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中国烧伤创疡科技中心临床部(100053) 萧　摩

〔摘　要〕　目的：MEBT／MEBO可以促进深度烧伤创面残留皮肤组织和汗腺上皮细胞再生修复创面，使其达到上皮化愈合。方法：对深度烧伤创面组织应用MEBT／MEBO治疗的前期进行病理组织学检查，并应用组织胚胎学理论进行研究观察。结果：深度烧伤创面在MEBT／MEBO作用下，临床上达到显著疗效，肉眼观察创面修复外观良好，达到无疤或浅表疤痕愈合。病理切片观察，达到接近正常皮肤组织结构(愈合早期呈胎儿型皮肤结构)。结论：MEBT／MEBO有促进深度烧伤创面再生修复的作用。
　　〔关键词〕　深度烧伤　再生修复　汗腺　MEBT／MEBO

Clinical observation on MEBT/MEBO promoting severe burn wounds to regenerate and recover　Xiao Mo, Clinical Division, China National Science and Technology Center for Burns, Wounds & Ulcers, Beijing, 100053
　　〔Abstract〕　Purpose:MEBT/MEBO may promote the residual skin tissues and columnar epithelium of sweat gland on severe burn wounds to regenerate, repair, and finally heal by epithelialization. Method:In the each stage of applying MEBT/MEBO upon the severe burn wounds, histopathology examinations were performed and studies were conducted under the theory of histoembryology. Results: Satisfactory healing was achieved with the treatment of MEBt/MEBO. The repaired skins are in good appearances with no scars or slight scars formed. The pathology section examination showed the nearly normal skin structures (At the early stage of healing, it appeared a fetus-like skin structure). Conclusion:MEBO can promote severe burn wounds to regenerate and repair.
　　〔Key words〕　severe burns　regeneration and repair　sweat glands　MEBT／MEBO

烧伤医学界对于深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤称为深度烧伤。传统的烧伤外科治疗认为深度烧伤的临床治疗过程是以疤痕化愈合修复创面的^［1］。在削痂、切痂植皮的传统治疗方法中，即使是目前比较先进的微粒植皮加同种(异种)异体皮覆盖或自体表皮异体真皮皮浆混合移植等较复杂的手术方式也难免形成疤痕愈合。
　　我们根据徐荣祥教授提出的烧伤皮肤再生修复的理论，应用烧伤湿润暴露疗法(以下称MEBT/MEBO)经过大量的临床病例的治疗观察，证明大面积深度烧伤是可以不植皮或尽量少植皮使创面达到再生修复的目的。同时在临床实践中感到应用该疗法患者痛苦小，操作方法简便，而且把残废率降到了最低限度。这种良好的治疗效果的原理是什么，皮肤的再生修复过程是如何完成的，一直是烧伤湿性医疗技术的重要研究课题。我们在临床治疗过程中结合病理组织学的观察研究，认为深度烧伤创面应用MEBT/MEBO达到无疤痕愈合是具有组织学基础的。

