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河北医科大学附属唐山工人医院(063000) 杨宪文　冯玉柱　纪文军　孙拥新

〔摘　要〕　严重烧伤后血浆特定蛋白浓度发生明显改变，通过对29例TBSA30～97%(平均50.03±21.16)严重烧伤病人10项特定蛋白C₃(补体C₃)、C₄(补体C₄)、IgA(免疫球蛋白A)、IgM(免疫球蛋白M)、ALB(白蛋白)、PAB(前清蛋白)、TRF(转铁蛋白)、CER(铜兰蛋白)、HAP(结合珠蛋白)、AAT(α－1抗胰蛋白酶)，分四个时相(2、7、14、21天)，用法国赛诺菲集团生产的QM300全自动特定蛋白分析系统进行动态联检，观察严重烧伤后血浆特定蛋白的代谢变化及其临床意义，数据经多元方差分析，t检验，正常人对照组作为各项指标伤前对照。C₃、C₄、PAB、ALB、TRF、CER降低非常显著(P＜0.001)，C₃、C₄恢复较慢且与烧伤严重程度呈负相关；CER、TRF、PAB、ALB伤后一周内降低非常显著(P＜0.001)，在14－21天开始恢复且伤情愈重，恢复愈慢。IgA、IgM在伤后2天时降低非常显著(P＜0.001)，IgM随之逐渐回升，IgA可持续一周，AAT各时相均呈非常显著升高(P＜0.001)，同组各时相间差异不显著，伤情愈重，升高愈剧；HAP在伤后7天升高显著(P＜0.05)，组间及各时相间差异不显著。严重烧伤后这些特定蛋白总的变化趋势，认为严重烧伤后在内稳态失恒的状态下，血浆蛋白的变化，直接影响到血浆蛋白的免疫、载运、营养、修复等正常的生理功能，涵盖了休克、感染、创面处理的全过程的诸方面，及时调整维持血浆特定蛋白的稳定状态，具有重要的临床意义。
　　〔关键词〕　烧伤　特定蛋白

Dynamic Analysis of Some Specified Plasma Proteins of Patients with Severe Burn and Its Clinical Significance　Yang Xianwen, et al Tangshan Hospital for Workers Affiliated to Hebei Medical University 063000
　　〔Abstract〕　The plasma level of some specified proteins changed significantly post burn. This paper reports the plasma level of 10 specified proteins of 29 patients with burn area, 30% to 97% TBSA (average 50.03±21.16%). The proteins included complement C3 (C3), complement C4 (C4), immunoglobulin A (IgA), Immunoglobulin M (IgM), albumin (ALB), prealbumin (PAB), transferrin (TRF), ceruloplasmin (CER), haptoglobin (HAP) and α- antitrypsin (AAT). The analyses were carried out at 2, 7 14 and 21 d post burn using a French made specified protein automatic analyser QM300. The data were compared with those of the normal persons and treated statistically by F test and t test. The results revealed that post severe burn, C3, C4, PAB, ALB, TRF and CER levels lowered significantly (P < 0.001). C3 and C4 levels returned to normal very slowly and were negatively related to the severity of burn; CER, TRF, PAB and ALB levels lowered very significantly in one week post burn (P <0.001) and began to recover at 14 to 21 d post burn, the more the severity of burn, the slower the recovery. IgA and IgM levels lowered very significantly at 2 d post burn (P<0.001). then IgM level recovered, while IgA kept at a low level for one week. AAT level increased very significantly at different time intervals (P<0.001); the difference between different time intervals was not significant; the more the severity of burn, the more the increase in plasma level. HAP level increased significantly at 7 d post burn (<0.05); the difference between groups and different time intervals was not significant. These results revealed that changes in specified protein level in plasma is responsible to the changes in the physiological functions of plasma, such as immunology, transportation, nutrition supply as well as wound recovery. It has great effect on many aspects of burn treatment, such as shock, infection and wound management. Timely regulation of the level of specified protein in plasma to maintain at a constant level is of great clinical significance.
　　〔Key words〕　burn　specified protein

严重烧伤后血浆特定蛋白浓度发生明显改变，通过对29例严重烧伤后10项特定蛋白C₃(补体C₃)、C₄(补体C₄)、IgA(免疫球蛋白A)、IgM(免疫球蛋白M)、ALB(白蛋白)、PAB(前清蛋白)、TRF(转铁蛋白)、CER(铜兰蛋白)、HAP(结合珠蛋白)、AAT(α－1抗胰蛋白酶)的动态联检，观察严重烧伤后特定蛋白的代谢变化情况及临床意义。

