ANSWERS TO THE CLINICAL QUESTIONS ON THE MOIST EXPOSED BURN THERAPY AND THE MOIST BURN OINTMENT IN BURN
中国烧伤创疡科技中心医疗部
自卫生部科专文司发文在全国推广“烧伤湿润暴露疗法”及“湿润烧伤膏”一年来,各地临床上取得了丰富的经验,但也有部分医疗单位,对烧伤病人的全身治疗重视不够,对烧伤后的现场急救与创面处理不当。机械地认为“该疗法只要间断地往创面涂‘MEBO’保持不干燥就可完全达到诊疗目的”。为了使临床工作者更好地掌握使用方法,不断地总结经验,使该项学术健康地发展,特对如下问题加以解答:
烧伤后怎样用温润烧伤膏急救
烧伤的急救处理是否恰当、直接关系到患者的后期功能及生命安危。急救原则是迅速除去致伤因素,使病人尽快地脱离现场,并及时给予恰当处理。具体方法如下:
1.衣服着火时,迅速脱掉衣物,或就地滚动,也可跳进附近水池,水沟内,还可用水浇或用湿的棉被、毛毯等覆盖着火部位。力戒奔跑,喊叫,或用手扑打火焰,以免助火燃烧,引起头面部,呼吸道及手部烧伤,尤其是人造纤维衣料不仅易燃,而且容易与皮肤紧贴,使烧伤加重。灭火后不要强行清除粘连在皮肤上的烧焦纤维,以免加重损伤。用清水冲洗后沾干或直接涂用湿润烧伤膏,发挥药物清创及保护创面的作用。
2.化学烧伤、一般应用自来水长时间的冲洗创面,彻底清除残存的化学物质。局部涂湿润烧伤膏,暴露或减压包扎。
3.如伴有眼球烧伤、应用生理盐水冲洗后,将湿润烧伤膏用手反复揉挤即可变成液状,滴眼再用敷料覆盖,2小时一次,严禁用手或手帕揉擦。
4.电烧伤,急救人员应立即用木棒等不导电的物品切断电源,扑灭着火的衣物。如果病人呼吸,心跳停止,应立即进行体外心脏挤压及人工呼吸。待呼吸心跳复苏后,创面外用湿润烧伤膏,配合全身处理。
5.对有危及病人生命的合并伤,如大出血,窒息,开放性气胸,急性中毒等应迅速进行相应的早期处理。如镇静止痛。保持呼吸道通畅、吸氧、止血、建立可靠的静脉输液通道,肌注TAT等。
6.认真计算烧伤面积,划分烧伤深度,这是制订治疗方案的确切依据。对II度烧伤>15%或III度烧伤>10%;儿童II度烧伤10%或III度烧伤5%以上的病人应根据全身情况进行输液抗休克。对伴有重度呼吸道烧伤,大出血等复合损伤时要在及时输血补液的同时行止血、气管切开等相应措施、并及时直接涂湿润烧伤膏。保护好创面,然后用干净布单包好创面方可转送。
以上4、5、6三点均应在就近医院进行,严禁不加处理长途转送。即使是最基层的卫生员,也应边请外援、边按上述各项做必要的急救处理,否则可延误治疗。湿润烧伤膏应视为家庭、基层的备用良药,以备烧伤不测时进行早期急救处理。
烧伤湿润暴露疗法治疗常规
经过以上急救处理,凡门诊有治疗困难的病人均应收住院治疗。收住院的标准为:
①、中等度以上的II度烧伤,或伴有III度烧伤者。②、特殊原因或特殊部位的烧伤。③、老年或小儿烧伤。④、烧伤复合伤或合并伤。⑤、有并发症的烧伤。⑥、小于10%的II度烧伤,在家无人照管者。为了使烧伤病人能得到及时恰当的处理、入院后应按以下程序处理:
一、对入院病人测体重(KG),详细了解受伤原因、经过及现场处理情况。
二、判断伤情:初步估计烧伤面积与深度,检查有无合并伤。
三、局部创面的处理:烧伤创面的处理,贯穿于烧伤治疗的全过程。采用烧伤湿润暴露疗法主要是解决创面的处理问题。它是通过该疗法与专用药物相结合、达到创面止痛、抗感染,增加局部免疫力,改善微循环,救活瘀滞带组织、使深II度愈后不留疤痕;该疗法是通过局部处理来影响整个机体的。所以局部处理得好,全身反应则轻,否则相反。
