中国人民解放军139医院(253000) 张向清
静脉补液起源于17世纪初,但用盐水治疗疾病是在上个世纪20年代末至30年代初。当时由于霍乱流行,O'shanghnessy观察到霍乱病人血液中缺乏盐类,促使Latta配制了相应的盐类溶液,用其治疗病人并取得一定疗效。然而盐类溶液中究竞是什么离子起治疗作用尚不清楚。因为当时只能测定氯离子,所以在近一个世纪的时间内,人们一直把氯离子缺乏是导致霍乱或其它疾病发生的主要原因。后来,随着火焰光度计的发展,对钠离子研究盛行起来,迫使人们改变了看法,认识到钠离子缺乏的重要性,从而为生理盐水治疗疾病打下了基础。最早采用生理盐水治疗烧伤的是Tommasoli(1881)和Parascandolo(1901)。由于当时对微生物学、无菌技术、溶液的渗透压及热原等认识缺乏,致使许多接受静脉补液治疗的烧伤病人因发生严重并发症而死亡。故控制输液量和限制输液速度又成了烧伤治疗的一大障碍,直到Seibert(1923)发现热原后,静脉补液才得到安全保证。烧伤病人的“超量”补液大概是源于二战期间,因为当时西方有一个跳舞厅发生火灾,当场烧死、烧伤许多舞客,当地医院也第一次接收这么多的烧伤伤员。由于工作量太大,有的病人又一时用不上输液控制夹,其输液速度不能像往常那样得到控制。结果,有些人死了,有些人幸存下来。后来在总结经验时发现,多数幸存者都接受了大量氯化钠治疗,24小时总入量突破8000ml大关,甚者接近10000ml。从而认识到烧伤早期宜大量补液治疗,所以“超量”补液的概念也就因之而产生了。1947年之后,许多学者对烧伤补液产生了兴趣,使50年代成了烧伤补液公式相续产生的年代。最古老、最有代表性的是Evans(1952)公式,他首次提出胶体与电解质补充量以烧伤面积和体重为依据。尽管以后的40多年内又产生了许多公式,但其计算方法都没脱离Evans公式的基本原则——以烧伤面积和体重为依据。唯一不以烧伤面积为依据的是Moore(1970)的胶体型公式,其实质内容是Ⅲ度烧伤面积超过20%者,伤后48小时内一律给占体重10%的胶体,其它用乳酸林格化液及水份。公式的理论依据是,在正常情况下细胞外液总量约占体重的20%,因为细胞外间隙有限,其最大仅能容纳占体重30%的液体,或者说细胞外液的最大安全扩张限度为50%。大面积烧伤早期,血液中的成份极易渗透至组织间隙内,并且迅速达到饱和量,故烧伤面积的差异对血液成份外渗量影响不大。然而,他们都提到用尿量调整补液速度,但如何调整均无明确说法,是我国徐荣祥首次(1997)将病人每小时每公斤体重尿量写入公式,主要适用于采用湿性医疗技术治疗的病人。徐氏公式有两个核心部分,一是分子部分,其计算方法与通用的胶晶型公式基本相同,不同之处是调整系数为1,而不是过去的1.5;另一个不同之处是等速输入。二是分母部分,每小时,每公斤体重尿量以1ml为基准,随时可用病人的尿量变化值来调整,以确定以后的补液量及速度。但应指出,诸多补液公式未必适用于所有烧伤病人,在实施过程中应因人而异,灵活掌握,不拘泥于公式。