临床资料与方法

1.本组共29例，其中男28例，女1例。年龄17～47岁(33±7.15岁)，TBSA30%～97%(50.03±21.16%)、Ⅲ度0～81%(26.97±25.20%)。其中伴吸入性损伤11例，TBSA≥50%15例，平均烧伤面积73.40±14.34%，Ⅲ度42.20±26.02%；30%＜TBSA＜50% 14例。入院时均伴休克，其中死亡2例。
　　2.随机选择中青年无肝、肾等慢性疾患者50例正常人为对照组，测定值为正常对照值。
　　3.标本采集：取烧伤后2天、7天、14天、21天各时相空腹静脉血3ml送检。
　　4.仪器及方法：采用法国赛诺菲集团巴斯德研究所美国工业部生产的QM300全自动特定蛋白分析系统，试剂用由赛诺菲集团提供的缓冲液(BUFFER)、稀释液(DILUFNT)、各种特定蛋白的抗体及光路定标液(Scatter Standard)。以送检血清为样本用速度比浊法(波长660nm)利用抗原抗体形成复合物通过速率比浊然后求出各种特定蛋白含量。
　　5.统计学处理：在UNISYS－486微机上用FOXBASE建数据库应用SAS6.04软件，对资料进行多元方差分析，t检验，正常人对照组作为各指标伤前对照。

结果

1.C₃、C₄、PAB、ALB、TRF、CER伤后降低非常显著(P＜0．001)，IgA、IgM在伤后2天时降低非常显著(P＜0．001)，C₃在伤后1周内较2周后降低显著(P＜0．001)，C₄、IgA、PAB、ALB、TRF在伤后1周内(或1周时)较3周后降低有显著意义（P＜0．05），CER在伤后1周内较3周后降低显著（P＜0．05），IgM在休克期后逐渐回升，各时相之间差异不显著（P＞0．05），AAT各时相均呈非常显著升高（P＜0．001），HAP在7天后升高显著（P＜0．05），各时相之间差异不显著（P＞0．05）。(表1、表4)。

2．在TBSA≥50％与TBSA＜50%组间，C₃、C₄、PAB、ALB、TRF、CER在伤后1周内前组降低非常显著(P＜0．001)，而后组降低程度较小（P＜0．05），AAT升高程度亦然，HAP升高两组间无明显差异(表2、表3)。

3.在TBSA≥50％组，C₃在休克期和回吸收期较2～3周后降低显著（P＜0．05），C₄、IgA在休克期和回吸收期较3周后降低显著（P＜0．05），PAB在7天内、CER在7天时降低显著（P＜0．05），TRF、ALB在各时相均降低，AAT、HAP在各时相均升高，各时相之间比较差异无显著意义（P＞0．05），IgM各时相均处于较低水平，时相间比较无统计学意义(表5)。

4.在TBSA<50%,C3在休克期较3周后降低显著（P<0.05),CER在伤后回吸收期内叫3周后降低显著（P<0.05),其余各指标各时相间比较差异（P>0.05)(表6）.

　

　