具体方法:用生理盐水或1‰新洁尔灭清洗创面及周围正常组织,水泡放水,保留浮皮,用敷料沾干后涂湿润烧伤膏。创面涂药不要超出创缘正常皮肤1cm,每次清除液化物时连同创缘周围的药物一起清除干净,用药2~3天后用1‰新洁尔灭溶液 清洁创面周围一次,要经常用温肥皂水擦洗正常皮肤。严格按烧伤湿润暴露疗法使用湿润烧伤膏。
对深II度及III度创面的处理:应在及时用湿润烧伤膏的同时,有计划地用手术刀或滚轴取皮刀,刮或切除部分坏死组织,以达到无疼痛,无出血,不加重感染、不损伤尚有成活能力的组织为原则,约为坏死层2/3。然后继续涂湿润烧伤膏、以达到尽快地清除坏死组织的目的。通过药物作用使残存于皮下组织内的皮肤附件增殖扩大,互相连片与创缘皮肤连接封闭创面,或在肉芽组织新鲜后点状植皮、使愈后功能良好,并可防止大量的烧伤毒素吸收和创面感染。这与传统切削痂植皮有本质的区别。
对小于30X30cm的III度烧伤创面,用上法及时清除坏死组织、坚持用湿润烧伤膏3~5天。需清除一次创缘周围环形纤维软痂膜,否则,该膜不断增厚,呈数层分布,环形包围创缘,将创缘上皮组织与肉芽组织隔离,使上皮细胞增殖生长受到抑制,不能向肉芽创面扩散延伸,迫使肉芽生长过盛,刻而愈合延长。及时清除,能加快III度创面的愈合。
四、全身处理:
l、肌注TAT1500~3000”。
2.吸氧,保持呼吸道通畅。用抗组织胺H1,H2受体阻断剂,防止肺水肿及消化道应激性溃疡。可用:苯海拉明20~25mg、肌注,每8小时一次;甲氰咪肌0.2-0.4g静滴、每8小时一次。
以上两药应用可防治或减少烧伤后组织胺及某些化学介质的释放、以及毛细血管通透性的增加,从而减少了肺水肿及应激性溃疡病的发生。并对改善微循环。配合镇静止痛也有一定作用。或用超声雾化吸火器、间断雾化吸入,这对改善呼吸功能有良好的作用。
3、镇静止痛药的应用:
镇静:苯巴比妥0.1g,肌注,或10%水合氯醛10~20ml灌肠。大面积烧伤疼痛较剧者,也可根据情况一次性给度冷丁50~100mg,肌注。
4.防治休克制定补液计划与治疗方案:
为了适应烧伤休克的发展规律,临床上多遵循复苏补液公式及时地补充各种液体。病人所需要的液体量,因烧伤的严重程度和个体差异,与烧伤前血浆容量减少程度有关;另外采用烧伤湿润暴露疗法,减少了水分的蒸发,改善了局部微循环,使渗出减少,所以不能机械地执行某一公式。而要严密观察临床指标,并要注意所观察指标的准确性和可靠性,结合病人对补液治疗的反应,及时调整,灵活掌握。根据以上原理、结合各地临床,初步总结出较适用于该疗法的参考补液量:II、III度烧伤面积(%)X体重(k)Xlml+2000~2500ml(生理 水分需要量)。胶晶比例:一般为1:2。根据III度烧伤面积的多少,与总面积超过60%来增减胶体用量。如II度烧伤面积超过60%,III度超过40%者可按l:l;补液的总量1/2应在伤后6-8小时内补给,伤后第二和第三个8小时各补总量的1/4。第一个24小时补液量为第一个24小时实际补液量的1/2,生理需要量不变。病人复苏补液治疗应从烧伤时间开始计算伤后时间,而不是从入院的或医护人员接诊的时间计算。
补液原则:三先、三后,二早、一防。即先胶后晶,先盐后糖,先快后慢;早给硷性药物,早给利尿药物;预防并发症(败血症,水电解质紊乱及多脏器损害)。 以上治疗原则仅供参考,希望各医疗单位,在抢救大面积烧伤时,以创伤外科抢救的基本原则,根据本单位的条件,设计切实可行的治疗方案。
临床观察参考指标:
①、尿量>35ml/h,体重不到30晚的小儿,要求每小时尿量lml/kg(体重),尿比重1.015一1.025,PH值为中性或偏硷(7~7.45之间)。
②、脉搏或心率:成人不超过120次/分,脉搏减慢有力。脉搏细速提示循环血量不足。
