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THE APPLICATION OF SKIN FLAP AND MUSCULOCUTANEOUS FLAP IN THE REPAIR OF DEEP ELECTRIC BURNS AT EARLY STAGE

黄晓元 马恩庆

（内容摘要）本文报告7例颌颈及四肢严重电接触烧伤创面，应用轴型皮瓣，肌皮瓣及游离皮瓣修复的方法，避免了出血与截肢，效果满意。同时叙述了对创面的修复，皮瓣的选择以及术中术后有关事项的处理，并结合有关文献进行了论述。

随着电力的发展，电损伤的病例日益增多，由于电流的直接作用，造成皮肤、肌腱、神经、骨与关节等组织的损伤，处理仍比较困难。六十年代以前常采取保守治疗的方法，往往并发症多．功能恢复差。近些年来，积极早期清除坏死组织，应用皮瓣或肌皮瓣及时闭合创面（1，2），具有减轻感染，减小疤痕和关节僵硬，保存重要的肌腱和神经，防止继发性大出血，缩短疗程等优点（3）。自1985年以来，作者应用轴型皮瓣、肌皮瓣及游离皮瓣移植修复早期严重深度电烧伤创面7例，效果满意。报告如下；

讨论

一、电接触烧伤后，创面常呈现出小，底大，外浅内深的特点，一般伴有深部组织的损害。

临床资料

本组男6例，女1例，年龄14－46岁。10，000伏电烧伤6例，240伏电烧伤1例。位于颌颈、枕项部1例，上肢5例（6个肢体），足1例。采用了4种不同的皮瓣，肌皮瓣修复，其中轴型皮瓣6例，游离瓣1例。l例皮瓣远端局限坏死2cm，余全部成活（见表）。术后6例经随访3月一 2年，5例功能恢复满意，1例因损伤严重功能恢复较差。

讨论

一、电接触烧伤后，创面常呈现出口小，底大，外浅内深的特点，一般伴有深部组织的损害。 组织损伤的严重程度除电流的种类、频率、电压，组织的电阻、接触的时间等因素外，与电密度有关，即“接触面积越小，电密度越大，皮肤和邻近组织破坏越严重；接触面积大，电密度小，损伤轻”[4]。由于神经血液的电阻最低，通过神经血管的电流最多。血管的损伤管壁脆弱，若不及时修复，易发生血管破裂，继发性大出血，甚至可危及生命。任德新等（5）（198）报告1例左侧颈部电烧伤，伤后20天发生颈总动脉破裂大出血，休克，经积极抢救，行同侧颈总动脉结扎，才挽救了病人的生命，但是术后一侧肢体出现瘫痪达8个月之久。本组1例左侧颌颈及枕项部电烧伤，伤口内可见颈总动脉博动，由于及时清创，伤口深达颈椎的横突处，部份颈总动脉外露，应用以颈横动脉为轴型血管的颈阔肌肌皮瓣覆盖（6），结果颈部的功能和外形恢复满意，避免了可能危及生命的大出血（见图1）。

二、电损伤另一特点是肌肉组织坏死程度往往较皮肤重，常常出现“夹心”样坏死。肌肉组织产生坏死的原因，除电流本身的作用外，Hunt（7）认为由于大动脉的血流能足以消除电流产生的热，而较小的肌肉营养微血管则易被栓塞，这是造成肌肉损伤的重要因素。Holliman（8）认为是由于毛细血管的通透性增加，组织间隙内大量积液，骨筋膜间隙内压增高所致。他报告80例电烧伤，认为有下列情况之一者需早期作筋膜切开减压：＜1＞远端的肢体已烧焦；＜2＞脉搏微弱或不能扪及；＜3＞远端的肢体失去感觉和运动功能；＜旱＞利用蕊导管测压法，测得骨筋膜间隔压力＞ 30mmHg时。有33例（41％）在伤后6—8小时内作筋膜切开减压，结果使全组截肢率为27．5％。所以我们认为，如病人情况允许应尽快早期清创，既清除了坏死组织，减少了感染的机会、又同时作了筋膜切开减压，使修复后的功能恢复较好。清创时间越晚，感染及组织损伤越重，术后肌腱粘连发生率高。本组1例掌腕部清创于伤后14天，肌肉损伤较重，结果术后肌腱粘连，作了2次粘连松解手术，才使患指的功能部分恢复。

三、清创时坏死的组织必须彻底清除，对有“夹心”样坏死的肌肉组织要沿肌束的方向进行追踪式清创。如何判别坏死组织，Quinby(3)介绍在术中或术后作病理组织切片检查，可有利于充分切除坏死组织和最大限度保留尚有活力的组织。该方法可靠，但术中等待时间长，不太实用。Daives（9)用美蓝染色的方法，术前24一48小时于焦痂下注射亚甲蓝，术中发现坏死组织染深蓝色，有活力的组织一般不着色或染成淡蓝色。 Holliman（8）用99m碍磷酸盐扫描能立即显示肌肉损害的范围，扫描显示“冷”或无灌流区，提示组织已属不可逆性坏死，无法保留。如显示正常灌流区，提示组织未遭损害，若显示“热”或摄取增加，提示肌肉组织有20一80％肌纤维坏死。前者方法简单，可以使用，后者需要一定的设备。本组病例清创只凭肉眼和触觉的方法，对已失去光泽和弹性，无收缩功能，无出血与质硬的肌肉组织必须全部切除，但对质较硬，渗血活跃的重要肌肉组织，估计该组织可能处于“间生态”状况，予以保留观察。骨及无碳化的肌腱、神经的烧伤均应尽量保留，只要保持肌腱与部分肌纤维连接，即使一块肌腹全部坏死，肌腱存在，可将肌腱与其他肌腹缝接，仍可望得到功能的恢复。由于皮瓣内有丰富的血供，可使这些组织的功能恢复起来。