讨论

1.严重烧伤即刻机体就会发生各种代谢的急剧变化，机体内环境状态的紊乱导致机体代谢活动的异常，可以反应在某些血浆蛋白成分的变化，发生多种血浆蛋白(急性期反应物质)浓度的改变。血浆蛋白是血浆固定成分中含量最多，组成极为复杂，功能广泛的一类特定蛋白，它们的合成、降解、转换更新与代谢调节都对机体产生重要影响。本组病例10项血浆特定蛋白不同时相均有不同的动态变化，在烧伤后C₃、C₄、PAB、ALB、TRF、CER降低非常显著(P＜0．001)，IgA、IgM在伤后2天时降低非常显著(P＜0．001)，而AAT、HAP则升高，且烧伤愈重、反应愈剧。提示严重烧伤后这些特定蛋白的总的变化趋势。
　　2.本组C₃、C₄值在严重烧伤后显著降低，且恢复较慢，尤其烧伤面积大于50％组非常显著，而且与烧伤严重程度呈负相关，是为一种负急性期蛋白。创伤后C₃升高正常的50％左右^［1］。但烧伤后C₃不但未见升高反而下降，其下降程度与持续时间和烧伤程度有关。烧伤后补体很早期被激活，致使血清中补体溶血活性在伤后1～3天内降至正常水平的60％～70％，不利于对入侵细菌的杀灭^［2］。另外，由于烧伤早期毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗出到组织间隙及创面，导致补体成分在循环中的绝对含量的降低及血浆内补体含量的消耗。感染致使补体杀菌、溶菌、调理毒素而导致消耗性降低^［3］，使机体的免疫机能下降。
　　3.本组IgA、IgM在伤后2天时降低，而IgM随之逐渐回升，IgA可持续一周。烧伤面积大于30%的病人血清中各种免疫球蛋白水平均有降低，免疫球蛋白在烧伤后2～5天水平最低，一般以IgG下降最明显，血清中免疫球蛋白下降的原因，与产生抗体的B淋巴细胞所必须的T－辅助性细胞减少，T－抑制性细胞增多有关^［4］，与合成减少，分解增加、毛细血管外漏、B细胞系统过度消耗相关。
　　4.本组CER、TRF、PAB、ALB伤后一周内降低非常显著，在14～21天后开始恢复，且伤情愈重，恢复愈慢。CER是一种糖蛋白，在循环中93%～95%的铜以铜兰蛋白的结合形式随血浆、蛋白和氨基酸运载。CER水平和血浆以及全血铜含量有非常密切的关系。在血循环中CER可视为铜的没有毒性的代谢库，细胞可利用CER分子中的铜来合成含铜的酶蛋白例如单胺氧化酶、抗坏血酸氧化酶等。同时CER也属于急性时相反应蛋白，属非酶清除剂的CER不仅有转运铜离子的作用，经研究发现它尚有抗氧化作用^［5］，早期CER浓度降低可能是组织过氧化损伤的原因之一。TRF在体内起到调节铁代谢的功能，TRF降低导致其转运铁至造血组织减少与贫血有关。另外，铁蛋白与铁的结合物缺乏可使机体对感染的敏感性增高^［6］。ALB是血浆中含量最多的蛋白质，占血浆总蛋白的40%～60%，是血浆中很主要的载体，与许多水溶性差的物质结合而利于这些物质的运输及具有维持血浆胶渗压的重要功能，并具有相当的缓冲酸与碱的功能。PAB在血浆中的浓度对于了解蛋白质营养不良，肝脏功能不全，比之ALB和TRF具有更高的敏感性；反映烧伤后机体的营养状态，同时可视为一种载运蛋白，它结合T₄和T₃，而且对T₃的亲合力更大，PAB与视黄醇结合蛋白形成复合物，具有运载维生素A的作用。
　　5.AAT是一种蛋白酶抑制剂，具有抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶以及坏死组织释放溶酶体对组织的消化破坏作用，从而保护了机体^［7］。本组AAT伤后各时相均呈非常显著升高(P＜0.001)，同组各时相间差异不显著，伤情愈重，升高愈剧。AAT血清浓度在许多疾病时尤其伴有炎症或组织损伤时升高，这是因为在炎症或组织损伤部位蛋白酶增多，而AAT是一种主要用于灭活在炎症灶局部由中性粒细胞产生的蛋白酶的急性期反应物，AAT占血清中抑制蛋白酶活力的90%左右。AAT的抑制作用有明显的PH依赖性，最大活力处于中性和弱碱性，当PH4.5时活性基本丧失，此特点有着重要的生理意义。本组HAP在7天后升高显著(P＜0．05)组间及各时相间差异不显著。烧伤血清高浓度的HAP可通过抑制Mφ(巨噬细胞)抗原提呈功能，影响机体特异性免疫应答，从而参与烧伤免疫功能紊乱的发生与发展^［8］。Mφ受到某些物质刺激后被活化，细胞代谢增强，分泌多种生长因子，细胞因子，炎症介质，并有较强的吞噬功能。早期皮肤创面组织中Mφ可产生TSP－1(Thrombospondin-1)是一种具有多功能的细胞外基质蛋白，可影响内皮细胞的生长和粘附^［9］。阻断MφTSP-1的合成可导致创面修复延迟，近来研究表明TSP－1可活化TGF－β(转化生长因子)前体复合物^［10］。这表明除了生长因子之外，Mφ产生的其它蛋白亦可影响创面修复。HAP主要作用是结合游离血红蛋白，在肝脏与肝细胞特异性受体结合而被降解，氨基酸和铁被机体再利用。
　　总之，严重烧伤后在内稳定失恒的状态下，血浆特定蛋白的变化，直接影响到血浆蛋白免疫、载运、营养、修复等正常的生理功能，关系到烧伤病人的预后，其涵盖了休克、感染、创面处理的全病程的诸方面，不仅需要保持正常生命活动所必需的四大平衡(即电解质平衡、酸碱平衡、渗透压平衡、出入量平衡)，而作为维系整个生命活动基础的代谢营养支持也是很重要的，其中就包含了抗感染的内涵，及时调整维持血浆特定蛋白的稳定状态具有重要的临床意义。

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