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中国人民解放军139医院(253000) 张向清

静脉补液起源于17世纪初，但用盐水治疗疾病是在上个世纪20年代末至30年代初。当时由于霍乱流行，O'shanghnessy观察到霍乱病人血液中缺乏盐类，促使Latta配制了相应的盐类溶液，用其治疗病人并取得一定疗效。然而盐类溶液中究竞是什么离子起治疗作用尚不清楚。因为当时只能测定氯离子，所以在近一个世纪的时间内，人们一直把氯离子缺乏是导致霍乱或其它疾病发生的主要原因。后来，随着火焰光度计的发展，对钠离子研究盛行起来，迫使人们改变了看法，认识到钠离子缺乏的重要性，从而为生理盐水治疗疾病打下了基础。最早采用生理盐水治疗烧伤的是Tommasoli(1881)和Parascandolo(1901)。由于当时对微生物学、无菌技术、溶液的渗透压及热原等认识缺乏，致使许多接受静脉补液治疗的烧伤病人因发生严重并发症而死亡。故控制输液量和限制输液速度又成了烧伤治疗的一大障碍，直到Seibert(1923)发现热原后，静脉补液才得到安全保证。烧伤病人的“超量”补液大概是源于二战期间，因为当时西方有一个跳舞厅发生火灾，当场烧死、烧伤许多舞客，当地医院也第一次接收这么多的烧伤伤员。由于工作量太大，有的病人又一时用不上输液控制夹，其输液速度不能像往常那样得到控制。结果，有些人死了，有些人幸存下来。后来在总结经验时发现，多数幸存者都接受了大量氯化钠治疗，24小时总入量突破8000ml大关，甚者接近10000ml。从而认识到烧伤早期宜大量补液治疗，所以“超量”补液的概念也就因之而产生了。1947年之后，许多学者对烧伤补液产生了兴趣，使50年代成了烧伤补液公式相续产生的年代。最古老、最有代表性的是Evans(1952)公式，他首次提出胶体与电解质补充量以烧伤面积和体重为依据。尽管以后的40多年内又产生了许多公式，但其计算方法都没脱离Evans公式的基本原则——以烧伤面积和体重为依据。唯一不以烧伤面积为依据的是Moore(1970)的胶体型公式，其实质内容是Ⅲ度烧伤面积超过20%者，伤后48小时内一律给占体重10%的胶体，其它用乳酸林格化液及水份。公式的理论依据是，在正常情况下细胞外液总量约占体重的20%，因为细胞外间隙有限，其最大仅能容纳占体重30%的液体，或者说细胞外液的最大安全扩张限度为50%。大面积烧伤早期，血液中的成份极易渗透至组织间隙内，并且迅速达到饱和量，故烧伤面积的差异对血液成份外渗量影响不大。然而，他们都提到用尿量调整补液速度，但如何调整均无明确说法，是我国徐荣祥首次(1997)将病人每小时每公斤体重尿量写入公式，主要适用于采用湿性医疗技术治疗的病人。徐氏公式有两个核心部分，一是分子部分，其计算方法与通用的胶晶型公式基本相同，不同之处是调整系数为1，而不是过去的1.5；另一个不同之处是等速输入。二是分母部分，每小时，每公斤体重尿量以1ml为基准，随时可用病人的尿量变化值来调整，以确定以后的补液量及速度。但应指出，诸多补液公式未必适用于所有烧伤病人，在实施过程中应因人而异，灵活掌握，不拘泥于公式。