安徽医科大学附属医院(230022) 陈侠英 王少根 王永杰
〔摘 要〕 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是严重烧伤病人的一种并发症,它发生于休克复苏过程或继发感染、手术打击等情况后。作者自1994~1997年共治疗6例(ARDS)病人,都伴有休克。有的病人还并发肺炎、肺水肿、吸入性损伤、败血症、脓毒症等。作者认为,烧伤面积超过30%、休克、感染及吸入性损伤都是发生ARDS的危险因素。治疗原则包括早期诊断,及时吸氧、保持呼吸道通畅;控制感染、消除肺间质水肿;解除肺脏血管痉挛,改善肺脏微循环功能等。全组治愈5例,好转1例。
〔关键词〕 烧伤 ARDS
急性呼吸窘迫综合征(ARDS),是以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要表现的急性呼吸衰竭类型[1]。严重烧伤后,临床亦常发生ARDS,它多发生于严重烧伤复苏过程或休克期后继感染、手术等打击后。其发病急、进展快,如诊断和处理不当或不及时,常会失去抢救时机而致病人死亡。因此,对严重烧伤所并发的ARDS的救治应予高度重视。本文就笔者1994~1997年先后经治的6例ARDS病例分析报道如下:
一、临床资料
本组共6例,均为男性,年龄3岁~50岁。按我国现行烧伤严重程度分类标准[2],均为特重烧伤,烧伤面积在30%以上。治愈5例,好转1例(于伤后11天拒绝切痂植皮手术治疗,自动要求出院)。主要临床资料详见表1。
临床资料表明,6例病人都伴有休克,低血容量性休克5例(例1、2、3、4、6),感染性休克1例(例5)。有3例并发肺炎(例1、6)和肺水肿(例2)。瓦斯爆炸伤合并吸入性损伤(例4)、革兰氏阴性杆菌败血症(例3)、脓毒症(例5)各1例。6例并发ARDS的时间,最早发生在伤后2天,最迟12天,平均发病时间为伤后7.2天。6例病人均有烦燥不安、呼吸急促(28~42次/分)、心率加快(100~158次/分)缺氧、呼吸性碱性中毒、代谢性酸中毒等。
二、治疗原则
1.保持呼吸道通畅,及时有效的吸氧:本组6例,两例作气管切开,4例未做气管切开,均给雾化吸入(每3~4小时一次)。保持呼吸道湿化,有利于吸氧和呼吸道分泌物排出。在血气监测下,及时有效的吸氧,纠正低氧血症(本组病例均未用呼吸机治疗)。对未行气管切开处理的病人均采用鼻导管吸氧。先短时间内给高流量吸氧,后较长时间面罩低流量吸氧,并根据血气监测与病情,及时调节吸氧浓度,纠正酸碱失衡和电解质紊乱等。
2.控制感染,消除肺间质水肿:及时正确使用抗菌药物治疗,去除感染因素,或行光量子血治疗。如例2,系复合伤患者,休克渡过不平稳。伤后4天行切痂植皮术后,短时间内又补液过多过快,引起ARDS。动脉血氧分压(PaO2)由7.5kPa迅速降至4.2kPa,氧饱和度(O2Sat)64.5%,动脉血二氧化碳分压(PCO2)4.0kPa。确诊后,及时予以吸氧、控制液体入量、利尿及补充适量白蛋白、光量子血(充氧血)等措施抢救,3天后PaO2上升至11.2kPa,病情逐渐好转。
3.解除肺血管痉挛,改善肺脏微循环功能:早期应用肾上腺皮质激素(如地塞米松)有抗炎和促进肺水肿吸收,解除支气管及血管痉挛,保护肺泡膜的稳定性,抑制后期可能出现的肺纤维化等作用。应用原则是早用早撤,以免引起副作用,本组病例应用均未超过3天。血管解痉药的应用,可改善周围循环,提高输氧效率,纠正或减轻组织缺氧[1]。本组均用654—2、东莨菪碱等药物,收到较好效果。
三、治疗体会
1.烧伤并发ARDS的危险因素:特重烧伤并发休克与ARDS关系密切,是一较为重要原因。本组6例均为特重烧伤且伴有休克。由于休克导致肺组织血液灌流不足,以及补液后的再灌注损害,可损伤肺毛细血管内皮细胞,使通透性增高而引起肺充血、肺水肿。
烧伤感染(脓毒症、败血症、肺炎)是并发ARDS的另一重要原因。这可能与感染灶所产生的各种有毒物质有关,如内毒素、5—羟色胺溶酶体等直接损伤肺毛细血管壁,使肺血管痉挛收缩,肺微血管通透性增加,间质水肿导致氧弥散障碍,低氧血症,呼吸窘迫。吸入性损伤亦是并发ARDS的原因之一。例4为瓦斯爆炸烧伤伴有吸入性损伤,因吸入热蒸气和含有化学毒性的烟雾,直接损害肺组织引起缺氧和肺水肿。吸入性损伤是烧伤早期并发ARDS的不容忽视的原因。
2.早期诊断,及时采取综合治疗措施:ARDS本身不是一种特殊的疾病,而是某种基础疾病的严重呼吸并发症。本组ARDS患者,在ARDS发生之前都有严重的烧伤原发病,临床多以这些原发病的症状与体征表现为特征。开始并不影响肺功能,呼吸异常表现轻微或者不存在。伤后数天,发生具有特征性的呼吸障碍,包括呼吸困难,PaO2进行性降低以及胸部X线平片提示肺间质水肿或有弥散性散在片状阴影等。因此在严密观察病情变化下,可以做到早期诊断。本组病例抢救效果比较理想的主要经验在于早发现,早确诊,为及时实施以上综合治疗措施赢得了时间。
综上所述,严重烧伤并发ARDS的危险因素主要有:烧伤面积30%以上,伴休克,严重感染及吸入性损伤,手术打击与输液过量也可诱发ARDS。早期诊断,及进实行综合治疗措施可获得理想治疗效果。
《参考文献》
[1] 陈灏珠主编.内科学,北京:人民卫生出版社出版,1994年10月第3版,P54~56