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A COMPARATIVE STUDY OF THE EFFECTS OF MOIST BURN OINTMENTG SILVER SULFADIAZINE AND HOT DRY EXPOSED THERAPY ON CONTROLLING PSEUDOMONAS AERUGINOSA INFECTION OF BURN WOUNDS

研究生：陈晓武

导师：马恩庆

（内容摘要）本试验研究湿润烧伤膏、磺胺嘧啶银及单纯热烘干燥暴露疗法对烧伤创面绿脓杆菌感染的控制作用的比较。采用纯种大白鼠120只，背部烫伤三度后用4X108的绿脓杆菌污染，动物被随机分成一组，其中一组不作任何处理作为对照，一组单纯用热烘机保持创面干燥暴露，一组外用国产湿润烧伤膏，一组外用1％磺胺嘧啶银冷霜。每组分配动物30只，分笼喂养，各组于治疗后均于1、3、5、7、9天分别活杀动物，采取活检标本和心血，分别测定病下组织细菌计数、病理切片检查和心血培养。结果显示外用湿润烧伤膏组和外用磺胺嘧啶银组，无论在痂下组织细菌计数方面还是在血培养阳性率和病理检查阳性率方面都明显低于对照组，而单纯热烘干燥疗法无论在痂下组织细菌计数、血培养阳性率及病理检查阳性率方面均与对照组无明显的差异。故可以认为湿润烧伤膏、磺胺嘧啶银对烧伤创面绿脓杆菌侵袭性感染有控制作用，而单纯的热烘干燥暴露疗法则无明显的控制作用。另外本实验还表明，通过痂下组织细菌计数与病理切片的比较研究，证明两种方法有直线关系，病理切片的阳性率随着痂下组织细菌计数的增加而增加，两者呈正相关，两种方法对诊断烧伤感染的诊断率无呼显的差异，从而提示病下组织细菌定量计数在诊断烧伤感染方面仍具有一定的价值。

前言

自从1964年Teplitz（15）成功地制作了烧伤创面侵袭性感染的动物模型以来，烧伤创面的侵袭性感染被认为是烧伤病人死亡的主要原因之一，而外用抗菌药物又是控制烧伤创面感染尤其是侵袭性感染的重要手段。六十年代出现了磺胺米隆（2）、硝酸钙（3）、以及磺胺嘧啶银（1）等外用药物，由于磺胺嘧啶银疗效肯定付作用少而广泛应用于临床，然而，磺胺嘧啶银的耐药问题越来越引起学术界的注意和重视（5，6）。所以研究人员更致力于研究其他的抗菌药物用于治疗烧伤创面的绿脓杆菌以及其他细菌的感染，因此，出现了吡哌酸银（10，12）、氟哌酸银（13，I4） 湿润烧伤膏但对等外用药物。本实验通过外用湿润烧伤膏、外用磺胺嘧啶银、单纯热烘干燥暴露疗法的相互对比实验，以便观察上述各种药物和方法 对烧伤创面绿脓杆菌侵袭性感染有无控制作用。

