目录

ANSWERS TO THE CLINICAL QUESTIONS ON THE MOIST EXPOSED BURN THERAPY AND THE MOIST BURN OINTMENT IN BURN

中国烧伤创疡科技中心医疗部

自卫生部科专文司发文在全国推广“烧伤湿润暴露疗法”及“湿润烧伤膏”一年来，各地临床上取得了丰富的经验，但也有部分医疗单位，对烧伤病人的全身治疗重视不够，对烧伤后的现场急救与创面处理不当。机械地认为“该疗法只要间断地往创面涂‘MEBO’保持不干燥就可完全达到诊疗目的”。为了使临床工作者更好地掌握使用方法，不断地总结经验，使该项学术健康地发展，特对如下问题加以解答：

烧伤后怎样用温润烧伤膏急救

烧伤的急救处理是否恰当、直接关系到患者的后期功能及生命安危。急救原则是迅速除去致伤因素，使病人尽快地脱离现场，并及时给予恰当处理。具体方法如下：

1．衣服着火时，迅速脱掉衣物，或就地滚动，也可跳进附近水池，水沟内，还可用水浇或用湿的棉被、毛毯等覆盖着火部位。力戒奔跑，喊叫，或用手扑打火焰，以免助火燃烧，引起头面部，呼吸道及手部烧伤，尤其是人造纤维衣料不仅易燃，而且容易与皮肤紧贴，使烧伤加重。灭火后不要强行清除粘连在皮肤上的烧焦纤维，以免加重损伤。用清水冲洗后沾干或直接涂用湿润烧伤膏，发挥药物清创及保护创面的作用。

2．化学烧伤、一般应用自来水长时间的冲洗创面，彻底清除残存的化学物质。局部涂湿润烧伤膏，暴露或减压包扎。

3．如伴有眼球烧伤、应用生理盐水冲洗后，将湿润烧伤膏用手反复揉挤即可变成液状，滴眼再用敷料覆盖，2小时一次，严禁用手或手帕揉擦。

4．电烧伤，急救人员应立即用木棒等不导电的物品切断电源，扑灭着火的衣物。如果病人呼吸，心跳停止，应立即进行体外心脏挤压及人工呼吸。待呼吸心跳复苏后，创面外用湿润烧伤膏，配合全身处理。

5．对有危及病人生命的合并伤，如大出血，窒息，开放性气胸，急性中毒等应迅速进行相应的早期处理。如镇静止痛。保持呼吸道通畅、吸氧、止血、建立可靠的静脉输液通道，肌注TAT等。

6．认真计算烧伤面积，划分烧伤深度，这是制订治疗方案的确切依据。对II度烧伤＞15％或III度烧伤＞10％；儿童II度烧伤10％或III度烧伤5％以上的病人应根据全身情况进行输液抗休克。对伴有重度呼吸道烧伤，大出血等复合损伤时要在及时输血补液的同时行止血、气管切开等相应措施、并及时直接涂湿润烧伤膏。保护好创面，然后用干净布单包好创面方可转送。

以上4、5、6三点均应在就近医院进行，严禁不加处理长途转送。即使是最基层的卫生员，也应边请外援、边按上述各项做必要的急救处理，否则可延误治疗。湿润烧伤膏应视为家庭、基层的备用良药，以备烧伤不测时进行早期急救处理。

烧伤湿润暴露疗法治疗常规

经过以上急救处理，凡门诊有治疗困难的病人均应收住院治疗。收住院的标准为：

①、中等度以上的II度烧伤，或伴有III度烧伤者。②、特殊原因或特殊部位的烧伤。③、老年或小儿烧伤。④、烧伤复合伤或合并伤。⑤、有并发症的烧伤。⑥、小于10％的II度烧伤，在家无人照管者。为了使烧伤病人能得到及时恰当的处理、入院后应按以下程序处理：

一、对入院病人测体重（KG），详细了解受伤原因、经过及现场处理情况。

二、判断伤情：初步估计烧伤面积与深度，检查有无合并伤。

三、局部创面的处理：烧伤创面的处理，贯穿于烧伤治疗的全过程。采用烧伤湿润暴露疗法主要是解决创面的处理问题。它是通过该疗法与专用药物相结合、达到创面止痛、抗感染，增加局部免疫力，改善微循环，救活瘀滞带组织、使深II度愈后不留疤痕；该疗法是通过局部处理来影响整个机体的。所以局部处理得好，全身反应则轻，否则相反。