四、选择皮瓣时应遵循由简到繁的原则，带血管蒂移植手术方法简单，安全，可靠，成功率高。本组7例，6例应用轴型移植，其中骼腹部皮瓣4例（5块），应用骼腹部皮瓣带蒂移植修复手部具有许多优点（10）：＜1＞蒂部有一定长度的皮管，手术后可早期进行功能锻炼；＜2＞能有效地覆盖手的任何部位及各种各样的缺损；＜3＞供区创面一般可直接缝合，部位隐蔽，对外观无影响。该皮瓣的缺点是女性肥胖患者皮下脂肪厚，显得臃肿，作者采用显微外科技术，在手术显微镜下摘除皮下过多的脂肪，形成一种薄层皮瓣的方法，克服了臃肿这一缺点（见图2）。对于有广泛多区域的损伤，采取同时用几块皮瓣或联合皮瓣修复的方法。如例3，左腕及右拇指烧伤，同时应用双侧骼腹部皮瓣修复的方法，双手的功能恢复满意。（见图3）例4，前臂、掌腕、肘窝多处损伤，使用侧胸皮瓣与背阔肌、肌皮瓣联合修复，保存了肢体（11）。（见图4）。

游离皮瓣移植因需吻合血管，由于电烧伤后血管壁往往有不同程度的损伤，有造成吻合失败的可能性。根据Buchanan（12）报告应用300～350伏交流电造成大白鼠肢体坏死的动物实验，发现肉眼可见的组织损伤水平近端2—4cm范围内，小动脉可见到散在病变，病理表现内膜灶性坏死。沈祖尧（13）认为，肉眼可见到血管外壁损伤范围以近5cm以上的血管完全正常可能性很大。本组1例足背部电烧伤，采用肩胛旁皮瓣游离移植修复，术中发现足背动脉远端损伤栓塞，近端4cm内血管外壁无明显损伤，但搏动消失，又无血管痉挛的表现，结果镜下发现此段血管内膜水肿明显，管腔被堵塞。只好于踝前与胫前动脉行套叠吻合（14），血流通畅，皮瓣成活、（见图5）作者认为，只要不影响肢体的血供，如果血管蒂的长度允许的话，越靠近血管的近端吻合越可靠。

五、所有烧伤创面均存在不同程度的感染。本组病例创面培养主要为金葡，其次为绿脓杆菌。虽然皮瓣、肌皮瓣内有轴型血管供应，血运丰富，抗感染能力强（15），但绝不能依赖于皮瓣本身的抗感染能力，除术中无菌操作彻底清创，手术前后伤口的处理（16）仅选择有效的抗生素仍非常重要。本组例4术后皮瓣下出现严重感染，经行皮瓣下冲洗，负压抽吸等处理，感染才得到控制，结果皮瓣远端因感染浅层坏死2cm，余伤口愈合良好。

参考文献

（1） Sharzer L A，et al：Clinical application of free flap transfer In the burn patients．J Trauma 1975； 15：776

（2）常致德等疣烧伤的早期皮瓣修复治疗，147例报告·中华外科杂志1986；10：582

（3） Quinby WC，et al： The use ofmicroscopy as a qulde to primary excision of high—tension electrical burns．J Trauma 1978；18：423

（4） Solem L，et al： The natural history of electrical inury．J Trauma 1977；17：487

(5)任德新等；颈部电烧伤继发性出血1例，中华整形烧伤外科杂志，1988； 4： 127

（6）黄晓元等：颈阔肌肌皮瓣移植修复颌颈及枕项部烧伤及疤痕畸形，中华整形烧伤外科杂志1987；3:206

（7） Hunt J L， et al： Vascularleslon In acute electric injury．J Trauma 1974；14：461

（8） Holliman C J，et al： Early surgical decomprsslon In the management of electrical injuries． Am J Sufg 1982；144：733

（9）Daives M R，et al：Coulorlns the damage tissues on the burn wound surface．Burns 1980；6：156

（10） Hanumadass M，et al：Early coverage of deep hand burns with groin daps． J Trauma 1987;27:109

（11）黄晓元等：带蒂背阔肌肌皮瓣移植修复严重。左上肢电击伤。修复与重建外科杂志。1989；3：164

（12） Buchanan D L， et al： Electric current arterial injury： A laboratofy model， Plast Reconstr Surg 1983；72:199

（13）沈祖尧，显微外科技术在烧伤外科中的应用。中华显微外科杂志1987；10：41-3

（14)黄晓元等：小血管套叠吻合法在临床上应用。湖南医学院学报，1986；11：253

（15） Chand K N， Mather S J： ComParison of the effect of bacteral In muoculo-cutaneous and random pattern flap．Plast Reconstr Surg 1988;70：1

（16）黄晓元等：皮瓣、肌皮瓣移植在感染创面上的应用，湖南医学院学报1988； 13： 381

作者单位：湖南医科大学一附烧伤整形科