THE APPLICATION OF SKIN FLAP AND MUSCULOCUTANEOUS FLAP IN THE REPAIR OF DEEP ELECTRIC BURNS AT EARLY STAGE
黄晓元 马恩庆
(内容摘要)本文报告7例颌颈及四肢严重电接触烧伤创面,应用轴型皮瓣,肌皮瓣及游离皮瓣修复的方法,避免了出血与截肢,效果满意。同时叙述了对创面的修复,皮瓣的选择以及术中术后有关事项的处理,并结合有关文献进行了论述。
随着电力的发展,电损伤的病例日益增多,由于电流的直接作用,造成皮肤、肌腱、神经、骨与关节等组织的损伤,处理仍比较困难。六十年代以前常采取保守治疗的方法,往往并发症多.功能恢复差。近些年来,积极早期清除坏死组织,应用皮瓣或肌皮瓣及时闭合创面(1,2),具有减轻感染,减小疤痕和关节僵硬,保存重要的肌腱和神经,防止继发性大出血,缩短疗程等优点(3)。自1985年以来,作者应用轴型皮瓣、肌皮瓣及游离皮瓣移植修复早期严重深度电烧伤创面7例,效果满意。报告如下;
讨论
一、电接触烧伤后,创面常呈现出小,底大,外浅内深的特点,一般伴有深部组织的损害。
临床资料
本组男6例,女1例,年龄14-46岁。10,000伏电烧伤6例,240伏电烧伤1例。位于颌颈、枕项部1例,上肢5例(6个肢体),足1例。采用了4种不同的皮瓣,肌皮瓣修复,其中轴型皮瓣6例,游离瓣1例。l例皮瓣远端局限坏死2cm,余全部成活(见表)。术后6例经随访3月一 2年,5例功能恢复满意,1例因损伤严重功能恢复较差。
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讨论
一、电接触烧伤后,创面常呈现出口小,底大,外浅内深的特点,一般伴有深部组织的损害。 组织损伤的严重程度除电流的种类、频率、电压,组织的电阻、接触的时间等因素外,与电密度有关,即“接触面积越小,电密度越大,皮肤和邻近组织破坏越严重;接触面积大,电密度小,损伤轻”[4]。由于神经血液的电阻最低,通过神经血管的电流最多。血管的损伤管壁脆弱,若不及时修复,易发生血管破裂,继发性大出血,甚至可危及生命。任德新等(5)(198)报告1例左侧颈部电烧伤,伤后20天发生颈总动脉破裂大出血,休克,经积极抢救,行同侧颈总动脉结扎,才挽救了病人的生命,但是术后一侧肢体出现瘫痪达8个月之久。本组1例左侧颌颈及枕项部电烧伤,伤口内可见颈总动脉博动,由于及时清创,伤口深达颈椎的横突处,部份颈总动脉外露,应用以颈横动脉为轴型血管的颈阔肌肌皮瓣覆盖(6),结果颈部的功能和外形恢复满意,避免了可能危及生命的大出血(见图1)。
二、电损伤另一特点是肌肉组织坏死程度往往较皮肤重,常常出现“夹心”样坏死。肌肉组织产生坏死的原因,除电流本身的作用外,Hunt(7)认为由于大动脉的血流能足以消除电流产生的热,而较小的肌肉营养微血管则易被栓塞,这是造成肌肉损伤的重要因素。Holliman(8)认为是由于毛细血管的通透性增加,组织间隙内大量积液,骨筋膜间隙内压增高所致。他报告80例电烧伤,认为有下列情况之一者需早期作筋膜切开减压:<1>远端的肢体已烧焦;<2>脉搏微弱或不能扪及;<3>远端的肢体失去感觉和运动功能;<旱>利用蕊导管测压法,测得骨筋膜间隔压力> 30mmHg时。有33例(41%)在伤后6—8小时内作筋膜切开减压,结果使全组截肢率为27.5%。所以我们认为,如病人情况允许应尽快早期清创,既清除了坏死组织,减少了感染的机会、又同时作了筋膜切开减压,使修复后的功能恢复较好。清创时间越晚,感染及组织损伤越重,术后肌腱粘连发生率高。本组1例掌腕部清创于伤后14天,肌肉损伤较重,结果术后肌腱粘连,作了2次粘连松解手术,才使患指的功能部分恢复。
三、清创时坏死的组织必须彻底清除,对有“夹心”样坏死的肌肉组织要沿肌束的方向进行追踪式清创。如何判别坏死组织,Quinby(3)介绍在术中或术后作病理组织切片检查,可有利于充分切除坏死组织和最大限度保留尚有活力的组织。该方法可靠,但术中等待时间长,不太实用。Daives(9)用美蓝染色的方法,术前24一48小时于焦痂下注射亚甲蓝,术中发现坏死组织染深蓝色,有活力的组织一般不着色或染成淡蓝色。 Holliman(8)用99m碍磷酸盐扫描能立即显示肌肉损害的范围,扫描显示“冷”或无灌流区,提示组织已属不可逆性坏死,无法保留。如显示正常灌流区,提示组织未遭损害,若显示“热”或摄取增加,提示肌肉组织有20一80%肌纤维坏死。前者方法简单,可以使用,后者需要一定的设备。本组病例清创只凭肉眼和触觉的方法,对已失去光泽和弹性,无收缩功能,无出血与质硬的肌肉组织必须全部切除,但对质较硬,渗血活跃的重要肌肉组织,估计该组织可能处于“间生态”状况,予以保留观察。骨及无碳化的肌腱、神经的烧伤均应尽量保留,只要保持肌腱与部分肌纤维连接,即使一块肌腹全部坏死,肌腱存在,可将肌腱与其他肌腹缝接,仍可望得到功能的恢复。由于皮瓣内有丰富的血供,可使这些组织的功能恢复起来。