材料和方法

一．器械和试剂

器械：隔水式电热恒温培养箱：上海市跃进医疗器材厂

光学读数分析天平：湘仪天平仪器厂

25W电动搅拌器：江苏周江科研器械厂

200一100ul微量自动吸管：瑞典光学显微镜

调温热风机： mod TV73日本

试剂：牛肉膏：（Beef Extract）北京海淀区微生物培养基制品厂

蛋白胨：（Peptone）广东汕头市食品公司生物化学制药厂

琼脂：广东文昌县海藻养殖厂

氯化钠：（Sodium chloride）长沙化学试剂厂

二．外用药物的来源

湿润烧伤膏：批准文号：(88）卫药证宇Z一01 号，为北京光明中医烧伤创疡研究所研制提供。

磺胺嘧啶银：1％的冷霜制剂，由我院药厂提供。

三．致病菌株的来源

致病的绿脓杆菌来自于烧伤创面侵袭性感染的病人创面，经16一24小时的培养，用生理盐水制成4X108的细菌悬液。

四．具体方法

（一）实验动物模型的制备及分组

纯种健康Wistar大白鼠120只，雌雄不拘，体重100—200克。

将大白鼠先用戍巴比妥钠（40mg／kg）行腹腔内麻醉，固定于架上，背部用剪刀除毛，然后将其背部区域浸入100℃的水中10秒钟，导致背部20％左右的三度烧伤创面（15），然后将预先制备的4X108的绿脓杆菌悬液lml涂布于整个创面上，再按下表随机分成4组。每只单独分笼正常喂养。

（二）治疗步骤的采取

对照组：模型制备后不作任何治疗处理，分别于伤后1、3．5．7．9天活杀动物各6只，采取标本。

湿润烧伤膏组：模型制备后创面涂以国产湿润烧伤膏，保持创面经常湿润，每天涂药，用药次数不限，以始终保持创面有药覆盖为原则，于治疗后的1、3．5．7、9天分别活杀动物6只，采取标本。

磺胺嘧啶银组：模型制备后创面涂以1％磺胺嘧啶银冷霜，以后将创面浸入20一25℃的无菌盐水中，轻轻清洗创面，除去前次用药和坏死组织，再覆以新鲜药霜，每天一次，于治疗后的1、3、5、 7．9天分别活杀动物6只，采取标本。

热烘干燥暴露组：模型制备后用热风送风器保持创面干燥，每日进行，保持创面干躁，次数不限，于治疗后的1、3．5．7．9天分别活杀动物6只，采取标本。

（三）标本的采取

动物被活杀后，消毒前胸，在无菌的条件下剖开胸腔，直视下将注射器于心内直接采取心血，放人肉汤管中于37℃在培养箱中培养一周，然后再接种于血琼脂平皿上。

活检标本的采取，用75％的乙醇消毒大白鼠的背晨创面，然后于动物的左侧背部创面在无菌下用手术刀采取1X2cm2的活检标本，深达肌膜（23），然后将活检标本剪成两部分，一部立即放人无菌管中做细菌计数，另一部分放人福尔马林溶液中用作病理切片检查。

（四）测定指标

1．痂下活组织细菌定量计数（23）

方法：先准备肉汤培养基和血琼脂培养基然后按下列过程进行。

①将血琼脂平皿编号

②活检标本在光学分析天平下称重

③记录标本的重量，然后将标本浸入异丙醇中用火焰烧灼一次，再浸入95％乙醇中用火焰烧灼两次，每次约烧灼6秒钟，除去表面的污染菌。

④用剪刀将标本剪成碎片，放人玻璃匀桨器中，按1：10的稀释度吸取肉汤至勺桨管中，并将标本置于电动搅拌器下匀化。

⑤用微量自动吸管吸取0．lml的匀化物进入第一支肉汤管中，吸取另一0．lml接种于第一号血琼脂培养基上。

⑥摇匀第一支肉汤管，吸取0．lml进入第二肉汤管中，再吸取另0．lml接种于第二号血琼脂培养基上。

⑦摇匀第二支肉汤管，吸取外lml进入第三支肉汤管中，吸取另0．lml接种于第三号血琼脂培养基上。

⑧摇匀第三支肉汤管，吸取0．lml接种子第四号血琼脂培养基上。

⑨将4个血琼脂培养皿放人培养箱中，于37℃培养24小时。

⑩读出菌落数，假如第一号血琼脂培养基上出现菌落则每克组织中细菌数目为102，第二号出现菌落则为104，第三号出现菌落为106，第四号出现则为108。

11.假如培养M中的菌落数高于10个，则计数值高一个对数值，为103、 105、 107 109

2．病理切片检查

将标本制成光学病理切片，在显微镜下观察细菌入侵的深度，分三级。0级：无菌；1级：细菌 侵入无活性的组织中；11级舶

中。

3．心血培养

将心血置于无菌的肉汤管中增菌培养一周，然后接种于血琼脂平皿上，记录阳性、阴性结果。

实验结果

一、各级痴下活组织细菌计数

表II所示为各组痂下活组织细菌计数的平均对数值，结果表明外用湿润烧伤膏组和外用SD—Ag组的痂下细菌计数平均值明显低于对照组和单纯热烘干燥暴露组，组间比较差异显著（P＜0.01），单纯热烘暴露组与对照组比较则无显著性差异（P＞0.05），外用湿润烧伤膏组与外用磺胺嘧啶银组比较亦无显著性差异（P＞0.05）。