③、血压:成人收缩期血压维持在11.99KPa以上,脉压差应大于3.99KPa。但在烧伤后、常因肢体烧伤和静脉补液影响观察。而且,血压的变化不能完全反映血流动力学的改变。故单以血压作为判断休克的指标是靠不住的。对血压的改变,必须结合其他指标,作出全面分析。
④、病人安静、神志清楚,四肢转暖、出汗停止。如果神志淡漠或烦躁不安、四肢发凉、口渴,颈静脉瘪陷,往往表示补液量不足。
⑤、呼吸平稳:呼吸不平衡可影响气体交换,导致缺氧和二氧化碳不足或蓄积,使休克加重或复苏困难。当然,烧伤早期影响呼吸频率与幅度的因素很多,如疼痛、吸入性损伤、胸颈部环形深度烧伤,酸硷平衡紊乱、脑、肺水肿等,必须分析原因,及时处理。
③、红细胞:4~SX1012/L,Hb 1509/L,红细胞压积巧分左右。
①、中心静脉压:严重休克、延迟复苏,补液疗效不显著,严重呼吸道烧伤,心肺功能差、老年人等严重烧伤病人,为及时了解其血液流变学变化,确切掌握补液治疗,必要时可测中心静脉压(CVP,正常值:0.059~1.176KPa、(8—12厘米水柱)。
烧伤补液成份:胶体液:血浆、血清白蛋白、全血、右旋糖酐(6%)、706代血浆。晶体液:0.9%盐水、林格氏液,平衡液,平衡盐液,1.25%~5%碳酸氢纳、11.2%乳酸纳、 5%糖盐水等。水份:5%、10%、25%、50%葡萄糖液。
重度烧伤在补液中常规加山莨菪硷(654一2)10-40mg,间隔30分~2小时不等,病情好转后逐渐减少用量与延长时间,病情完全缓解后,小剂量维持l-2天。该药对保护多脏器功能,改善微循环,纠正休克有良好的作用。
抗生素的应用原则:首先用对机体及某脏器损害小的、或无损害的抗生素。如:青霉素类、及头孢菌素类,并注意配合用抗肠源菌及厌氧菌感染的药物。定期作血培养及药敏试验,以明确用药指征。在创面感染不明显,病灶不明确时,不作长时间预防性用药。
在抗休克的同时,应用西地兰与硝酸甘油、及能量“合剂”等药物,以增加冠状动脉血量,保障重要脏器的血供,这对预防重要脏器的损害奠定了良好基础(但伴有严重冲击伤时应慎用)。
硷性药物的补充:轻度酸中毒只需病因治疗;中度以上代谢性酸中毒、需要病因治疗与药物纠正。纠正酸中毒时不得使血浆(HCO3-)很快完全恢复正常,应逐渐补给。“简易推算法”化简得: 3X体重(kg)=所得补充5%NaHCO3ml。用药后8~12小时根据纠正情况、必要时可再给所计算量的1/2.不需要使血浆(HCO3-)完全恢复正常的主要原因:①、血浆PH上升太快,受抑制的红细胞还来不及产生足够。2.3一M磷酸甘油酸(2.3-DPG),致组织缺氧。②、血浆HCO3-急剧上升,原来代偿所致的过度换气可引起呼吸性硷中毒。③、血浆PH突然升高,可使PCO2也随之上升,CO2能很快在组织(包括脑组织)中弥散,但由于HCO3-不易透过血脑屏障,形成脑组织中PCO2增高,导致脑组织中PH降低,使意识受到抑制。
钾的补充:烧伤传统干燥疗法,组织损伤进行性加重、钾从细胞内转移到细胞外,因而早期(休克期)血清钾轻度升高或正常,实际情况钾的丢失量更多。用湿润暴露疗法阻止了组织进行性坏死,减轻了损伤,所以早期病人大多表现为低钾。因此在有尿的情况下需注意钾的补充。简单计算、成人10%面积补钾1g,面积超过50%时,则每增加10%面积,补钾1.5g。大多从静脉补给,如病人饮食良好、可酌情减少。以上计算均较粗略,因为钾主要存在于细胞内,在临床上目前尚不能测定。而补给的钾离子经细胞外液再进入细胞内,这一平衡转移约需15小时,所以过快补充可导致血清钾过高的危险。在补充中应注意以下原则:补钾时每小时排尿不得少于35ml;静脉滴注速度以每小时20mmol为限,溶液浓度不超过3%(1000m不超过3g);有低钙血症时,宜及时给予补钙。因低钾症可掩盖低钙的临床表观,因而易忽视钙、磷、镁及其它微量元素的补充。
