起ARDS。动脉血氧分压(PaO₂)由7.5kPa迅速降至4.2kPa，氧饱和度(O₂Sat)64.5%，动脉血二氧化碳分压(PCO₂)4.0kPa。确诊后，及时予以吸氧、控制液体入量、利尿及补充适量白蛋白、光量子血(充氧血)等措施抢救，3天后PaO₂上升至11.2kPa，病情逐渐好转。
　　3.解除肺血管痉挛，改善肺脏微循环功能：早期应用肾上腺皮质激素(如地塞米松)有抗炎和促进肺水肿吸收，解除支气管及血管痉挛，保护肺泡膜的稳定性，抑制后期可能出现的肺纤维化等作用。应用原则是早用早撤，以免引起副作用，本组病例应用均未超过3天。血管解痉药的应用，可改善周围循环，提高输氧效率，纠正或减轻组织缺氧^［1］。本组均用654—2、东莨菪碱等药物，收到较好效果。

三、治疗体会

1.烧伤并发ARDS的危险因素：特重烧伤并发休克与ARDS关系密切，是一较为重要原因。本组6例均为特重烧伤且伴有休克。由于休克导致肺组织血液灌流不足，以及补液后的再灌注损害，可损伤肺毛细血管内皮细胞，使通透性增高而引起肺充血、肺水肿。
　　烧伤感染(脓毒症、败血症、肺炎)是并发ARDS的另一重要原因。这可能与感染灶所产生的各种有毒物质有关，如内毒素、5—羟色胺溶酶体等直接损伤肺毛细血管壁，使肺血管痉挛收缩，肺微血管通透性增加，间质水肿导致氧弥散障碍，低氧血症，呼吸窘迫。吸入性损伤亦是并发ARDS的原因之一。例4为瓦斯爆炸烧伤伴有吸入性损伤，因吸入热蒸气和含有化学毒性的烟雾，直接损害肺组织引起缺氧和肺水肿。吸入性损伤是烧伤早期并发ARDS的不容忽视的原因。
　　2.早期诊断，及时采取综合治疗措施：ARDS本身不是一种特殊的疾病，而是某种基础疾病的严重呼吸并发症。本组ARDS患者，在ARDS发生之前都有严重的烧伤原发病，临床多以这些原发病的症状与体征表现为特征。开始并不影响肺功能，呼吸异常表现轻微或者不存在。伤后数天，发生具有特征性的呼吸障碍，包括呼吸困难，PaO₂进行性降低以及胸部X线平片提示肺间质水肿或有弥散性散在片状阴影等。因此在严密观察病情变化下，可以做到早期诊断。本组病例抢救效果比较理想的主要经验在于早发现，早确诊，为及时实施以上综合治疗措施赢得了时间。
　　综上所述，严重烧伤并发ARDS的危险因素主要有：烧伤面积30%以上，伴休克，严重感染及吸入性损伤，手术打击与输液过量也可诱发ARDS。早期诊断，及进实行综合治疗措施可获得理想治疗效果。

《参考文献》