二、备组痂下组织细菌计数与病程的关系

见图所示：对照组与单纯热烘干燥暴露组创面痂下组织细菌计数随病程的延长而持续增高，而外用湿润烧伤膏组与外用磺胺嘧啶银组曲线较低平，且中间有下降趋势，说明两种外用药物能够控制绿脓杆菌的增长。

中，他认为由于创面的直接暴露，渗出物和坏死组织在创面的表面形成一层干痂，可以作为屏障而不受细菌的污染。本试验表明：单纯的热烘干燥暴露疗法与未作任何处理的对照组相比较，无论是在焦痂下组织定量计数、血培养阳性率还是病理切片检查阳性率方面与对照组均无明显的差异，故提示单纯热烘法干燥暴露在控制Ⅲ度烧伤创面绿脓杆菌侵袭性感染方面无明显的作用。本试验采取的均为动物的三度烧伤创面标本。我们认为，由于三度烧伤，坏死的焦痂为细菌良好的培养基，尽管其焦痂的表面干燥，而其深部组织以及残存于毛囊皮脂腺的细菌仍然可以向其深部组织侵袭和扩散。然而，在Ⅱ度烧伤中，因坏死组织较薄，坏死组织和渗出物形成的干痂不利于细菌生长，因而在控制细菌生长繁殖上仍有一定的价值。

二、新型烧伤外用药一湿润烧伤骨

在烧伤致死性并发症中，感染占首位，而烧伤创面的感染是创面脓毒症和败血症的主要原因，深受重视。长期以来，国内外学者们对此进行了多方面的研究，临床的和实践的成果使烧伤感染的治疗水平不断提高。然而，深度烧伤由于坏死组织的存在，构成微生物生长的良好培养基，而且局部的血液循环障碍又阻碍了免疫因素和抗菌药物的到达，致使针对全身性感染的治疗措施难以收到预期的功效。从而促使了局部化学药物的发展。

早在本世纪六十年代，发展了磺胺米隆、硝酸银和磺胺嘧啶银（2，3，1），磺胺米隆具有穿透焦痂的作用，抗菌作用较强，具备烧伤外用药物的应用条件，然而，因它尚抑制碳酸酥酶的作用，外用药吸收会导致代谢性酸中毒，从而限制了外用治疗的面积。硝酸银是外用药中最早的银盐，抗菌效果肯定。但由于其染色作用而影响了推广，磺胺嘧啶银具有相当强的抗菌作用，虽然对焦痂的穿透力较差，然而早期应用仍不失为一理想的防治烧伤创面感染的外用药。本实验也充分证明了这一点。

为了加强外用药物的抗菌作用，减轻副作用，学者们探索了磺胺哆哆锌、铰、柿、饵盐类（4），它们都显示了一定的抗菌作用。然而就抗菌功效来说，学者们一致公认其银盐的作用。因此，磺胺嘧啶仍作为烧伤抗绿脓杆菌感染方面主要的外用药物。然而磺胺嘧啶银的耐药问题已先后在临床上发现（5，6），并有日趋严重的趋势。

为了解决耐磺胺嘧啶银的绿脓杆菌菌株的治疗，学者们致力于寻找新的抗菌能力强的外用药物。七十年代在萘啶酸的基础上，吡啶酮酸类药物取得了较大的发展，其银盐在烧伤感染的防治方面国内外均见报道（10，11，12），近期又出现了氟哌酸银盐，并经研究对耐磺胺嘧啶银的绿脓杆菌感染方面有较强烈的抗菌效应（13，14）。