利尿药的应用:大面积烧伤,在补液量1/3后,应常规给利尿合剂或甘露醇等利尿药,这对防止肾功能损害,有着重要意义。“利尿合剂”由下列药物组成:
2%普鲁卡因l~2g,安纳咖0.25~0.5g,氨茶硷 0.25~0.59, Vit C1~2g,10%葡萄糖250~500ml,加在一起静脉滴注,每日一次。或20%甘露醇100ml,每6小时一次静滴,24小时不应超过100g。
在治疗中必要时可留置导尿管,用1:5000呋喃西林溶液冲洗膀胱,每8小时一次。记录尿量时必须扣除冲洗液的量,以保证尿量记录准确。
湿润暴露疗法治疗烧伤对环境温度的要求:中小面积最好在26℃以上,大面积室温要求在30~33℃之间才有利于药物充分发挥作用,也可减少机体代谢、及组织分解、且有益于维持负氮平衡。
严重烧伤病人的营养支持疗法
机体的代谢增加、分解旺盛、以及创面的丢失和组织不断消耗是严重烧伤反应的特点,这种超高代谢从烧伤后第三天起一直持续到创面愈合为止。所以严重烧伤者,易发生营养障碍;另一方面则由于消化功能不同程度的受损,及功能紊乱,厌食、偏食、以致营养吸收与补充有困难。若不能满足患者对热量的要求,将导致和烧伤面积成正比例的体重丧失。即使无并发症的病人、要满足其营养需要的热量亦是很困难。营养不良、低血浆蛋白血症,使病员创面修复延迟,感染免疫力降低,感染不易控制,易产生各种并发症,也是大面积深度烧伤病人后期死亡的主要原因之一。所以有效的营养支持疗法是烧伤综合治疗的重要环节。
要实现有效的营养支持疗法,关键在于病人良好的全身情况。采用湿润暴露疗法只要方法正确,治疗及购,病人全身反应则轻,且有利于胃肠功能的恢复及营养吸收。由于营养供应吸收良好、又可提高病人的免疫力。即形成一个良性循环。反之则相反。
一、烧伤病人营养物质的每日需要量:
人体基础营养物质有糖类(碳水化合物),脂肪,蛋白质,它们经常处在不断地合成和不断分解的过程中,此外还需摄入水份,无机盐,维生素及微量元素等,以完成新陈代谢。
烧伤病人由于高热、创面渗出,分解代谢增加、其热量及蛋白质的需要量远较正常人为多,其增加程度与烧伤总面积及深度成正比。热量的计算:(参考计算方法)
104.6J(25卡)X体重(kg)+167.36J(40卡)X烧伤面积(%)
二、热量J的分配:
热量摄入不足时、提供蛋白质将作为热量被利用,不能用于创面的修复。所以供给营养时要注意碳水化合物、蛋白质和脂肪,三者在热量中的比例和氮与非氮热量之比例;才能达到满意的营养效果。摄入热量中各食物的比例为蛋白质热量占15%,脂肪占35%,碳水化合物热量占50%,氮和非氮热量之比为1g:627.6-836.8(150卡-200卡)热量。如每日需要18828J(450卡)热量的病人:(因目前我国药品均有已热量习惯用卡为单位,所以该文暂保留卡与g)。
蛋白质占热量:4500卡X15%=675卡
蛋白质含量:675卡十4卡=169(g)(每g蛋白质产4卡热量)
脂肪占热量: 4500卡 X 35%=1575卡
脂肪含量:1575卡/9卡=175(g)(每g脂肪产9卡热量)
碳水化合物占热量: 4500卡 X 50%=2250卡
碳水化合物含量:2250卡、4卡。562(g)(每g碳水化合物产4卡热量)。
三、营养摄入途径:
以口服为主、周边静脉补充为辅。首先制定饮食计划,伤后一周内以清淡食物为主,以促进胃肠功能的恢复。除一日三餐外,在两餐之间和晚间睡前给适量的补充,每餐之后以水果辅助消化,促进食欲。不能口服的病人,可用鼻饲法、给普通流质或高热量营养液,及要素饮食、配合周边静脉补充,以达到所计算的热量。
许多基层单位对烧伤病人的营养补充,以往是先吃后算,这样,病人吃多少记多少,有听其自然之弊。处理大面积重度烧伤病人,必须制定计划、并努力完成,以增加抢救病人的主动性。只有保证病人所需的营养能有效的摄入、才能使病人早日康复。