具体方法：用生理盐水或1‰新洁尔灭清洗创面及周围正常组织，水泡放水，保留浮皮，用敷料沾干后涂湿润烧伤膏。创面涂药不要超出创缘正常皮肤1cm，每次清除液化物时连同创缘周围的药物一起清除干净，用药2～3天后用1‰新洁尔灭溶液 清洁创面周围一次，要经常用温肥皂水擦洗正常皮肤。严格按烧伤湿润暴露疗法使用湿润烧伤膏。

对深II度及III度创面的处理：应在及时用湿润烧伤膏的同时，有计划地用手术刀或滚轴取皮刀，刮或切除部分坏死组织，以达到无疼痛，无出血，不加重感染、不损伤尚有成活能力的组织为原则，约为坏死层2／3。然后继续涂湿润烧伤膏、以达到尽快地清除坏死组织的目的。通过药物作用使残存于皮下组织内的皮肤附件增殖扩大，互相连片与创缘皮肤连接封闭创面，或在肉芽组织新鲜后点状植皮、使愈后功能良好，并可防止大量的烧伤毒素吸收和创面感染。这与传统切削痂植皮有本质的区别。

对小于30X30cm的III度烧伤创面，用上法及时清除坏死组织、坚持用湿润烧伤膏3～5天。需清除一次创缘周围环形纤维软痂膜，否则，该膜不断增厚，呈数层分布，环形包围创缘，将创缘上皮组织与肉芽组织隔离，使上皮细胞增殖生长受到抑制，不能向肉芽创面扩散延伸，迫使肉芽生长过盛，刻而愈合延长。及时清除，能加快III度创面的愈合。

四、全身处理：

l、肌注TAT1500～3000”。

2．吸氧，保持呼吸道通畅。用抗组织胺H1，H2受体阻断剂，防止肺水肿及消化道应激性溃疡。可用：苯海拉明20～25mg、肌注，每8小时一次；甲氰咪肌0．2－0．4g静滴、每8小时一次。

以上两药应用可防治或减少烧伤后组织胺及某些化学介质的释放、以及毛细血管通透性的增加，从而减少了肺水肿及应激性溃疡病的发生。并对改善微循环。配合镇静止痛也有一定作用。或用超声雾化吸火器、间断雾化吸入，这对改善呼吸功能有良好的作用。

3、镇静止痛药的应用：

镇静：苯巴比妥0.1g，肌注，或10％水合氯醛10～20ml灌肠。大面积烧伤疼痛较剧者，也可根据情况一次性给度冷丁50～100mg，肌注。

4．防治休克制定补液计划与治疗方案：

为了适应烧伤休克的发展规律，临床上多遵循复苏补液公式及时地补充各种液体。病人所需要的液体量，因烧伤的严重程度和个体差异，与烧伤前血浆容量减少程度有关；另外采用烧伤湿润暴露疗法，减少了水分的蒸发，改善了局部微循环，使渗出减少，所以不能机械地执行某一公式。而要严密观察临床指标，并要注意所观察指标的准确性和可靠性，结合病人对补液治疗的反应，及时调整，灵活掌握。根据以上原理、结合各地临床，初步总结出较适用于该疗法的参考补液量：II、III度烧伤面积（％）X体重（k）Xlml＋2000～2500ml（生理 水分需要量）。胶晶比例：一般为1：2。根据III度烧伤面积的多少，与总面积超过60%来增减胶体用量。如II度烧伤面积超过60％，III度超过40％者可按l：l；补液的总量1／2应在伤后6-8小时内补给，伤后第二和第三个8小时各补总量的1／4。第一个24小时补液量为第一个24小时实际补液量的1／2，生理需要量不变。病人复苏补液治疗应从烧伤时间开始计算伤后时间，而不是从入院的或医护人员接诊的时间计算。

补液原则：三先、三后，二早、一防。即先胶后晶，先盐后糖，先快后慢；早给硷性药物，早给利尿药物；预防并发症（败血症，水电解质紊乱及多脏器损害）。 以上治疗原则仅供参考，希望各医疗单位，在抢救大面积烧伤时，以创伤外科抢救的基本原则，根据本单位的条件，设计切实可行的治疗方案。

临床观察参考指标：

①、尿量＞35ml／h，体重不到30晚的小儿，要求每小时尿量lml／kg（体重），尿比重1．015一1．025，PH值为中性或偏硷（7～7．45之间）。

②、脉搏或心率：成人不超过120次／分，脉搏减慢有力。脉搏细速提示循环血量不足。

③、血压：成人收缩期血压维持在11．99KPa以上，脉压差应大于3．99KPa。但在烧伤后、常因肢体烧伤和静脉补液影响观察。而且，血压的变化不能完全反映血流动力学的改变。故单以血压作为判断休克的指标是靠不住的。对血压的改变，必须结合其他指标，作出全面分析。