一、上皮组织的再生修复

正常人的上皮组织在生命活动中不断消耗老化，表层角化细胞经常脱落而表皮基底细胞不断的再生、分化予以补充，这属于生理性再生。当皮肤受外界物理、化学损伤(如烧伤)而出现缺损后，机体本身可以调动再生修复功能，使受损皮肤组织在结构和功能上都恢复到损伤前的状态达到完全再生。但是人类的皮肤再生能力是有限的，对于深度烧伤创面往往不能达到原有组织的再生，而是以纤维组织代替形成疤痕愈合，这就是不完全再生。MEBO湿润烧伤膏的作用就是促进上皮再生，在上皮组织烧伤破坏后，可以促进残存的皮肤组织和汗腺上皮细胞再生为上皮组织，同时调整纤维细胞和上皮细胞比例使其达到或接近正常比例的完全再生，使烧伤的皮肤达到接近正常结构的愈合。这种愈合不同于断层刃厚皮片移植，因为后者皮片很薄，以表皮为主，还有少量真皮，所以移植成活后，将出现疤痕挛缩。而在MEBO作用下的创面被新生的上皮组织修复，并产生血运丰富的厚实的接近真皮功能的皮下组织为基础，所以不会疤痕挛缩。
　　深度烧伤创面的皮下脂肪组织中一般都有部分汗腺等皮肤附属器残留。人体全身皮肤约有200-500万个汗腺组织，平均每平方厘米皮肤就有143-339个汗腺^［2］。这些携带有胚胎发育过程外胚层基因的汗腺组织细胞，在MEBT/MEBO所形成的立体的湿润生理环境中可以再生形成表皮样细胞，修复烧伤破损创面。我们称这种接近于正常皮肤结构和功能的皮肤愈合方式为皮肤组织的再生修复。

二、上皮组织再生修复的组织学基础

人类上皮组织的再生(regeneration)修复(repair)有三个过程，即上皮移动、细胞分裂和上皮分化。当烧伤等外界侵袭使上皮组织受损伤后，缺损部分周围的上皮组织断端的基底层细胞(生发层)则向创面方向移动(Migration),形成一个创面周围向中心移动的趋势。在伤后数小时之后，距创面1mm处的上皮细胞便开始活跃的分裂增生，以期覆盖创面，当移动的上皮彼此相遇传递信息后则停止前进，细胞分裂也即停止，这个现象称为接触抑制(Contact inhibition)，所以在创面治疗中切忌早期加压包扎，而使上皮组织的再生受到抑制。当上皮增生停止之后便开始进一步分化，即上皮角化，这样逐步形成正常的皮肤结构。临床实践证明，对比干燥疗法，应用MEBO可以使各类烧伤创面修复过程明显加快，浅Ⅱ度烧伤在5-7天可达到上皮化愈合。根据吕辉群总结1000例各类烧伤病人(干燥组500例，MEBT组500例)比较，MEBO组病人创面愈合天数明显缩短^［3］。(见下表)