1988年，新型烧伤创面外用药物湿润烧伤膏问世（25），并较广泛的在临床上应用（26，27，28）本实验在三度创面绿脓杆菌感染的动物实验中，通过对比研究，认为该外用药物在控制烧伤创面绿脓杆菌感染方面确有作用，能够降低烧伤创面痂下组织细菌数量，降低血培养阳性率，降低侵袭性感染的发生率，其作用效果与磺胺嘧啶银相仿。

除此之外，湿润烧伤膏尚有应用方便，无痛、便于携带和保存、便于观察烧伤创面改变等优点，可以作为临床应用药物，然而湿润烧伤膏能否控制其他细菌和微生物的感染，以及其抗绿脓杆菌的机制如何，还有待于进～步的研究和探索。

三、痂下活组织细菌计数与病理切片检查在烧伤感染诊断中的作用

在烧伤病人的救治中，感染一直是威胁病人生命的主要原因之一，而感染的程度主要取决于微生物的侵袭力和宿主的抵抗力（23），微生物侵袭能力的大小却又与微生物的种类、毒力、和数目有着密切的关系。因此，出现了一系列测定烧伤创面细菌数量的方法。早在1964年Teplitz等（15）就提出了烧伤创面侵袭性感染的概念，他们认为当创面痂下组织细菌计数达到或超过105／克组织并其深部组织和血管侵袭者为烧伤创面侵袭性感染。而后又经过许多学者的研究，认为烧伤创面痂下组织细菌计数每克组织中105个是一个关键的水平，达到或超过此水平往往容易导致烧伤创面的侵袭性感染（20，21），因此，每克组织中细菌含量105个这一水平常被用来作为预示和诊断烧伤侵袭性感染的指标之一。然而，在1987年 McManus（19）在200例痂下组织细菌计数与病理切片检查的对比研究中，发现在那些达到或超过105个／克组织的标本中只有35．7％的标本在病理切片检查上表现为侵袭性感染，因此，他认为痂下组织细菌计数105个／克组织这一水平缺乏特异性，达到或超过此水平也不一定导致侵袭性感染。本实验在120个动物的痂下组织细菌计数与病理切片标本中却发现，痂下组织细菌计数与病理切片阳性率有着直线关系，病理切片阳性率随着痂下组织细菌密度的增加而增加，两者呈正相关 （P<0.005）。在62例痂下组织细菌计数》105个／ 克组织的标本中有46例发现病理检查阳性，阳性率为74.2%，在58例痂下组织细菌计数＜105个／克组织的标本中病理切片检查有40例阴性，阴性率占69％，两种诊断方法的符合率为71．67％。统计表明，假如用痂下组织细菌计数＞105个／克组织这一水平作为诊断烧伤创面侵袭性感染的临界值，则两种诊断方法存在明显的相关性，两种诊断方法无明显的差异（表VII）。故本实验提示痂下组织细菌计数仍可以作为预示和诊断烧伤创面侵袭性感染的方法之一。病理切片检查虽然可以直接反映创面细菌的侵袭深度，但由于取材、制片、染色等种种因素，也可以出现假阴性的情况，单独以此作为诊断烧伤侵袭性感染的标准也有一定的局限性。而血培养阳性率低且出现的时间较晚（24）。因此，我们认为烧伤创面痂下组织细菌计数仍可以作为早期诊断烧伤创面侵袭性感染的方法之一。

结论

一、湿润烧伤膏对烧伤创面绿脓杆菌侵袭性感染有控制作用，效果与磺胺嘧啶银相仿。

二、单纯热烘干燥暴露疗法对控制三度创面的绿脓杆菌侵袭性感染无作用。

三、痂下组织细菌定量计数仍可作为预示和诊断烧伤创面侵袭性感染的方法之一。

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作者单位：湖南医科大学第一附属医院