④、病人安静、神志清楚，四肢转暖、出汗停止。如果神志淡漠或烦躁不安、四肢发凉、口渴，颈静脉瘪陷，往往表示补液量不足。

⑤、呼吸平稳：呼吸不平衡可影响气体交换，导致缺氧和二氧化碳不足或蓄积，使休克加重或复苏困难。当然，烧伤早期影响呼吸频率与幅度的因素很多，如疼痛、吸入性损伤、胸颈部环形深度烧伤，酸硷平衡紊乱、脑、肺水肿等，必须分析原因，及时处理。

③、红细胞：4～SX1012／L，Hb 1509／L，红细胞压积巧分左右。

①、中心静脉压：严重休克、延迟复苏，补液疗效不显著，严重呼吸道烧伤，心肺功能差、老年人等严重烧伤病人，为及时了解其血液流变学变化，确切掌握补液治疗，必要时可测中心静脉压（CVP，正常值：0．059～1．176KPa、（8—12厘米水柱）。

烧伤补液成份：胶体液：血浆、血清白蛋白、全血、右旋糖酐（6％）、706代血浆。晶体液：0．9％盐水、林格氏液，平衡液，平衡盐液，1．25％～5％碳酸氢纳、11．2％乳酸纳、 5％糖盐水等。水份：5％、10％、25％、50％葡萄糖液。

重度烧伤在补液中常规加山莨菪硷（654一2）10－40mg，间隔30分～2小时不等，病情好转后逐渐减少用量与延长时间，病情完全缓解后，小剂量维持l－2天。该药对保护多脏器功能，改善微循环，纠正休克有良好的作用。

抗生素的应用原则：首先用对机体及某脏器损害小的、或无损害的抗生素。如：青霉素类、及头孢菌素类，并注意配合用抗肠源菌及厌氧菌感染的药物。定期作血培养及药敏试验，以明确用药指征。在创面感染不明显，病灶不明确时，不作长时间预防性用药。

在抗休克的同时，应用西地兰与硝酸甘油、及能量“合剂”等药物，以增加冠状动脉血量，保障重要脏器的血供，这对预防重要脏器的损害奠定了良好基础（但伴有严重冲击伤时应慎用）。

硷性药物的补充：轻度酸中毒只需病因治疗；中度以上代谢性酸中毒、需要病因治疗与药物纠正。纠正酸中毒时不得使血浆（HCO3-）很快完全恢复正常，应逐渐补给。“简易推算法”化简得： 3X体重（kg)=所得补充5％NaHCO3ml。用药后8～12小时根据纠正情况、必要时可再给所计算量的1／2.不需要使血浆（HCO3-)完全恢复正常的主要原因：①、血浆PH上升太快，受抑制的红细胞还来不及产生足够。2．3一M磷酸甘油酸(2．3-DPG），致组织缺氧。②、血浆HCO3-急剧上升，原来代偿所致的过度换气可引起呼吸性硷中毒。③、血浆PH突然升高，可使PCO2也随之上升，CO2能很快在组织（包括脑组织）中弥散，但由于HCO3-不易透过血脑屏障，形成脑组织中PCO2增高，导致脑组织中PH降低，使意识受到抑制。

钾的补充：烧伤传统干燥疗法，组织损伤进行性加重、钾从细胞内转移到细胞外，因而早期（休克期）血清钾轻度升高或正常，实际情况钾的丢失量更多。用湿润暴露疗法阻止了组织进行性坏死，减轻了损伤，所以早期病人大多表现为低钾。因此在有尿的情况下需注意钾的补充。简单计算、成人10%面积补钾1g,面积超过50%时，则每增加10%面积，补钾1．5g。大多从静脉补给，如病人饮食良好、可酌情减少。以上计算均较粗略，因为钾主要存在于细胞内，在临床上目前尚不能测定。而补给的钾离子经细胞外液再进入细胞内，这一平衡转移约需15小时，所以过快补充可导致血清钾过高的危险。在补充中应注意以下原则：补钾时每小时排尿不得少于35ml；静脉滴注速度以每小时20mmol为限，溶液浓度不超过3%（1000m不超过3g）；有低钙血症时，宜及时给予补钙。因低钾症可掩盖低钙的临床表观，因而易忽视钙、磷、镁及其它微量元素的补充。