四、选择皮瓣时应遵循由简到繁的原则,带血管蒂移植手术方法简单,安全,可靠,成功率高。本组7例,6例应用轴型移植,其中骼腹部皮瓣4例(5块),应用骼腹部皮瓣带蒂移植修复手部具有许多优点(10):<1>蒂部有一定长度的皮管,手术后可早期进行功能锻炼;<2>能有效地覆盖手的任何部位及各种各样的缺损;<3>供区创面一般可直接缝合,部位隐蔽,对外观无影响。该皮瓣的缺点是女性肥胖患者皮下脂肪厚,显得臃肿,作者采用显微外科技术,在手术显微镜下摘除皮下过多的脂肪,形成一种薄层皮瓣的方法,克服了臃肿这一缺点(见图2)。对于有广泛多区域的损伤,采取同时用几块皮瓣或联合皮瓣修复的方法。如例3,左腕及右拇指烧伤,同时应用双侧骼腹部皮瓣修复的方法,双手的功能恢复满意。(见图3)例4,前臂、掌腕、肘窝多处损伤,使用侧胸皮瓣与背阔肌、肌皮瓣联合修复,保存了肢体(11)。(见图4)。
游离皮瓣移植因需吻合血管,由于电烧伤后血管壁往往有不同程度的损伤,有造成吻合失败的可能性。根据Buchanan(12)报告应用300~350伏交流电造成大白鼠肢体坏死的动物实验,发现肉眼可见的组织损伤水平近端2—4cm范围内,小动脉可见到散在病变,病理表现内膜灶性坏死。沈祖尧(13)认为,肉眼可见到血管外壁损伤范围以近5cm以上的血管完全正常可能性很大。本组1例足背部电烧伤,采用肩胛旁皮瓣游离移植修复,术中发现足背动脉远端损伤栓塞,近端4cm内血管外壁无明显损伤,但搏动消失,又无血管痉挛的表现,结果镜下发现此段血管内膜水肿明显,管腔被堵塞。只好于踝前与胫前动脉行套叠吻合(14),血流通畅,皮瓣成活、(见图5)作者认为,只要不影响肢体的血供,如果血管蒂的长度允许的话,越靠近血管的近端吻合越可靠。
五、所有烧伤创面均存在不同程度的感染。本组病例创面培养主要为金葡,其次为绿脓杆菌。虽然皮瓣、肌皮瓣内有轴型血管供应,血运丰富,抗感染能力强(15),但绝不能依赖于皮瓣本身的抗感染能力,除术中无菌操作彻底清创,手术前后伤口的处理(16)仅选择有效的抗生素仍非常重要。本组例4术后皮瓣下出现严重感染,经行皮瓣下冲洗,负压抽吸等处理,感染才得到控制,结果皮瓣远端因感染浅层坏死2cm,余伤口愈合良好。
参考文献
(1) Sharzer L A,et al:Clinical application of free flap transfer In the burn patients.J Trauma 1975; 15:776
(2)常致德等疣烧伤的早期皮瓣修复治疗,147例报告·中华外科杂志1986;10:582
(3) Quinby WC,et al: The use ofmicroscopy as a qulde to primary excision of high—tension electrical burns.J Trauma 1978;18:423
(4) Solem L,et al: The natural history of electrical inury.J Trauma 1977;17:487
(5)任德新等;颈部电烧伤继发性出血1例,中华整形烧伤外科杂志,1988; 4: 127
(6)黄晓元等:颈阔肌肌皮瓣移植修复颌颈及枕项部烧伤及疤痕畸形,中华整形烧伤外科杂志1987;3:206
(7) Hunt J L, et al: Vascularleslon In acute electric injury.J Trauma 1974;14:461
(8) Holliman C J,et al: Early surgical decomprsslon In the management of electrical injuries. Am J Sufg 1982;144:733
(9)Daives M R,et al:Coulorlns the damage tissues on the burn wound surface.Burns 1980;6:156
(10) Hanumadass M,et al:Early coverage of deep hand burns with groin daps. J Trauma 1987;27:109
(11)黄晓元等:带蒂背阔肌肌皮瓣移植修复严重。左上肢电击伤。修复与重建外科杂志。1989;3:164
(12) Buchanan D L, et al: Electric current arterial injury: A laboratofy model, Plast Reconstr Surg 1983;72:199
(13)沈祖尧,显微外科技术在烧伤外科中的应用。中华显微外科杂志1987;10:41-3
(14)黄晓元等:小血管套叠吻合法在临床上应用。湖南医学院学报,1986;11:253
(15) Chand K N, Mather S J: ComParison of the effect of bacteral In muoculo-cutaneous and random pattern flap.Plast Reconstr Surg 1988;70:1
(16)黄晓元等:皮瓣、肌皮瓣移植在感染创面上的应用,湖南医学院学报1988; 13: 381
作者单位:湖南医科大学一附烧伤整形科
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