有资料证实，伤后四日左右创面周围皮肤、皮下组织则全层向创面中心方向移动。其机理是创缘新生的肌纤维母细胞增生牵拉所致，进行伤口包扎或植皮可使创口收缩停止^［4］。烧伤后，早期切痂植皮是一种非生理的治疗方法而湿润暴露疗法则是顺应生命科学，符合正常生理功能，促使皮肤再生愈合的治疗方法。
　　人体胚胎学研究证实，人胚在三胚层形成以后，随即开始分化形成各组织器官的原基。与皮肤器官形成的有关组织是，外胚层分化为人体表皮及其附属器(毛囊、汗腺、皮脂腺等)和口腔、鼻腔、肛门上皮。中胚层分化为真皮、骨骼肌和中轴骨骼。
　　皮肤组织形成后，皮肤的附属器大部分通过表皮而坠入真皮层以下，并且有80%左右的汗腺等组织深入到皮下组织的脂肪层^［4］。这些皮肤附属器的基底部细胞处于幼稚细胞阶段，呈旺盛的分裂再生的状态，它们携带外胚层的基因信息，在皮肤烧伤破损时只要有残存的附属器基底细胞，同时有MEBT/MEBO所形成的特殊的立体式生理湿润环境，这些残存皮肤附属器细胞即以再生方式修复被破坏的皮肤^［6］。
　　临床病理组织学检验结果证实，皮肤附属器在MEBO的作用下均可再生，汗腺上皮可以分化为上皮组织，正确应用MEBT/MEBO可以再生修复因烧伤而破损的皮肤组织达到上皮化愈合之目的。
　　皮脂腺位于毛囊和立毛肌之间，属于泡状腺，腺泡的外层有一层较小的幼稚细胞(基细胞)，可以不断分裂增殖分化成新的腺细胞，并以全浆分泌的方式解体与皮脂一起排出皮肤，在深Ⅱ度烧伤经MEBT/MEBO治疗，约一个月后，皮肤表面可以见到密集的皮脂腺呈分泌型出现。对于浅Ⅲ度烧伤创面愈合后则皮脂腺溢出较少，这也是临床鉴别两种深度烧伤的方法。
　　汗腺的分泌部一般生长在真皮深层和皮下脂肪中，通过导管将汗液分泌排泄皮肤表面。当真皮受烧伤破坏后，残存在皮下脂肪中的汗腺表层矮柱状腺细胞在MEBO作用下，启动外胚层的基因信息，增殖再生并向皮肤表面生长，逐渐移行成上皮样细胞团，在MEBO的作用下逐渐覆盖破损的皮肤。另一种再生方式是在浅Ⅲ度烧伤创面，仅在皮下脂肪层残存少量汗腺上皮，则需要与邻近特定的支持、营养组织结合才能使汗腺上皮移行或再生为表皮组织。这个特定的组织就是皮下组织和真皮层中的毛细血管树^［7］和脂肪层组织中的成纤维母细胞。汗腺上皮和毛细血管、纤维细胞形成的特定的组织结构是汗腺再生上皮组织修复创面的组织学基础^［4］。
　　我们通过烧伤病人皮肤组织细胞学观察和临床治疗中创面的演变恢复过程，对于深达皮下脂肪层的深度烧伤创面，应用MEBT/MEBO达到皮肤再生修复的病例研究，认为深度烧伤创面愈合过程，是以皮下组织和真皮乳头内血管网的毛细血管树^［7］为核心；以皮下脂肪层纤维隔组织中的纤维细胞(纤维母细胞和胶原合成)为支架；以残存汗腺上皮细胞启动外胚层表皮基因而形成的表皮细胞为基础的。在烧伤肉芽创面中生长为皮钉、皮岛，再逐步扩展融合为成片上皮组织，从而达到愈合覆盖创面^［4］。
　　这种组织形态，在深度烧伤创面，伤后五天即可见到其雏型，光镜观察可见到独特的组织形态，在伤后十到十五天则明显出现。
　　在临床治疗中，深度创面在MEBO作用下，于伤后15-25天以后，创面坏死组织液化排除后由MEBO和渗出物形成一层纤维隔离膜，这层薄膜组织的保护是深度烧伤创面再生修复的关键。认真观察可以在创面上见到散在的白色颗粒状组织——皮钉，这种组织结构深达皮下脂肪层，不可轻易除去，在MEBT/MEBO的作用下每天以0.5mm左右的速度向周围创面生长扩展，多个皮钉生长扩展可以逐步融合封闭创面。
　　依以上原理进行临床治疗，深度烧伤创面达到再生修复的组织进行切片光镜观察结果显示，早期再生的上皮组织学形态和母体内4-6个月胎儿的皮肤形态结构极为相似。临床上肉眼观察初愈的皮肤外观稚嫩细腻，在继续应用美比欧疤痕平、MEBO软肤霜等系列药品之后促进表层角化，皮肤色泽外观恢复更好，同时弹性和柔韧度等都较理想。这一发现正在被从事美容医学工作者关注。