利尿药的应用：大面积烧伤，在补液量1／3后，应常规给利尿合剂或甘露醇等利尿药，这对防止肾功能损害，有着重要意义。“利尿合剂”由下列药物组成：

2％普鲁卡因l～2g，安纳咖0．25～0．5g，氨茶硷 0．25～0．59， Vit C1～2g，10％葡萄糖250～500ml，加在一起静脉滴注，每日一次。或20％甘露醇100ml，每6小时一次静滴，24小时不应超过100g。

在治疗中必要时可留置导尿管，用1：5000呋喃西林溶液冲洗膀胱，每8小时一次。记录尿量时必须扣除冲洗液的量，以保证尿量记录准确。

湿润暴露疗法治疗烧伤对环境温度的要求：中小面积最好在26℃以上，大面积室温要求在30～33℃之间才有利于药物充分发挥作用，也可减少机体代谢、及组织分解、且有益于维持负氮平衡。

严重烧伤病人的营养支持疗法

机体的代谢增加、分解旺盛、以及创面的丢失和组织不断消耗是严重烧伤反应的特点，这种超高代谢从烧伤后第三天起一直持续到创面愈合为止。所以严重烧伤者，易发生营养障碍；另一方面则由于消化功能不同程度的受损，及功能紊乱，厌食、偏食、以致营养吸收与补充有困难。若不能满足患者对热量的要求，将导致和烧伤面积成正比例的体重丧失。即使无并发症的病人、要满足其营养需要的热量亦是很困难。营养不良、低血浆蛋白血症，使病员创面修复延迟，感染免疫力降低，感染不易控制，易产生各种并发症，也是大面积深度烧伤病人后期死亡的主要原因之一。所以有效的营养支持疗法是烧伤综合治疗的重要环节。

要实现有效的营养支持疗法，关键在于病人良好的全身情况。采用湿润暴露疗法只要方法正确，治疗及购，病人全身反应则轻，且有利于胃肠功能的恢复及营养吸收。由于营养供应吸收良好、又可提高病人的免疫力。即形成一个良性循环。反之则相反。

一、烧伤病人营养物质的每日需要量：

人体基础营养物质有糖类（碳水化合物），脂肪，蛋白质，它们经常处在不断地合成和不断分解的过程中，此外还需摄入水份，无机盐，维生素及微量元素等，以完成新陈代谢。

烧伤病人由于高热、创面渗出，分解代谢增加、其热量及蛋白质的需要量远较正常人为多，其增加程度与烧伤总面积及深度成正比。热量的计算：（参考计算方法）

104．6J（25卡）X体重（kg）+167．36J（40卡）X烧伤面积（％）

二、热量J的分配：

热量摄入不足时、提供蛋白质将作为热量被利用，不能用于创面的修复。所以供给营养时要注意碳水化合物、蛋白质和脂肪，三者在热量中的比例和氮与非氮热量之比例；才能达到满意的营养效果。摄入热量中各食物的比例为蛋白质热量占15％，脂肪占35%，碳水化合物热量占50％，氮和非氮热量之比为1g：627.6-836.8（150卡-200卡）热量。如每日需要18828J（450卡）热量的病人：（因目前我国药品均有已热量习惯用卡为单位，所以该文暂保留卡与g）。

蛋白质占热量：4500卡X15％＝675卡

蛋白质含量：675卡十4卡=169（g）（每g蛋白质产4卡热量）

脂肪占热量： 4500卡 X 35％=1575卡

脂肪含量：1575卡/9卡=175（g）（每g脂肪产9卡热量）

碳水化合物占热量： 4500卡 X 50％=2250卡

碳水化合物含量：2250卡、4卡。562（g）（每g碳水化合物产4卡热量）。

三、营养摄入途径：

以口服为主、周边静脉补充为辅。首先制定饮食计划，伤后一周内以清淡食物为主，以促进胃肠功能的恢复。除一日三餐外，在两餐之间和晚间睡前给适量的补充，每餐之后以水果辅助消化，促进食欲。不能口服的病人，可用鼻饲法、给普通流质或高热量营养液，及要素饮食、配合周边静脉补充，以达到所计算的热量。

许多基层单位对烧伤病人的营养补充，以往是先吃后算，这样，病人吃多少记多少，有听其自然之弊。处理大面积重度烧伤病人，必须制定计划、并努力完成，以增加抢救病人的主动性。只有保证病人所需的营养能有效的摄入、才能使病人早日康复。