三、深度烧伤创面的愈合机制和临床应用

根据徐氏烧伤三度六分法^［6］，深Ⅱ度浅型创面属于真皮浅层坏死，瘀滞带组织范围较小较薄，创面深层所存在的有活性的真皮组织在MEBO的作用下，瘀滞带很快恢复为充血带并恢复生机，尚存留的大部分真皮组织约11-15天生理再生修复创面无疤痕愈合。
　　深Ⅱ度深型创面残存少量真皮网状层细胞，瘀滞带已明显生成，在MEBT/MEBO作用下，可以部分恢复生机，因坏死真皮组织已形成痂皮，经过MEBO治疗，部分坏死组织溶解脱落，创面在MEBO作用下，再生修复创面，这是汗腺上皮等皮肤附属器在MEBO作用下启动外胚层表皮基因再生转化为表皮细胞而修复创面，正确应用MEBT/MEBO可以在一个月左右封闭创面无疤痕愈合，此时光镜观察组织切片，可见正常皮肤结构雏型，棘细胞细胞间桥出现，说明表皮再生良好。如应用MEBT不正确则可能有疤痕形成。
　　浅Ⅲ度创面真皮层已全部坏死并伤及皮下组织，可采用早期(12小时以内)烧伤创面耕耘减压疗法减轻烧伤损害，使部分瘀滞带组织复活，在MEBO作用下，保护创面并需要借助外科手段，在不疼痛、不出血、不伤及创面下有生机组织的原则下，清除痂皮和坏死组织。当坏死组织清除之后可以见到皮下脂肪层表面形成的一层纤维隔膜保护的创面、残存在脂肪组织中的汗腺基底上皮细胞则以再生方式，生成皮钉和皮岛愈合上皮。如皮下组织中残留汗腺太少，形成不了表皮愈合的基础，则可以用刃厚邮票植皮、点状植皮方式封闭残余创面，植皮术后三日去除敷料仍以MEBO外涂促进皮片扩展，以期达到薄疤或无疤愈合。
　　深Ⅲ度创面皮下脂肪层已全部坏死，深达筋膜肌肉或骨骼关节。这类创面已无皮肤再生的组织基础，一般在MEBT/MEBO作用下使痂皮软化溶解脱落，如溶痂过慢则可以辅助外科手段去除坏死组织。创面在20cm(直径)以内者可以在MEBO作用下借助边缘上皮蔓延封闭创面，直径大于20cm者则需用植皮方法封闭创面。
　　对于骨外露的深度创面多发于下肢胫骨前缘或头部，当深Ⅲ度烧伤焦痂脱落后，多暴露出骨组织。在处理上仍以MEBT/MEBO使骨周围的骨膜和肌肉组织保持湿润生理环境，以利于血管和软组织的保护和再生，一般在伤后1月后对暴露的骨骼进行清创钻孔手术，在麻醉下凿去坏死的骨膜及部分坏死的骨皮质，并在清创后的暴露骨表面均匀的以0.7～1cm间距钻孔，钻孔深度直达骨髓腔，有落空感并有鲜红骨髓溢出为度。术后在钻孔的骨面上以MEBO外敷，厚度2mm，每4-6小时涂药一次，每次涂药前均需去除分泌物。一般在一周后便可见钻孔的部分有肉芽组织长出，15－30天肉芽组织可融合并覆盖暴露的骨骼，根据肉芽面的情况酌情进行刃厚皮片或中厚植皮封闭创面。
　　当我们欣喜的见到越来越多的成批大面积重度烧伤患者应用湿润暴露疗法成功报导的时候，也寄希望于同道们在深度烧伤的治疗上有更新的成就和进展。

《参考文献》

［1］ 黎鳌主编.烧伤治疗学(第二版).北京：人民卫生出版社，1995；13
［2］ 陈意生、史景良主编.烧伤病理学.重庆：重庆出版社，1993；31
［3］ 吕辉群.烧伤创面“干热疗法”与“湿润疗法”的疗效分析.中国烧伤创疡杂志，1995；1；31
［4］ 徐荣祥.MEBT/MEBO的基础理论主体与作用机理要点.中国烧伤创疡杂志，1997；3；37
［5］ 武忠弼主编.病理学.北京：人民卫生出版社，1991，45
［6］ 徐荣祥.中国烧伤湿性医疗学概论.中国烧伤创疡杂志，1996；2；4
［7］ 王军、柏树令等.皮肤微循环血管树的实验形态学研究(九).中国烧伤创疡杂志，1996；2；8